卒中后认知障碍管理临床指南核心内容

卒中，作为一种高发病率、高致残率的神经系统疾病，其带来的挑战远不止于肢体功能的障碍。近年来，卒中后认知障碍（PSCI）作为影响患者生活质量、增加照护负担的重要并发症，日益受到临床各界的高度关注。临床指南作为实践的重要参考，其核心内容的准确把握与有效应用，对于优化PSCI管理至关重要。本文旨在梳理当前PSCI管理临床指南的核心要点，为临床实践提供专业且实用的指导。一、PSCI的定义与流行病学特征：精准理解是前提准确界定PSCI是进行有效管理的第一步。指南通常将PSCI定义为：在卒中事件发生后，出现的认知功能下降，且这种下降超出了个体年龄和教育水平所预期的正常范围，并持续一定时间（通常为数周至数月）。其认知损害可以是全面的，也可以以某一认知域的损害为突出表现，如记忆力、执行功能、语言功能、视空间能力或注意力等。值得注意的是，PSCI涵盖了从轻度认知障碍到痴呆的整个谱系，这意味着临床识别需关注不同程度的认知改变。流行病学数据显示，卒中后患者出现认知障碍的比例较高，显著影响患者的独立生活能力和社会参与度。了解这一背景，有助于临床医生在卒中救治的早期阶段即对认知功能给予足够重视，而非仅关注运动和语言功能的恢复。二、早期识别与全面评估：干预的基石PSCI的管理强调“早”字，早期识别和干预可显著改善预后。（一）识别时机与筛查对象指南建议，所有卒中患者在急性期后（通常为卒中后数天至一周）即应进行认知功能的初步筛查。对于存在认知功能下降风险因素（如高龄、受教育程度较低、卒中病灶位于关键认知区域、多发性脑梗死、脑白质病变较重等）的患者，更应列为重点筛查对象。（二）评估工具的选择与应用临床评估应遵循由简入繁、逐级深入的原则。1.初步筛查工具：如简明精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等，可快速判断患者是否存在认知功能损害。MoCA对轻度认知障碍的敏感性通常高于MMSE，尤其在执行功能、视空间能力等方面。2.全面认知评估：对于筛查阳性或临床高度怀疑PSCI的患者，应进行更详细的神经心理评估，以全面了解各认知域的损害情况，明确认知障碍的类型和严重程度。这通常包括对记忆力、执行功能、语言、注意力、视空间能力等多个维度的评估。3.病因学评估：PSCI的病因复杂，除卒中直接导致的脑组织损伤外，还可能与阿尔茨海默病病理、混合性病理、其他神经系统疾病或系统性疾病相关。因此，指南强调结合患者病史、体格检查、实验室检查（如甲状腺功能、维生素水平等）及影像学检查（如头颅MRI/CT）进行综合判断，以排除其他可治性认知障碍病因。三、危险因素的识别与干预：预防与管理的关键PSCI的危险因素可分为不可干预和可干预两类。识别并积极干预可调控的危险因素，是预防和管理PSCI的重要环节。（一）不可干预危险因素如年龄、性别、遗传因素等，这些是临床评估风险时需要考虑的背景因素。（二）可干预危险因素1.血管危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、吸烟、酗酒等传统血管危险因素，不仅是卒中发生的元凶，也是PSCI发生和进展的重要推手。指南强烈推荐对这些危险因素进行严格控制和管理，以降低PSCI的发生风险或延缓其进展。2.卒中相关因素：卒中的类型、部位、病灶大小、是否复发等均与PSCI密切相关。因此，积极治疗卒中、预防卒中复发（如抗血小板/抗凝治疗、控制血压血糖等）是PSCI管理的基础。3.其他因素：如抑郁、睡眠障碍（特别是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）、营养不良、缺乏体育锻炼、社会孤立等，均可能影响认知功能，应予以关注和干预。四、PSCI的管理策略：综合与个体化并重PSCI的管理是一项系统工程，需要采取综合性、个体化的干预措施。（一）非药物治疗：基础与核心非药物治疗是PSCI管理的基石，应贯穿于整个治疗过程。1.认知训练与康复：针对患者受损的认知域进行特异性训练，如记忆力训练、执行功能训练等，可在一定程度上改善认知功能。认知刺激疗法、认知行为疗法等也有其应用价值。2.生活方式干预：规律的体育锻炼（如有氧运动）、健康的饮食模式（如地中海饮食）、戒烟限酒、充足的睡眠、积极的社会交往和脑力活动，均被证实对认知功能具有保护作用。3.心理支持与治疗：卒中后抑郁、焦虑等情绪障碍较为常见，且会进一步加重认知功能损害。因此，心理评估与干预至关重要，必要时可寻求精神科医生的帮助。4.职业治疗与社会支持：帮助患者维持或重新获得日常生活能力和工作技能，提供必要的社会支持和照护者培训，对于改善患者生活质量、减轻家庭和社会负担具有重要意义。5.其他非药物疗法：如音乐疗法、艺术疗法、经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等，其疗效尚在进一步研究和验证中，可在有条件的情况下个体化尝试。（二）药物治疗：审慎选择与权衡目前，尚无专门批准用于治疗PSCI的特效药物。药物治疗应在全面评估获益与风险后审慎进行。1.针对认知症状的药物：*胆碱酯酶抑制剂：如多奈哌齐、卡巴拉汀等，指南指出其在血管性痴呆或阿尔茨海默病合并脑血管病的患者中可能有一定的认知改善作用，可在医生指导下试用，并密切监测疗效和不良反应。*NMDA受体拮抗剂：如美金刚，其在PSCI中的应用证据相对有限，部分指南认为在某些特定情况下可考虑使用。*其他药物：如尼麦角林、胞磷胆碱、奥拉西坦等，虽在临床中有时会被应用，但其确切疗效尚缺乏高级别循证医学证据支持。2.针对伴随症状的药物：如患者存在明显的精神行为症状（如幻觉、妄想、激越、冲动等），可在非药物干预基础上，酌情使用小剂量、安全性较高的抗精神病药物或情感稳定剂，但需警惕其不良反应，尤其是老年患者。3.控制血管危险因素的药物：如降压药、降糖药、调脂药、抗血小板药等，这些药物虽不直接改善认知，但通过控制血管危险因素，可延缓PSCI的进展，是PSCI治疗中不可或缺的一环。五、多学科协作与长期管理：保障疗效与预后PSCI的管理涉及神经科、精神科、康复科、老年科、心理科、护理、社会工作等多个学科。建立多学科协作团队（MDT），对患者进行全面评估、制定个体化治疗方案，并进行长期随访管理，是提高PSCI管理质量的关键。长期管理的目标在于维持患者的认知功能、延缓疾病进展、改善生活质量、减少并发症、减轻照护者负担。这需要定期对患者的认知功能、日常生活能力、精神行为症状、血管危险因素控制情况等进行监测和评估，并根据评估结果及时调整治疗方案。同时，对患者及其家属的健康教育和心理支持也应贯穿始终，帮助他们正确认识疾病，掌握照护技巧，积极应对疾病带来的挑战。结语卒中后认知障碍的管理是一个复杂且持续发展的领域。临床指南为我们提供了基于当前最佳证据的实