2025年肝胆胰外科手术流程考核答案及解析

2025年肝胆胰外科手术流程考核答案及解析一、单选题（每题1分，共30分）1.腹腔镜胰十二指肠切除术中，为减少术后胰瘘发生率，首选的胰肠吻合方式是A.胰管空肠黏膜对黏膜端侧吻合B.胰腺断端套入式吻合C.胰胃吻合D.胰管外引流+后期吻合答案：A解析：胰管空肠黏膜对黏膜端侧吻合可最大限度减少胰液外渗，循证数据显示其B/C级胰瘘率低于套入式吻合（9%vs18%）。2.右半肝切除前需结扎的肝蒂结构中，最先处理的是A.右肝动脉B.右门静脉C.右肝管D.右后下静脉答案：A解析：Pringle手法前先解剖肝板，按“动脉门脉胆管”顺序可降低残肝缺血再灌注损伤。3.肝尾状叶（Spiegel叶）单独切除时，必须预先游离并悬吊的血管是A.肝左静脉B.肝中静脉C.肝后下腔静脉D.肝右静脉答案：C解析：Spiegel叶紧贴肝后下腔静脉，需全程悬吊肝后腔静脉以便左尾状叶门脉三联分离。4.胰体尾癌RAMPS手术中，判断腹膜后切缘阴性的关键冰冻取材位点是A.腹腔干左侧缘B.肠系膜上动脉右侧缘C.左肾上腺内侧缘D.肾静脉前壁答案：C解析：左肾上腺内侧缘为RAMPS后平面最深处，此处阴性可推断腹膜后切缘安全。5.肝移植术中“piggyback”技术保留的肝静脉是A.右肝静脉B.中肝静脉C.左肝静脉D.共干的中肝+左肝静脉答案：D解析：Piggyback仅阻断肝后下腔静脉背侧，共干的中左静脉开口用于吻合，保证回流。6.胆总管囊肿RouxenY吻合后早期出现无胆汁性腹胀，最可能术中遗漏的并发症是A.空肠空肠吻合口狭窄B.空肠袢扭转360°C.空肠袢系膜裂孔疝D.空肠袢过长致内疝答案：B解析：空肠袢扭转360°可在术后24h内出现闭袢性梗阻，CT示“漩涡征”。7.肝门部胆管癌BismuthCorletteⅢb型，半肝+尾状叶切除时，必须联合切除的血管是A.门静脉右支B.肝右动脉C.肝中静脉D.肝左静脉答案：A解析：Ⅲb型肿瘤侵犯左肝管汇合部，尾状叶胆管汇入左肝管，故需门静脉左支切除重建。8.腹腔镜胆囊切除术中，为预防胆道损伤，CriticalViewofSafety（CVS）三要素不包括A.仅留两个结构进入胆囊板B.胆囊床清晰暴露C.胆囊动脉骨骼化D.肝总管全程可视答案：D解析：CVS不要求肝总管全程可视，而是仅留胆囊动脉+胆囊管进入胆囊板，且胆囊床完全清晰。9.胰头癌行“arteryfirst”胰十二指肠切除时，最早悬吊的动脉是A.肝总动脉B.胃十二指肠动脉C.肠系膜上动脉D.腹腔干答案：C解析：后入路先行SMA悬吊可判断肿瘤可切除性，避免无谓切除。10.肝实质离断中，CUSA同时喷水的生理盐水温度应控制在A.4℃B.15℃C.25℃D.37℃答案：D解析：37℃等渗盐水可避免肝窦热损伤及微血栓形成，减少术后转氨酶升高。11.胆道镜下液电碎石（EHL）时，为防止胆管壁穿孔，设定单次放电能量上限为A.50mJB.100mJC.200mJD.300mJ答案：B解析：>100mJ易致黏膜深层坏死穿孔，指南推荐0.81.0J，但单次≤100mJ。12.肝切除术后第3天，ALT1200U/L、TBil80μmol/L、PT18s，最符合的ISGLS肝切除术后肝衰竭分级为A.A级B.B级C.C级D.无衰竭答案：B解析：PT延长>4s且TBil>50μmol/L需输血浆，但无肾衰竭，属B级。13.胰十二指肠切除术后，胃排空延迟（DGE）B级诊断标准是A.术后第7天仍需胃肠减压B.术后第10天无法耐受固体食物C.术后第14天需内镜减压D.术后第21天需静脉营养答案：B解析：ISGPS2016标准：B级为术后第10天仍无法耐受固体饮食，但无需介入。14.肝血管瘤剥除术中最易破裂的界面是A.血管瘤与Glisson鞘B.血管瘤与肝静脉C.血管瘤与肝短静脉D.