2025年临床医师定考题库及答案

2025年临床医师定考题库及答案患者男性，65岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心，血压85/50mmHg，心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高。最可能的诊断是什么？首要的治疗措施是什么？答案：最可能的诊断是急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）。首要治疗措施是尽快进行再灌注治疗，若具备条件应优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），无条件时应在发病12小时内给予静脉溶栓治疗（如阿替普酶）。同时需立即给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg负荷剂量（或替格瑞洛180mg），低分子肝素抗凝，疼痛剧烈者给予吗啡镇痛，维持血流动力学稳定（如补液或血管活性药物）。女性，42岁，多饮、多食、多尿3月，体重下降5kg，空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。诊断为何种疾病？初始治疗方案如何选择？答案：诊断为2型糖尿病（需排除1型糖尿病及其他特殊类型糖尿病）。初始治疗方案应包括生活方式干预（控制饮食、合理运动）联合药物治疗。若无禁忌证，首选二甲双胍（从小剂量开始，逐渐加量至1500-2000mg/日），若单药控制不佳，可联合胰岛素促泌剂（如格列齐特）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、SGLT-2抑制剂（如达格列净）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）。若HbA1c≥9.0%或有明显高血糖症状，可直接起始短期胰岛素治疗（如基础胰岛素联合餐时胰岛素）。男性，30岁，转移性右下腹痛18小时，右下腹麦氏点压痛、反跳痛阳性，白细胞15×10⁹/L，中性粒细胞88%。最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：最可能的诊断是急性阑尾炎（化脓性或坏疽性可能）。需鉴别的疾病包括：①胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹痛迅速波及全腹，板状腹，X线可见膈下游离气体；②右侧输尿管结石：突发右腰背部绞痛，向会阴部放射，尿常规可见大量红细胞，B超或CT可见输尿管结石；③急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染史，腹痛范围广，压痛不固定；④妇产科疾病（如为女性患者）：右侧输卵管妊娠破裂（有停经史，血hCG阳性，腹腔穿刺抽得不凝血）、卵巢囊肿蒂扭转（突发一侧下腹剧痛，妇科检查可触及包块）、急性盆腔炎（发热、阴道分泌物增多，宫颈举痛）。老年患者，腹部术后第5天，出现持续性腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，无排气排便，腹部X线示多个气液平面。最可能的诊断是什么？处理原则包括哪些？答案：最可能的诊断是粘连性肠梗阻（术后早期炎性肠梗阻可能）。处理原则：①禁食、胃肠减压；②纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱（监测血电解质，补充晶体液、胶体液）；③营养支持（早期全胃肠外营养，待肠功能恢复后过渡至肠内营养）；④应用生长抑素减少消化液分泌；⑤防治感染（选用覆盖肠道菌群的抗生素如三代头孢联合甲硝唑）；⑥密切观察病情变化，若出现腹膜炎体征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肠鸣音消失、腹腔穿刺抽出血性液体或经保守治疗48-72小时无缓解，需及时手术探查（粘连松解术或肠切除吻合术）。孕妇，28岁，孕34周，血压160/110mmHg，尿蛋白（+++），下肢水肿（++），自觉头痛、视物模糊。诊断为何种疾病？治疗原则包括哪些？答案：诊断为重度子痫前期。治疗原则：①休息、左侧卧位；②降压治疗：目标血压130-155/80-105mmHg，首选拉贝洛尔（50-150mg口服，2-3次/日）或硝苯地平（10mg口服，3-4次/日），血压≥160/110mmHg时静脉使用尼卡地平或酚妥拉明；③解痉治疗：硫酸镁（负荷量4-5g静脉推注，维持量1-2g/小时），注意监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/小时）；④镇静：地西泮（2.5-5mg口服或10mg静脉缓慢推注）；⑤促胎肺成熟：地塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次；⑥适时终止妊娠：经积极治疗24-48小时无改善，或孕周≥34周，或出现子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫等并发症时，应行剖宫产终止妊娠。