重症医学科考试试题及答案

重症医学科考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，因“重症肺炎”收入ICU，查体：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg，意识模糊，皮肤湿冷，尿量10ml/h（近2小时）。血乳酸4.5mmol/L，中心静脉压（CVP）4mmHg。该患者最可能的休克类型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C（解析：重症肺炎易导致脓毒症，脓毒症休克属于分布性休克，表现为血管扩张、有效循环血容量不足，结合低血压、高乳酸、低CVP需与低血容量性休克鉴别，但感染中毒症状明显时更支持分布性休克）2.ARDS患者实施肺保护通气策略时，最关键的参数设置是：A.潮气量6-8ml/kg理想体重B.呼气末正压（PEEP）5-15cmH₂OC.平台压≤30cmH₂OD.呼吸频率16-20次/分答案：C（解析：肺保护策略的核心是限制气道平台压≤30cmH₂O，以避免呼吸机相关肺损伤，潮气量通常设置为4-8ml/kg理想体重，PEEP需根据氧合调整）3.关于中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）监测，错误的是：A.正常范围为70%-75%B.降低提示组织缺氧或氧供不足C.脓毒症休克早期目标导向治疗（EGDT）要求ScvO₂≥70%D.可替代混合静脉血氧饱和度（SvO₂）用于所有患者答案：D（解析：ScvO₂反映上腔静脉血的氧饱和度，与SvO₂（肺动脉血）存在约5%差异，在右心功能正常时可近似替代，但右心衰竭或腹压增高时误差增大）4.患者因“急性胰腺炎”入ICU，查血气分析：pH7.25，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻14mmol/L，BE-10mmol/L。该患者酸碱失衡类型为：A.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒B.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒C.单纯代谢性酸中毒D.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒答案：B（解析：pH降低（酸血症），HCO₃⁻降低（代谢性酸中毒），PaCO₂降低（呼吸代偿性碱中毒），符合代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒）5.高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）紧急处理中，起效最快的措施是：A.葡萄糖酸钙静脉注射B.胰岛素联合葡萄糖静脉滴注C.碳酸氢钠静脉滴注D.血液净化治疗答案：A（解析：葡萄糖酸钙可快速拮抗高钾对心肌的毒性作用，5分钟内起效；胰岛素需15-30分钟起效，血液净化为终极措施但需准备时间）6.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，错误的是：A.严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）经药物治疗无效B.急性肾损伤（AKI）合并容量超负荷C.严重乳酸酸中毒（pH＜7.1）D.慢性肾功能不全失代偿期答案：D（解析：CRRT主要用于急性肾损伤或慢性肾衰急性加重期，慢性肾功能不全失代偿期非CRRT适应症）7.患者机械通气时出现气道高压报警，首先应检查：A.呼吸机管路是否打折B.患者是否存在人机对抗C.气道内是否有痰液阻塞D.气囊是否漏气答案：A（解析：气道高压报警常见原因包括管路因素（打折、扭曲）、气道阻塞（痰栓、支气管痉挛）、肺顺应性下降（肺水肿、肺不张）或人机对抗。首先应检查外部管路是否通畅）8.脓毒症患者早期液体复苏时，首选的晶体液是：A.0.9%氯化钠注射液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.高渗盐水（3%氯化钠）答案：B（解析：2021年SSC指南推荐乳酸林格液或平衡晶体液作为脓毒症液体复苏首选，可减少高氯性酸中毒风险）9.关于去甲肾上腺素的使用，正确的是：A.主要激动β受体，增加心肌收缩力B.适用于分布性休克伴低血压C.剂量越大，升压效果越好，无需限制D.