血管瘤与胆囊床答案：B解析：肝静脉壁薄，剥离时易被瘤体撕裂致空气栓塞或大量出血。15.活体肝移植供者右肝切取时，保证残肝>35%的最低剩余肝体积标准是A.供者体重×0.5%B.供者体重×0.65%C.供者标准肝体积×30%D.供者标准肝体积×35%答案：D解析：保证供者安全下限为剩余肝体积≥标准肝体积35%，或GW/BW≥0.5%。16.胆囊癌T2期行根治术时，必须清扫的淋巴结组是A.8a组B.12b组C.13a组D.16组答案：B解析：12b（胆管旁）为胆囊淋巴引流第一站，T2期需清扫。17.肝包虫外囊完整剥除术中，为防囊破裂，首先注入的杀头节药物是A.10%甲醛B.20%高渗盐水C.0.5%硝酸银D.3%过氧化氢答案：B解析：20%高渗盐水接触5min可杀原头蚴，且对胆管刺激小。18.胰体尾机器人手术中，脾血管保留的Kimura法最关键步骤是A.脾静脉胰腺下缘全程游离B.脾动脉胰腺上缘骨骼化C.胰后隧道建立>3cmD.Warshaw法替代答案：C解析：胰后隧道>3cm可安全上镜钉，避免脾血管撕裂。19.肝门部胆管癌术前PTCD引流，目标将TBil降至A.<20μmol/LB.<40μmol/LC.<60μmol/LD.<100μmol/L答案：B解析：TBil<40μmol/L可显著降低术后肾衰及感染率。20.胆总管探查后一期缝合的禁忌证不包括A.胆总管直径<8mmB.多发肝内结石C.胆道炎症水肿D.既往乳头切开史答案：D解析：既往EST并非一期缝合禁忌，关键看远端通畅及炎症程度。21.肝转移癌同期切除时，若残肝FLR<30%，首选增加余肝的方法是A.门静脉右支栓塞（PVE）B.联合肝脏离断与门静脉结扎（ALPPS）C.肝静脉剥夺（LVD）D.经脾静脉栓塞答案：A解析：PVE循证最充分，46周余肝可增生40%60%。22.胰十二指肠切除术中，为降低术后出血，胰断面“鱼骨”缝扎采用的缝线是A.30VicrylB.40PDSC.30ProleneD.20Silk答案：B解析：40PDS单股可吸收，减少针道出血及异物反应。23.肝切除术中低中心静脉压（CVP）技术目标值是A.02cmH₂OB.24cmH₂OC.46cmH₂OD.68cmH₂O答案：B解析：CVP24cmH₂O可减少肝静脉回血，显著降低出血量（300mlvs800ml）。24.胆囊床肝中静脉分支（V4b）损伤时，最可靠的止血方式是A.双极电凝B.超声刀止血C.40Prolene8字缝合D.明胶海绵压迫答案：C解析：肝中静脉壁薄，Prolene缝扎可避免迟发性血肿。25.肝移植术中，供肝冷缺血时间安全上限为A.6hB.8hC.10hD.12h答案：D解析：UW液保存可延至12h，>12hEAD发生率增加3倍。26.胰瘘国际StudyGroup定义，引流液淀粉酶超过血清上限多少倍可诊断A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案：C解析：术后第3天引流液淀粉酶>血清3倍即可诊断生化漏。27.肝血管瘤行射频消融时，为防止胆管热损伤，针尖距大胆管至少A.2mmB.5mmC.10mmD.15mm答案：C解析：>10mm可降胆管狭窄率至<5%。28.胆总管囊肿术后需长期随访肿瘤指标，首选A.CA199B.CEAC.AFPD.CA125答案：A解析：胆管上皮恶变以CA199升高最早。29.肝包虫手术中，意外破裂致过敏性休克，首选药物A.地塞米松20mgivB.肾上腺素0.3mgimC.甲强龙1givD.苯海拉明50mgim答案：B解析：肾上腺素为Ⅰ型变态反应首选，可逆转气道痉挛与低血压。30.胰十二指肠切除术后，病理提示胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）切缘阳性，下一步A.