卫生部核心医疗制度

PAGE卫生部核心医疗制度一、总则（一）制定目的为加强医疗机构管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本核心医疗制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。（三）基本原则1.以人为本原则：始终将患者的利益放在首位，确保医疗服务的安全性、有效性和舒适性。2.依法执业原则：严格遵守国家法律法规，依法开展医疗活动，维护医疗秩序。3.质量第一原则：树立质量意识，追求卓越医疗质量，不断改进医疗服务。4.科学管理原则：运用科学的管理方法和手段，提高医疗管理的效率和水平。二、首诊负责制度（一）制度内容1.患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断并给予及时治疗。2.对于急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极有效的抢救措施，同时及时报告上级医师。3.经首诊医师处理后，病情需要住院治疗的，应及时办理住院手续；如需转科、转院的，首诊医师应负责安排，并做好交接工作。（二）执行要求1.首诊医师不得推诿患者，严禁以任何理由拒绝诊治。2.首诊医师应认真书写门诊病历和住院病历，记录完整的诊疗过程。3.各科室之间应密切协作，确保患者得到连续、有效的治疗。三、三级医师查房制度（一）制度内容1.主任医师（副主任医师）查房：每周至少查房2次，对疑难、危重病例进行重点讨论，指导制定治疗方案。2.主治医师查房：每日查房1次，对所管患者的病情进行全面了解，检查医嘱执行情况，及时调整治疗方案。3.住院医师查房：对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化，及时处理医嘱，书写病程记录。（二）执行要求1.各级医师应按时查房，认真履行职责，不得擅自离岗。2.查房前应做好充分准备，包括查阅病历、检查患者等。3.查房时应详细询问病情，认真检查患者，提出针对性的诊疗意见。4.查房后应及时记录查房内容，对患者的病情变化和诊疗措施进行详细记载。四、分级护理制度（一）制度内容1.根据患者病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者等。护理要求：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。3.一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者等。护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。4.二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。5.三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（二）执行要求1.护士应严格按照分级护理制度的要求，为患者提供相应的护理服务。2.密切观察患者病情变化，及时调整护理级别。3.做好护理记录，确保护理工作的连续性和完整性。五、疑难病例讨论制度（一）制度内容1.凡遇疑难病例，由科主任或副主任医师以上人员主持，组织相关人员进行讨论。2.讨论内容包括病史资料、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等。3.参加讨论人员应充分发表意见，提出各自的见解和建议，最后形成共识。（二）执行要求1.疑难病例应及时组织讨论，不得延误病情。2.讨论前应做好充分准备，查阅相关资料，邀请相关专家参与。3.讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容及结论等。六、会诊制度（一）制度内容1.科内会诊：由经治医师提出，上级医师主持，邀请本科室相关人员参加，对本科室疑难病例进行讨论。2.科间会诊：病情超出本科室诊疗范围，需要其他科室协助诊疗时，由经治医师提出，填写会诊单，经本科室主任签字后，送往被邀请科室。被邀请科室应及时安排会诊，并将会诊意见反馈给邀请科室。3.全院会诊：病情复杂或涉及多个科室的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，组织全院相关科室专家进行会诊。（二）执行要求1.会诊医师应认真负责，详细了解病情，提出准确的会诊意见。2.邀请科室应提前将会诊资料准备齐全，以便会诊医师查阅。3.被邀请科室应按时参加会诊，不得推诿。4.会诊后应及时将会诊意见记录在病历中，并严格执行。七、急危重患者抢救制度（一）制度内容1.设立抢救室，配备必要的抢救设备和药品。2.遇急危重患者，应立即组织抢救，不得以任何理由拖延。3.抢救工作由科主任或在场的最高职称医师负责组织指挥，参加抢救人员应分工明确，密切配合。4.严格执行抢救操作规程，确保抢救工作的顺利进行。5.及时准确记录患者病情变化、抢救措施及用药情况等。（二）执行要求1.