骨髓移植病房院感制度

骨髓移植病房院感制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗质量管理办法》《医疗机构感染管理规定》等国家法律法规，参照行业最高感染防控标准，结合集团母公司关于强化重点领域风险防控的管理要求，以及骨髓移植病房特殊性，为有效预防和控制院内感染风险，保障患者安全与医疗质量，特制定本制度。本制度是企业内部强化感染防控专项管理的规范性文件，旨在通过系统性、标准化管理，实现“零感染”目标。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构（含各骨髓移植病房）、全体员工及第三方合作单位。具体适用场景包括但不限于：骨髓移植患者的诊疗活动、医疗器械与用品管理、环境卫生清洁消毒、人员防护与转运、医疗废物处理等全流程感染防控管理。第三条本制度中下列术语定义：（一）“感染专项管理”指为预防、控制骨髓移植病房内各类感染风险，构建的包括组织架构、制度流程、技术标准、监督考核等在内的一体化管理体系。（二）“感染风险”指在诊疗过程中可能对患者或医护人员造成感染传播的潜在危害，包括但不限于空气传播、接触传播、医疗器械污染等。（三）“合规操作”指所有诊疗活动、防护措施、废物处理等均符合国家法规、行业规范及企业内部制度要求的行为标准。第四条感染专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。（一）全面覆盖：感染防控措施覆盖骨髓移植病房所有诊疗环节与人员行为。（二）责任到人：明确各层级、各岗位感染防控职责，实施签字负责制。（三）风险导向：重点关注高风险环节与耐药菌防控，优先配置资源。（四）持续改进：定期评估管理效果，通过PDCA循环优化防控体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对骨髓移植病房感染专项管理负总责，承担第一责任人的领导责任；分管医疗事务的负责人为直接责任人，负责日常管理决策与资源保障。第六条设立“骨髓移植病房感染专项管理领导小组”，由公司主要负责人牵头，分管领导任组长，医疗、护理、感控、设备、后勤等相关部门负责人为成员。领导小组统筹协调感染防控工作，负责重大风险决策审批，监督年度管理目标达成情况。第七条领导小组下设“感染防控工作办公室”，挂靠感控科，专职负责：（一）专项制度的修订与宣贯；（二）季度风险排查与趋势分析；（三）跨部门协调与应急指挥；（四）管理成效的第三方评估。第八条明确三类主体的专项管理职责：（一）牵头部门（感控科）：1.组织制定、修订专项管理标准；2.每月审核骨髓移植病房感染数据，发布风险预警；3.负责全院感染防控培训的50%以上内容；4.对违反制度的业务部门启动调查程序。（二）专责部门（医务部、设备科）：1.医务部：审核诊疗方案中的感染防控措施合规性；2.设备科：确保负压隔离病房等设施的日常维护合格率100%；3.采购部：建立高值耗材的微生物检测前置机制。（三）业务部门（骨髓移植病房）：1.主治医师：每日评估患者感染风险，开具隔离医嘱；2.护士长：落实手卫生依从性考核，每月抽查≥20次；3.消毒供应中心：执行灭菌设备生物监测，合格率≥99.5%。第九条基层执行岗位的合规操作责任：（一）医护人员必须签署《感染防控岗位承诺书》，明确：1.遵守“标准预防+额外防护”的防护原则；2.发生疑似院内感染时48小时内上报至护士长；3.禁止在非规定区域丢弃医疗废物。（二）第三方服务人员（如保洁、配送人员）需通过专项考核，佩戴合格标识。第三章专项管理重点内容与要求第十条诊疗环境与设施管理：（一）负压隔离病房需符合以下标准：1.换气次数≥12次/小时，气流速度≥0.5m/s；2.门口设置脚踏消毒盆，床旁配备快速手消毒液；3.每月第三方检测空气菌落数≤200CFU/皿。（二）层流洁净手术室需定期开展：1.静态物表清洁，重点区域（如麻醉机、呼吸机）使用75%酒精擦拭；2.医疗设备表面消毒后需留存消毒记录。第十一条医疗器械与用品管理：（一）锐器盒使用量达3/4时及时更换，禁止超载；（二）呼吸机管路等复用器械需经环氧乙烷灭菌，每批次灭菌后抽检灭菌标识完好率；（三）自费耗材（如防护面屏）采购前需经感控科评估，三年内价格波动≤15%。第十二条患者转运与隔离：（一）转运过程需使用负压转运车，途中避免设备外壳接触地面；（二）隔离病房患者转科时，护送人员需全程佩戴防护服、护目镜；（三）疑似感染患者需在急诊预检分诊台单独等候，使用独立消毒通道。第十三条医护人员防护管理：（一）高风险操作（如气管切开）需：1.