可用于心源性休克的一线治疗答案：B（解析：去甲肾上腺素主要激动α受体，强烈收缩血管，是分布性休克（如脓毒症）的一线升压药；心源性休克首选去甲肾上腺素或多巴胺，需结合正性肌力药物）10.患者创伤后出现意识障碍，GCS评分6分（E1，V1，M4），最可能的昏迷程度是：A.嗜睡B.昏睡C.浅昏迷D.深昏迷答案：C（解析：GCS评分3-8分为昏迷，其中3-5分为深昏迷，6-8分为浅昏迷）11.关于重症患者血糖管理，错误的是：A.目标血糖范围8-10mmol/LB.胰岛素输注应使用专用通路C.每1-2小时监测血糖1次D.严重低血糖（＜3.9mmol/L）需立即静脉推注50%葡萄糖答案：D（解析：严重低血糖定义为＜2.8mmol/L，需立即处理；3.9mmol/L为警惕值，需调整胰岛素剂量）12.患者突发心跳骤停，心电图示室颤，首要处理措施是：A.胸外按压B.电除颤（200J双相波）C.肾上腺素1mg静脉注射D.开放气道答案：B（解析：室颤/无脉性室速的首要处理是尽早电除颤，强调“早期除颤”原则）13.关于中心静脉导管（CVC）的维护，错误的是：A.穿刺点敷料每7天更换1次（透明敷料）B.输血后应立即冲管C.怀疑导管相关感染时，需拔除导管并做培养D.输液完毕可用10ml生理盐水正压封管答案：A（解析：透明敷料若无污染或渗液，每7天更换；若为纱布敷料，每2天更换；潮湿、松动时需及时更换）14.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林诊断标准中，氧合指数（PaO₂/FiO₂）的界定不包括：A.≤300mmHg（轻度）B.≤200mmHg（中度）C.≤100mmHg（重度）D.≤50mmHg（极重度）答案：D（解析：柏林定义将ARDS分为轻度（200＜PaO₂/FiO₂≤300）、中度（100＜PaO₂/FiO₂≤200）、重度（PaO₂/FiO₂≤100））15.患者因“上消化道大出血”入ICU，血压70/40mmHg，心率135次/分，四肢湿冷，首要治疗是：A.急诊胃镜止血B.快速输注红细胞悬液C.液体复苏（晶体液+胶体液）D.血管活性药物升压答案：C（解析：失血性休克的首要治疗是快速液体复苏，维持组织灌注，同时准备输血；血压稳定后再考虑病因治疗）二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.休克早期的临床表现包括：A.意识清楚或烦躁B.尿量减少（＜0.5ml/kg/h）C.皮肤湿冷、苍白D.血压正常或轻度下降E.心率增快答案：ABCDE（解析：休克早期（代偿期）因交感神经兴奋，表现为心率增快、血压正常或稍降、皮肤湿冷、尿量减少、意识改变）2.ARDS的治疗原则包括：A.积极治疗原发病B.肺保护通气策略C.适当的液体管理（保守液体策略）D.高浓度氧疗（FiO₂＞60%）直至氧合改善E.俯卧位通气（中重度ARDS）答案：ABCE（解析：ARDS需避免高浓度氧疗导致氧中毒，应维持SpO₂88-95%或PaO₂55-80mmHg）3.多器官功能障碍综合征（MODS）的预防措施包括：A.早期液体复苏纠正休克B.控制感染（合理使用抗生素、.sourcecontrol）C.避免呼吸机相关肺损伤D.维持血糖在目标范围E.早期肠内营养支持答案：ABCDE（解析：MODS预防需综合管理，包括控制原发病、器官功能支持、代谢调控等）4.关于机械通气患者的镇静镇痛，正确的是：A.目标是RASS评分-2~0分（清醒或轻度镇静）B.丙泊酚适用于需要快速苏醒的患者C.芬太尼可用于镇痛，但需注意呼吸抑制D.长期镇静应选择短效药物（如右美托咪定）E.每日唤醒试验可减少镇静时间答案：ABCDE（解析：所有选项均符合2018年ESICM镇静镇痛指南推荐）5.急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准基于：A.血清肌酐升高倍数B.尿量减少程度C.血尿素氮水平D.肾小球滤过率（GFR）E.尿钠排泄分数答案：AB（解析：KDIGO分期主要依据血清肌酐（48小时内升高≥0.3mg/dl或7天内升高≥1.5倍基线）和尿量（＜0.5ml/kg/h持续6小时））6.重症患者凝血功能障碍的常见原因包括：A.严重感染（脓毒症）B.肝功能衰竭C.大量输血（稀释性凝血因子减少）D.弥散性血管内凝血（DIC）E.血小板减少（＜100×10⁹/L）答案：ABCDE（解析：以上均为重症患者凝血异常的常见原因）7.关于血流动力学监测，正确的是：A.中心静脉压（CVP）反映右心前负荷B.