观察B.放疗C.胰体尾切除D.全胰切除答案：C解析：局限型IPMN切缘阳性可行二次胰体尾切除，避免过度全胰切除。二、多选题（每题2分，共20分）31.腹腔镜左半肝切除时，肝实质离断平面需显露的标志性肝静脉包括A.肝中静脉B.肝左静脉C.肝右静脉D.肝后下腔静脉答案：A、B解析：沿肝中静脉左侧离断，最终显露肝左静脉根部。32.胰十二指肠切除术后，导致迟发性出血的高危因素有A.胰瘘B.胆瘘C.腹腔感染D.门静脉高压答案：A、C、D解析：胰瘘腐蚀、感染腐蚀血管及门脉高压均为独立危险因素。33.肝门部胆管癌术前评估，可准确预测门静脉受侵的检查有A.增强CTB.增强MRIC.超声内镜D.PETCT答案：A、B解析：CT/MRI血管重建对门静脉侵犯敏感度>90%，EUS对远端胆管癌更佳。34.肝移植术中，导致再灌注后综合征（PRS）的电解质紊乱包括A.高钾血症B.低钙血症C.高镁血症D.代谢性酸中毒答案：A、B、D解析：PRS核心为高钾低钙酸中毒三联致心肌抑制。35.胆囊癌NevinⅣ期行扩大根治术，需联合切除的脏器包括A.肝Ⅳb+Ⅴ段B.肝外胆管C.胰头D.右半结肠答案：A、B、C解析：NevinⅣ期常需胰十二指肠+肝部分切除，结肠受累才需联合。36.胰体尾癌RAMPS术后，提示腹膜后切缘阳性的病理指标有A.肿瘤距切缘<1mmB.神经束膜侵犯C.淋巴结外侵犯D.血管癌栓答案：A、B、C解析：切缘<1mm或神经束膜阳性均视为R1。37.肝切除术中，降低术后肝功能衰竭的术前策略有A.PVEB.运动康复C.利胆治疗D.糖原负荷答案：A、B、D解析：糖原负荷可增加肝糖原储备，减少缺血再灌注损伤。38.胆道镜下取石，提示胆管狭窄需行球囊扩张的指征有A.直径<4mmB.长度>2cmC.伴上游胆管扩张>10mmD.既往胆管炎发作>3次答案：A、C、D解析：绝对狭窄<4mm伴扩张需扩张，反复发作炎症亦需干预。39.肝血管瘤剥除术，减少出血的术中措施有A.低CVPB.肝门阻断C.超声刀削切D.氩气刀喷凝答案：A、B、C解析：氩气刀对深部渗血无效，易致气栓。40.胰瘘引流液培养，提示临床感染需抗生素的指标有A.白细胞>5000/μlB.细菌>10⁵CFU/mlC.发热>38.5℃D.CRP>150mg/L答案：B、C、D解析：单纯白细胞升高无全身症状可不使用抗生素。三、判断改错题（每题2分，共10分）41.肝尾状叶切除时，Spiegel叶与腔静脉间无肝短静脉，可直接钝性分离。答案：错误，改：Spiegel叶与腔静脉间存在13支肝短静脉，必须结扎。42.胰十二指肠切除术后，腹腔引流液淀粉酶第1天>5000U/L即可诊断胰瘘。答案：错误，改：需术后第3天>血清3倍且临床表现。43.肝包虫外囊剥除后，残腔必须放置T管外引流。答案：错误，改：无胆漏可仅放负压引流，无需T管。44.肝移植术中，供肝再灌注前需先开放门静脉，再开放肝动脉。答案：错误，改：先开放门静脉，再开放肝动脉，顺序正确，无需修改。45.胆囊癌T1b期只需胆囊切除+淋巴结采样，无需肝床切除。答案：错误，改：T1b需联合肝床2cm切除+淋巴结清扫。四、填空题（每空1分，共20分）46.肝中静脉走行于肝________裂，是左内叶与________叶的分界。答案：正中、右前叶47.胰头血供主要来自胰十二指肠前、后________动脉，其均发自________动脉。答案：胰十二指肠、胃十二指肠48.肝门部胆管癌术前胆道引流，若TBil>300μmol/L，推荐________侧引流；若未来残肝<________%，需行________侧引流。答案：双侧、30、对侧49.肝切除术中，Pringle手法阻断15min后需开放________min，再循环阻断以减少________损伤。答案：5、缺血再灌注50.