穿防护服+医用外科口罩+护目镜+双层手套；2.操作后立即进行手消毒，禁止接触面部；（二）手卫生“五时机”依从性考核不合格者，取消当月评优资格。第十四条医疗废物管理：（一）感染性废物（如棉球）需双层黄色包装，封口处用胶带螺旋缠绕3圈；（二）利器盒外表面使用电子温度计监测灭菌温度，记录≥45℃持续30分钟；（三）严禁将引流袋与注射器混合丢弃，需经专用封口机塑封。第十五条耐药菌监测与控制：（一）每月开展床旁痰液培养，超标病房启动目标性消毒；（二）发现万古霉素耐药铜绿假单胞菌时，需对病区进行：1.所有环境表面强化消毒；2.患者床单等纺织品使用环氧乙烷灭菌；3.医护人员执行接触隔离加防护措施。第十六条患者教育管理：（一）出院患者需签署《感染防控告知书》，包含：1.口服药物期间避免前往人群密集场所；2.空气消毒机使用说明；（二）通过短视频等形式开展教育时，需覆盖90%以上患者及家属。第十七条感染事件追溯机制：（一）发生院内感染时，启动“5分钟发现-30分钟上报-2小时启动调查”机制；（二）对责任人的处理需基于流行病学调查结果，重大事件提交领导小组裁决。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）每年6月、12月由感控科牵头，组织专家对制度进行修订，重点更新：1.新版诊疗指南中的防控要求；2.当地疾控部门发布的耐药菌监测数据；（二）出现重大感染事件时，立即启动临时修订程序，48小时内完成草案。第十九条风险识别预警机制：（一）每月开展“五查”：1.病房环境采样；2.医护人员手卫生视频抽查；3.设备消毒效果验证；4.患者转运记录检查；5.供应商资质复验；（二）风险分级标准：1.警示信号（如耐药菌检出率≥3%）；2.紧急状态（如发生医院感染暴发）；3.长期风险（如紫外线灯管使用超300小时）。第二十条合规审查机制：（一）关键节点审查清单：1.新入院患者：感染筛查结果审核；2.手术方案：隔离级别标注；3.医疗废物交接：称重记录核对；（二）违反“未经审查不得实施”原则的，处1000元行政罚款，情节严重的通报集团。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险（如手卫生依从性85%-95%）由护士长限期整改，每周汇报；（二）重大风险（如MRSA暴发）启动“红黄蓝”三级响应：1.红级（停用高风险诊疗设备）；2.黄级（全病房强化消毒）；3.蓝级（全院暂停同类手术）；（三）应急流程要求：24小时内完成隔离评估，72小时内提交处置报告。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形与处罚对应表：|违规行为|处罚标准||-------------------------|-----------------------||未执行手卫生|200元/次||消毒液过期使用|情节轻500元/次，重停职||违规转运患者|科室通报+扣绩效|（二）连续三次违反核心制度者，取消次年评优资格。第二十三条评估改进机制：（一）每年11月委托第三方机构开展年度审核，重点关注：1.制度覆盖率（检查各科室执行记录）；2.效果性（感染发生率变化趋势）；（二）基于评估结果优化制度，如增加“患者教育考核”章节。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）公司年度预算中感染防控专项经费不低于医疗收入的3%；（二）分管领导每季度听取感染防控工作汇报，重大事项提交董事会决策。第二十五条考核激励机制：（一）将感染防控指标纳入KPI：1.患者感染发生率≤0.3%；2.医护手卫生依从性≥95%；（二）对连续两年达标科室，奖励年度医疗收入的1%作为专项改善基金。第二十六条培训宣传机制：（一）分层级培训计划：1.管理层：每季度学习感染防控政策解读；2.护士：每年考核“标准预防”操作规范；3.保洁：每月参与“医疗废物分类”实操演练；（二）宣传载体：设立“感染防控宣传角”，季度更新案例。第二十七条信息化支撑：（一）建设“感染防控智慧管理平台”，实现：1.消毒设备远程监控；2.风险事件自动预警；3.病房感染数据可视化；（二）平台数据接入集团数据中心，用于跨机构质量比照。第二十八条文化建设：（一）编制《感染防控行为规范手册》，包含：1.个人防护装备穿戴标准；2.环境清洁频次图示；（二）每年5月举办“无感染日”活动，评选“感染防控标兵”。第二十九条报告制度：（一）风险事件报告要求：1.严重事件（如多重耐药菌传播）需在2小时内上报至省卫健委备案窗口