抢救设备和药品应定期检查、维护，确保处于备用状态。2.医护人员应熟练掌握各种抢救技术和设备的使用方法。3.抢救过程中如需上级医师或其他科室协助，应及时报告。4.抢救结束后，应及时总结经验教训，对抢救工作进行评估。八、手术分级管理制度（一）制度内容1.根据手术的难易程度、风险大小，将手术分为四级。2.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见手术。3.二级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术。4.三级手术：手术过程复杂，手术技术难度大，风险较高的手术。5.四级手术：手术过程极其复杂，手术技术难度极大，风险极高的手术。（二）执行要求1.手术医师应具备相应的手术资质，严格按照手术分级制度开展手术。2.医疗机构应建立手术医师技术档案，定期对手术医师的手术能力进行评估。3.重大手术应进行术前讨论，制定详细的手术方案。4.手术科室应加强手术质量管理，确保手术安全。九、术前讨论制度（一）制度内容1.凡拟行手术的患者，均应进行术前讨论。2.术前讨论由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。3.讨论内容包括患者病情、诊断、手术适应症、禁忌症、手术方案、麻醉方案、术中可能出现的问题及防范措施等。（二）执行要求1.术前讨论应在手术前完成，确保手术方案的科学性和合理性。2.参加讨论人员应充分发表意见，认真分析病情，制定切实可行的手术方案。3.术前讨论记录应详细、完整，存入病历档案。十、死亡病例讨论制度（一）制度内容1.患者死亡后，应在一周内组织死亡病例讨论。2.讨论由科主任主持，全体医护人员参加。3.讨论内容包括死亡原因、诊断治疗经过、抢救措施、经验教训等。（二）执行要求1.讨论应客观、公正，认真分析死亡原因，总结经验教训。2.讨论记录应详细、准确，存入病历档案。3.对存在的问题应提出改进措施，防止类似事件再次发生。十一、查对制度（一）制度内容1.医嘱查对：每天由主班护士进行医嘱查对，每周由护士长组织总查对一次，并有记录。2.服药、注射、输液查对：严格执行“三查七对”制度，即摆药后查、服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3.输血查对：输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（二）执行要求1.医护人员应严格遵守查对制度，确保医疗安全。2.查对过程中如发现疑问，应及时核实，不得擅自执行。3.加强对实习、进修人员的查对制度培训，确保其严格执行查对制度。十二、病历书写与管理制度（一）制度内容1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历书写应使用中文和医学术语，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。4.医疗机构应建立病历管理制度，定期对病历质量进行检查和评估。（二）执行要求1.医师应认真学习病历书写规范，提高病历书写质量。2.加强对病历书写的审核，发现问题及时纠正。3.严格病历借阅、复印管理，防止病历丢失和泄露。十三、临床用血审核制度（一）制度内容1.严格掌握临床用血指征，杜绝不合理用血。2.临床用血申请应由经治医师填写《临床输血申请单》，注明输血理由，经上级医师核准签字后，报输血科。3.输血科接到申请后，应进行严格的血型鉴定和交叉配血试验，并根据患者病情和用血情况进行审核。4.输血前，应由两名医护人员核对患者信息和用血信息，确保输血安全。（二）执行要求1.临床医师应加强对输血知识的学习，提高合理用血意识。2.输血科应严格执行用血审核制度，确保用血安全。3.定期对临床用血情况进行分析和评估，不断改进用血管理工作。十四、医院感染管理制度（一）制度内容1.建立医院感染管理组织，明确职责分工。2.制定医院感染预防与控制措施，加强医院感染监测。3.严格执行无菌技术操作规程，防止医院感染的发生。4.加强对医疗器械、器具的消毒灭菌管理。5.对医院感染病例及时进行调查、分析和处理。（二）执行要求1.医护人员应严格遵守医院感染管理制度，做好医院感染防控工作。2.加强对医院感染防控知识的培训，提高全员防控意识。3.定期对医院感染防控工作进行检查和评估，持续改进防控措施。十五、医疗安全（不良）事件报告制度（一）制度内容1.医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中，由于医疗行为造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍以及其他明显人身损害的事件，或虽未造成患者损害，但确有医疗过错行为发生。2.发生医疗安全（不良）事件后，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人应及时组织调查、分析，并采取相应的处理措施。3.对于重大医疗安全（不良）事件，应在24小时内上报医务科，并及时组织全院讨论，制