中医病案分析考试试题及解析

中医病案分析考试试题及解析前言中医病案分析是中医临床思维能力的集中体现，也是衡量医者辨证论治水平的重要标尺。通过对具体病案的分析，不仅能考察对中医理论的掌握程度，更能反映其运用理论指导实践的能力。本试题及解析旨在提供一个典型案例的分析思路，供参考学习。---中医病案分析考试试题【病案资料】患者，张某，男性，45岁。主诉：反复胃脘部胀痛3年，加重1周。患者3年前因饮食不节出现胃脘部胀痛，曾于当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，服用中西药物（具体不详）后症状缓解，但每因饮食不慎或情志不畅而复发。1周前因友人聚会，饮食辛辣油腻后，胃脘胀痛再次发作，且较前加重，遂来就诊。现症见：胃脘部胀满疼痛，痛连两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，口苦，纳呆，大便不爽，日行1-2次，质偏溏。舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。个人史：有吸烟史20年，每日约10支；少量饮酒史。家族史：无特殊。【答题要求】1.请根据以上病案资料，归纳该患者的中医四诊特点。（10分）2.请写出该患者的中医诊断（病名及证型）。（15分）3.请阐述该病证的辨证分析（病机分析）。（25分）4.请提出治法、代表方剂，并简述方义分析。（30分）5.若患者服药后，胃脘胀痛减轻，但仍有嗳气、嘈杂，可如何加减化裁？并简述理由。（20分）---中医病案分析考试试题解析一、归纳中医四诊特点(10分)解析：四诊合参是中医诊断的基础，准确归纳四诊特点是辨证的前提。*望诊：舌质红，苔薄黄腻。*闻诊：嗳气频作，口苦。*问诊：*主诉：反复胃脘部胀痛3年，加重1周。*现症：胃脘部胀满疼痛，痛连两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，口苦，纳呆，大便不爽，日行1-2次，质偏溏。*病史：有慢性胃炎病史，饮食不节、情志不畅易诱发。*切诊：脉弦滑。评分要点：能准确、全面地从望、闻、问、切四个方面归纳，无遗漏主要信息，语言简练。（每一方面2.5分，共10分）二、中医诊断(病名及证型)(15分)解析：根据患者主诉“胃脘部胀痛”，结合病史及伴随症状，病位在胃，故病名诊断为“胃痛”（或“胃脘痛”）。证型分析：*肝胃不和，兼有湿热：患者胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气频作，脉弦，此为肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和之象。*饮食不节，湿热内生：此次因饮食辛辣油腻诱发，症见口苦，嘈杂泛酸，大便不爽，质偏溏，舌质红，苔薄黄腻，脉滑，为饮食积滞，蕴生湿热之征。综上，中医诊断：胃痛（肝胃不和，兼湿热蕴脾证）评分要点：病名正确（5分）；证型完整，能概括主要病机（10分）。若仅答“肝胃不和证”或“湿热蕴脾证”，则酌情扣分。若病名答“痞满”，需视其对症状的侧重，但本案以“痛”为主，“胃痛”更为贴切。三、辨证分析(病机分析)(25分)解析：患者长期情志不遂或饮食不节，导致肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机阻滞，不通则痛，故见胃脘胀痛，痛连两胁；胃气上逆，则嗳气频作。此为肝胃不和之基本病机。1周前饮食辛辣油腻，助湿生热，导致脾胃运化功能进一步失调。湿热蕴结中焦，脾胃升降失常，故见纳呆，大便不爽，质偏溏；湿热上蒸，则口苦；湿热内扰胃腑，胃气不和，故嘈杂泛酸；舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，均为肝胃不和，兼有湿热之象。病位主要在肝、胃，涉及脾。病性属本虚标实，本为脾胃虚弱（病程迁延，反复发作，纳呆便溏），标为肝气郁结、湿热蕴阻。当前以标实为主。评分要点：能准确指出病因（饮食、情志）（5分）；病位（肝、胃、脾）（5分）；病性（本虚标实，标实为主）（5分）；主要病机演变过程清晰，能将症状与病机联系解释（10分）。逻辑清晰，层次分明。四、治法、代表方剂及方义分析(30分)解析：1.治法：疏肝理气，清热化湿，和胃止痛。*（解析：针对肝胃不和，需疏肝理气；针对湿热蕴脾，需清热化湿；总以和胃止痛为目的。）2.代表方剂：柴胡疏肝散合连朴饮加减。*（解析：柴胡疏肝散功专疏肝解郁，行气止痛，适用于肝气犯胃之胃脘痛。连朴饮清热化湿，理气和中，适用于湿热中阻之证。两方合用，共奏疏肝理气、清热化湿、和胃止痛之功，切中病机。）3.方义分析：*柴胡疏肝散（君药）：*柴胡：疏肝解郁，为君药。*香附、枳壳：助柴胡疏肝解郁，理气宽中，为臣药。*白芍：柔肝缓急止痛，与柴胡相配，疏柔并济；川芎：活血行气，通络止痛，共为佐药。*炙甘草：调和诸药，为使药。*连朴饮（君药）：*黄连：苦寒清热燥湿，厚朴：辛苦温，行气燥湿，导滞畅中，二药相合，清热化湿，理气和中，共为君药。*石菖蒲：芳香化湿而悦脾；半夏：燥湿降逆而和胃，共为臣药。*栀子、豆豉：清宣胸脘郁热；芦根：清热生津，止呕除烦，共为佐药。*加减：可加延胡索、佛手增强理气止痛之力；加煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛。全方共奏疏肝理气、清热化湿、和胃止痛之效，使肝气条达，湿热得清，胃气得和，通则不痛。评分要点：治法全面（6分）；方剂选择恰当（8分，若选柴胡疏肝散合左金丸或温胆汤等，只要病机相符，亦可酌情给分，但连朴饮更针对湿热）；方义分析能阐明君臣佐使及配伍意义，并结合本案病机特点（16分）。五、加减化裁及理由(20分)解析：若患者服药后，胃脘胀痛减轻，提示疏肝理气、和胃止痛之法已初见成效，但仍有嗳气、嘈杂，说明胃失和降、胃气上逆、湿热未完全清除。加减化裁建议：*去：柴胡（因胀痛减轻，避免过度疏肝耗气）、川芎（辛温行散，恐助热）。*加：*旋覆花、代赭石：降逆止呕，重镇安神，增强降气止嗳气之效。*炒莱菔子：消食除胀，降气化痰，针对食积未尽，胃失和降之嘈杂嗳气。*竹茹：清热化痰，除烦止呕，针对胃热上扰之嘈杂。*砂仁、白豆蔻：芳香化湿，醒脾和胃，助脾胃运化，且性温不燥，防苦寒伤胃。理由：此时治疗重点应适当调整，在原方清热化湿的基础上，加强和胃降逆、消食化滞之力。嗳气、嘈杂为胃气上逆、胃中不和之象，故加旋覆花、代赭石、竹茹以降逆清热；食积可能是诱因之一且湿热易与食积相兼，故加莱菔子消食；砂仁、白豆蔻化湿和中，顾护脾胃。如此加减，更贴合当前病情变化，使邪去正安。评分要点：加减药物合理，能针对剩余症状（5分）；阐述理由充分，符合中医辨证论治、随证加减的原则（10分）；体现了病情