女性，35岁，停经50天，阴道少量流血3天，下腹痛1天，妇科检查：宫颈举痛阳性，后穹窿饱满，子宫稍大、软，右侧附件区压痛（+），血hCG3500IU/L，B超示宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合性包块。最可能的诊断是什么？处理方式如何选择？答案：最可能的诊断是输卵管妊娠（异位妊娠）。处理方式选择：①若患者生命体征平稳，无腹腔内出血或出血量少，血hCG＜2000IU/L且包块直径＜3cm，可选择药物治疗（甲氨蝶呤50mg/m²单次肌注），治疗期间监测血hCG及B超；②若血hCG≥2000IU/L、包块直径≥3cm、有胎心搏动，或存在腹腔内出血（后穹窿穿刺抽出不凝血）、生命体征不稳定，需手术治疗，首选腹腔镜下输卵管开窗术（保留生育功能）或输卵管切除术（无生育要求或输卵管破坏严重者）。患儿，2岁，发热3天，体温39-40℃，伴流涕、咳嗽，第4天热退，全身出现红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，耳后、枕部淋巴结肿大。最可能的诊断是什么？需与哪些出疹性疾病鉴别？答案：最可能的诊断是幼儿急疹（婴儿玫瑰疹）。需鉴别的出疹性疾病包括：①麻疹：发热3-4天出疹，出疹时体温更高，皮疹自耳后、发际开始，逐渐波及全身，疹间可见正常皮肤，伴口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）；②风疹：发热1-2天出疹，皮疹较细小，分布均匀，伴耳后、颈部淋巴结肿大，全身症状轻；③猩红热：发热1-2天出疹，皮疹为弥漫性充血性针尖大小丘疹，压之褪色，伴口周苍白圈、草莓舌，退疹后有脱屑；④药物疹：有服药史，皮疹形态多样，瘙痒明显，无热退疹出的特点。男婴，6个月，腹泻5天，每日10余次，蛋花汤样便，无脓血，伴呕吐3次/日，尿量明显减少，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟、眼窝凹陷，血清钠132mmol/L。判断脱水程度及性质？补液方案如何制定？答案：脱水程度为重度脱水（尿量明显减少、精神萎靡、皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷）；脱水性质为等渗性脱水（血钠130-150mmol/L）。补液方案：①快速扩容：2:1等张含钠液（2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，30-60分钟内静脉推注；②补充累积损失量：总液量100-120ml/kg（重度脱水），等渗性脱水用1/2张含钠液（如3:2:1液：3份5%葡萄糖+2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠），8-12小时内输完；③补充继续损失量和生理需要量：继续损失量按10-40ml/kg/日，用1/3-1/2张含钠液；生理需要量按60-80ml/kg/日，用1/5张含钠液（如4:1液：4份5%葡萄糖+1份0.9%氯化钠），12-16小时内输完。同时注意补钾（见尿补钾，浓度≤0.3%，每日3-4mmol/kg）及纠正酸中毒（根据血气分析结果补充碳酸氢钠）。患者男性，55岁，突发意识丧失、大动脉搏动消失，现场无除颤仪，如何进行心肺复苏？操作要点有哪些？答案：立即启动心肺复苏（CPR），操作要点：①评估环境安全后，轻拍双肩、呼叫患者，确认无反应且无正常呼吸（或仅有叹息样呼吸）；②立即呼救并获取AED（若有），开始胸外按压：位置为胸骨下半部（两乳头连线中点），手法为双手掌根重叠，手指翘起不接触胸壁，按压频率100-120次/分，按压深度5-6cm，按压与放松时间比1:1，保证胸廓充分回弹；③开放气道（仰头提颏法或托颌法，疑有颈椎损伤时用托颌法）；④人工呼吸：每30次按压后给予2次人工呼吸（潮气量500-600ml，可见胸廓抬起），按压与呼吸比30:2；⑤持续CPR直至AED到达，立即使用AED分析心律，若为室颤或无脉性室速，给予1次除颤后立即继续CPR（5个循环约2分钟），再评估心律；⑥高级生命支持：建立静脉通道，给予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟1次），根据情况使用胺碘酮（首剂300mg静推）；⑦防治脑缺氧（目标温度管理，32-36℃维持24小时）。