肺动脉楔压（PAWP）反映左心前负荷C.心输出量（CO）正常范围4-8L/minD.全身血管阻力（SVR）降低提示分布性休克E.每搏量变异（SVV）＞10%提示容量反应性好答案：ABCDE（解析：SVV是预测容量反应性的指标，通常＞10%-15%提示对补液有反应）8.高钠血症（血钠＞145mmol/L）的处理措施包括：A.补充低渗液体（0.45%氯化钠）B.限制钠摄入C.纠正病因（如尿崩症需用去氨加压素）D.快速降低血钠（每小时下降＞2mmol/L）E.监测血钠每2-4小时1次答案：ABCE（解析：高钠血症需缓慢纠正，避免脑水肿，血钠下降速度≤0.5mmol/L/h）9.关于重症患者肠内营养（EN），正确的是：A.应在入院后24-48小时内启动B.胃潴留＞500ml需暂停ENC.床头抬高30°可减少误吸风险D.首选鼻胃管，胃动力障碍者选鼻空肠管E.目标热量为25-30kcal/kg/d答案：ACDE（解析：胃潴留＞500ml且反复出现时需调整，单次＞500ml并非绝对禁忌）10.心跳骤停后综合征的处理包括：A.目标温度管理（32-36℃）12-24小时B.优化通气（避免高碳酸血症或低碳酸血症）C.维持平均动脉压（MAP）≥65mmHgD.神经功能评估（72小时后）E.早期识别并处理原发病（如急性冠脉综合征）答案：ABCDE（解析：以上均为AHA2020心肺复苏指南推荐的关键措施）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述脓毒症休克的早期目标导向治疗（EGDT）的核心内容。答案：EGDT是指在脓毒症休克诊断后最初6小时内完成的一组目标导向治疗措施，核心内容包括：（1）液体复苏：30ml/kg晶体液（3小时内），目标CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）；（2）血管活性药物：若液体复苏后MAP＜65mmHg，使用去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg；（3）输血：血红蛋白＜70g/L时输注红细胞，维持Hct≥24%；（4）正性肌力药物：若CVP达标但ScvO₂＜70%，考虑多巴酚丁胺（≤20μg/kg/min）；（5）目标ScvO₂≥70%或SvO₂≥65%。2.ARDS的肺保护通气策略包括哪些具体措施？答案：肺保护通气策略的核心是避免呼吸机相关肺损伤（VILI），具体措施包括：（1）小潮气量：4-8ml/kg理想体重（通常6ml/kg）；（2）限制气道平台压：≤30cmH₂O（严重ARDS可放宽至35cmH₂O）；（3）适当PEEP：根据氧合需求选择，推荐使用PEEP-FiO₂表格或呼气末肺容积优化法；（4）允许性高碳酸血症：pH≥7.20时可接受PaCO₂升高；（5）降低呼吸频率：16-22次/分，避免分钟通气量过高；（6）必要时联合俯卧位通气（PaO₂/FiO₂≤150mmHg）。3.简述急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准。答案：KDIGO分期基于血清肌酐（SCr）和尿量变化：（1）1期：SCr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或较基线升高1.5-1.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持续6-12小时；（2）2期：SCr较基线升高2.0-2.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持续≥12小时；（3）3期：SCr较基线升高≥3.0倍，或SCr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或开始肾脏替代治疗；或尿量＜0.3ml/kg/h持续≥24小时，或无尿≥12小时。4.中心静脉压（CVP）的临床意义及影响因素有哪些？答案：CVP反映右心房压，是评估右心前负荷的指标，正常范围5-12cmH₂O。临床意义：（1）CVP降低（＜5cmH₂O）：提示血容量不足；（2）CVP升高（＞12cmH₂O）：提示右心功能不全、容量超负荷、心包填塞或胸腔内压增高（如机械通气、气胸）。影响因素包括：（1）血容量：容量不足时降低，容量过多时升高；（2）右心功能：右心衰时升高；（3）胸腔内压：机械通气（尤其是PEEP）、咳嗽、腹胀可导致CVP假性升高；（4）静脉张力：交感兴奋时静脉收缩，CVP升高；（5）心律失常：房颤时CVP波动增大。