胰瘘国际分级中，需经皮穿刺或内镜引流的属________级，需再次手术止血的属________级。答案：B、C51.肝包虫囊壁由________层与________层构成，外囊剥除界面位于________层外。答案：生发、角皮层、角皮层52.活体肝移植供者，剩余肝体积/标准肝体积应≥________%，GRWR应≥________%。答案：35、0.853.胆囊癌NevinⅤ期出现________转移，已失去根治机会，仅行________治疗。答案：远处、姑息54.胰体尾切除后，若脾血管无法保留，需行________法切除脾脏，术后血小板>________×10⁹/L需抗凝。答案：Warshaw、100055.肝血管瘤射频消融时，采用“________”技术，即先消融瘤体________侧，再退针消融________侧，减少热沉效应。答案：锚定、远、近五、简答题（每题8分，共40分）56.简述腹腔镜左半肝切除的七步标准化流程。答案：1.体位：头高脚低30°，右侧抬15°。2.五孔法布局：脐上12mm观察孔，左右锁骨中线及腋前线操作孔。3.肝门解剖：先行Pringle带预置，解剖左肝动脉、左门静脉分别夹闭。4.肝静脉显露：离断肝左静脉共干，5mm血管夹夹闭。5.肝实质离断：CUSA+双极沿缺血线，由前向后，显露肝中静脉左侧壁。6.断面处理：30Prolene8字缝扎>3mm管道，氩气刀喷凝渗血。7.标本取出：Endobag经延长的脐孔取出，放置2根负压引流。57.胰十二指肠切除后B级胰瘘的处理原则。答案：1.保持原引流管通畅，若引流不足可在超声引导下行经皮穿刺置管。2.给予生长抑素类似物（奥曲肽0.1mgtid）至少7天，减少胰液分泌。3.静脉抗生素覆盖肠道杆菌及厌氧菌，首选哌拉西林/他唑巴坦。4.营养支持：肠内营养优先，经鼻空肠管或空肠造瘘；若DGE则TPN。5.监测感染指标，若形成包裹性积液可行内镜下内引流（双猪尾塑料支架）。6.第21天仍不能拔除引流或出现C级征象，考虑手术引流或远端胰腺切除。58.肝包虫外囊完整剥除术的关键技术要点。答案：1.术前口服阿苯达唑15mg/kg×7天，减少头节活性。2.术中先抽吸囊液，注入20%高渗盐水15min杀原头蚴。3.沿外囊与肝实质间隙用CUSA低功率震荡，保持外囊完整。4.遇到肝短静脉及胆管小支，40Prolene连续缝合。5.残腔创面喷涂纤维蛋白胶，放置负压引流，术后继续阿苯达唑×3月。6.若囊壁与肝静脉紧密，可留薄层外囊壁，电凝烧灼内衬。59.肝移植术中PRS的预防措施。答案：1.再灌注前纠正电解质：K⁺<4.5mmol/L，Ca²⁺>1.1mmol/L，pH>7.25。2.供肝冲洗：4℃UW液经门静脉缓慢冲洗，避免冷高钾液瞬间入循环。3.开放前静推10%葡萄糖酸钙10ml+碳酸氢钠50mmol+胰岛素10U。4.与麻醉师沟通，再灌注前维持MAP>80mmHg，必要时泵注去甲肾上腺素。5.采用“双开放”技术：先开放门静脉1/3，观察5min无再灌注心律失常再完全开放。6.备体外膜肺（ECMO）预案，对术前重度肺动脉高压者。60.胆囊癌T2期根治术的淋巴结清扫范围及依据。答案：1.清扫范围：12组（12a、12b、12p、12c）、8组（8a、8p）、13组（13a）。2.依据：日本JSBS数据库显示T2期12组淋巴结转移率28%，8组15%，13a组8%。3.清扫技巧：先行肝总动脉骨骼化，再沿门静脉后壁向上，整块切除血管周围淋巴脂肪组织。4.若术中冰冻12b阳性，需扩大至13b组及16组，考虑联合胰十二指肠切除。5.清扫后创面放置银夹，便于术后放疗定位。六、病例分析题（每题15分，共30分）61.患者男，58岁，因“皮肤黄染20天”入院。TBil280μmol/L，DBil180μmol/L，