患者女性，25岁，误服敌敌畏约100ml，1小时后被送至急诊，意识模糊，瞳孔针尖样，口吐白沫，双肺满布湿啰音，肌颤。首要的抢救措施是什么？解毒药物如何应用？答案：首要抢救措施是立即清除毒物（洗胃+导泻），同时开放气道、维持呼吸循环稳定。解毒药物应用：①胆碱酯酶复能剂：氯解磷定（首剂1.0-1.5g静推，30分钟后可重复0.5-1.0g，24小时总量≤10g）或碘解磷定（首剂1.0g稀释后静推，0.5-1小时后可重复0.5g）；②抗胆碱药：阿托品（首剂2-5mg静推，每5-10分钟重复，直至达到“阿托品化”：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率增快至90-100次/分、肺湿啰音消失），之后维持阿托品化状态（每1-4小时给予0.5-1mg静推）；③对症支持：保持呼吸道通畅（必要时气管插管），维持水电解质平衡，防治脑水肿、肺水肿及呼吸衰竭。患者因车祸昏迷，无家属陪同，需紧急手术，如何处理？依据的法律条款是什么？答案：应立即实施紧急救治，无需等待家属签字。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”同时需做好病历记录，注明无法取得同意的原因、批准人及时间。医生发现患者HIV阳性，患者要求不告知其配偶，如何处理？答案：应向患者说明隐瞒病情对配偶健康的潜在危害，鼓励其主动告知；若患者坚持不告知，医生应权衡患者隐私权与配偶的健康权。根据《艾滋病防治条例》第三十九条，医务人员应当将诊断结果告知患者本人，患者不具备完全民事行为能力或因情况紧急无法告知的，应告知其监护人；对于可能危及他人健康的情况，医疗机构应及时向当地疾病预防控制机构报告，由疾控机构采取必要措施（如对其配偶进行检测和告知）。医生需保护患者隐私，不得擅自泄露，但需履行传染病报告义务。男性，70岁，慢性咳嗽、咳痰20年，活动后气短5年，加重伴发热3天。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底湿啰音，心率110次/分，律齐。血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂70mmHg。诊断为何种疾病？治疗原则包括哪些？答案：诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭。治疗原则：①控制性氧疗（低流量吸氧，氧浓度28-30%，目标SpO₂88-92%）；②抗感染治疗：根据当地细菌谱选择抗生素（如β-内酰胺类/酶抑制剂、呼吸喹诺酮类）；③支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入，必要时加用茶碱类（氨茶碱）；④糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/日（7-10天）或静脉甲泼尼龙40mg/日；⑤机械通气：若经上述治疗仍有严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）或意识障碍，需无创正压通气（NIPPV），无效时气管插管有创通气；⑥祛痰治疗（氨溴索）、营养支持及维持水电解质平衡。女性，58岁，反复上腹痛3年，空腹时明显，进食后缓解，近2周疼痛节律消失，伴呕血1次（约300ml），黑便2次。胃镜示十二指肠球部溃疡（A1期），幽门螺旋杆菌（+）。治疗方案如何制定？答案：治疗方案：①止血治疗：静脉使用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑80mg静推，后8mg/小时维持），若内镜下可见活动性出血，可行内镜下止血（注射止血、热凝止血）；②根除幽门螺旋杆菌：采用四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），如奥美拉唑20mgbid+枸橼酸铋钾220mgbid+阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid，疗程14天；③抗溃疡治疗：根除治疗结束后继续PPI治疗4-6周（如奥美拉唑20mgqd）；④监测：治疗后4-8周复查胃镜，确认溃疡愈合；停药至少4周后复查C13呼气试验，确认Hp根除。男性，45岁，右上腹绞痛伴寒战、高热3天，皮肤巩膜黄染1天，血压80/50mmHg，神志淡漠。查体：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征（+）。最可能的诊断是什么？紧急处理措施包括哪些？答案：最可能的诊