5.重症患者血糖管理的目标范围及具体措施是什么？答案：目标范围：多数重症患者推荐血糖8-10mmol/L（144-180mg/dl），避免低血糖（＜3.9mmol/L）；神经重症或心脏术后患者可适当严格（6-8mmol/L），但需平衡低血糖风险。具体措施：（1）连续静脉输注胰岛素：使用专用通路，起始剂量0.5-1U/h，根据血糖调整；（2）监测频率：初始每1-2小时1次，稳定后每4小时1次；（3）肠内/肠外营养时调整胰岛素：EN需持续泵入，避免血糖波动；（4）低血糖处理：血糖＜3.9mmol/L时，静脉推注50%葡萄糖10-20ml，随后调整胰岛素剂量；（5）避免胰岛素抵抗因素：控制感染、纠正酸中毒、改善循环。四、病例分析题（每题20分，共40分）病例1：患者男性，52岁，因“突发腹痛4小时，意识模糊1小时”入ICU。既往有“2型糖尿病”史10年，未规律服药。查体：T38.9℃，P135次/分，R30次/分，BP78/45mmHg（去甲肾上腺素维持中），SpO₂88%（FiO₂50%）。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。腹膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音消失。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞92%；血乳酸6.8mmol/L；血气分析：pH7.18，PaO₂65mmHg，PaCO₂28mmHg，HCO₃⁻10mmol/L，BE-12mmol/L；血肌酐185μmol/L（基线80μmol/L），尿量20ml/h（近2小时）；腹平片示膈下游离气体。问题1：该患者的初步诊断是什么？依据是什么？（8分）答案：初步诊断：（1）脓毒症休克（腹腔感染导致）；（2）ARDS（中度，PaO₂/FiO₂=65/0.5=130mmHg）；（3）代谢性酸中毒（pH7.18，HCO₃⁻10mmol/L，BE-12mmol/L）；（4）急性肾损伤（AKI2期，血肌酐较基线升高2.3倍（185/80≈2.3），尿量＜0.5ml/kg/h持续＞6小时）；（5）上消化道穿孔（腹平片示膈下游离气体，全腹腹膜炎体征）。依据：①感染证据：高热、WBC升高、腹膜炎体征；②休克表现：低血压（需血管活性药物维持）、高乳酸（＞4mmol/L）、意识障碍；③ARDS：氧合指数130mmHg（中度），排除心源性肺水肿；④AKI：血肌酐升高＞2倍基线，尿量减少；⑤消化道穿孔：膈下游离气体，腹膜刺激征。问题2：需立即采取哪些治疗措施？（12分）答案：立即治疗措施：（1）控制感染源：急诊外科会诊，行剖腹探查+穿孔修补术（sourcecontrol关键措施）；（2）液体复苏：继续补充平衡晶体液（如乳酸林格液），目标CVP8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg），监测每小时尿量；（3）调整血管活性药物：去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，若效果不佳可联合血管加压素（0.03U/min）；（4）呼吸支持：优化机械通气（小潮气量6ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，PEEP8-10cmH₂O），目标SpO₂88-95%；（5）纠正酸中毒：pH＜7.20时可适量补充碳酸氢钠（50-100ml），但需避免过度；（6）AKI管理：限制液体入量（量出为入），监测血肌酐、电解质，必要时启动CRRT（乳酸酸中毒、容量超负荷）；（7）血糖管理：静脉输注胰岛素，维持血糖8-10mmol/L；（8）支持治疗：镇痛镇静（右美托咪定+芬太尼），早期肠内营养（待胃肠功能恢复后）。病例2：患者女性，38岁，“高处坠落伤”后3小时入ICU。查体：P120次/分，R28次/分，BP90/55mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧5L/min）。神清，痛苦貌，左侧胸壁压痛（+），可触及骨擦感，左肺呼吸音减弱。腹部膨隆，左上腹压痛（+），无反跳痛。骨盆挤压分离试验（+）。辅助检查：胸部CT示左侧第4-7肋骨骨折，左侧血气胸（肺压缩约30%）；腹部超声示脾周积液；骨盆X线示耻骨支骨折。实验室检查：Hb95g/L，Hct28%，血小板15