定西医疗保险财务制度

PAGE定西医疗保险财务制度一、总则（一）目的本制度旨在规范定西医疗保险财务行为，加强医疗保险基金管理，确保基金安全、有效运行，保障参保人员的合法权益，促进定西医疗保险事业的健康发展。（二）依据本制度依据国家有关法律法规、医疗保险政策以及财务管理制度制定，具体包括《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金财务制度》、《定西市医疗保险相关政策法规》等。（三）适用范围本制度适用于定西市范围内医疗保险基金的筹集、管理、使用以及相关财务活动。涵盖城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类医疗保险项目。（四）基本原则1.收支平衡原则医疗保险基金的筹集与使用应保持平衡，确保基金的可持续性，避免出现基金缺口或过度结余的情况。2.专款专用原则医疗保险基金必须专款专用，严格按照规定的用途使用，不得挪作他用，以保证基金用于参保人员的医疗保障。3.安全完整原则加强基金管理，确保基金的安全完整，防止基金被挪用、侵占、骗取等行为，保障参保人员的利益。4.规范透明原则财务行为应规范操作，按照规定的程序和方法进行，财务信息应公开透明，接受社会监督。二、基金筹集（一）缴费基数与费率1.城镇职工基本医疗保险缴费基数根据参保单位工资总额确定，职工个人以本人工资收入为缴费基数。工资收入低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%为缴费基数；高于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%为缴费基数。费率按照国家和定西市规定执行，单位缴费率一般为6%左右，职工个人缴费率一般为2%左右。2.城乡居民基本医疗保险缴费基数根据当地上年度城乡居民人均可支配收入等因素确定。费率由政府根据实际情况制定，一般按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集。例如，个人缴费标准可能分为不同档次，如每年320元、400元等，政府给予相应的补贴。（二）缴费方式1.单位缴费参保单位应按月向医疗保险经办机构申报并缴纳医疗保险费。可通过银行托收、网上申报缴费等方式进行。2.个人缴费城镇职工个人缴费由所在单位代扣代缴；城乡居民个人缴费可通过银行代收、社区（村）集中代收、网上缴费等多种方式进行。例如，可通过手机APP、微信公众号等渠道实现便捷缴费。（三）基金征缴管理1.核定与申报医疗保险经办机构应根据参保登记信息，核定参保单位和个人的缴费基数和缴费金额，并定期向参保单位发送缴费通知单。参保单位应在规定时间内如实申报缴费基数和人员变动情况。2.催缴与欠费处理对于未按时足额缴纳医疗保险费的参保单位和个人，医疗保险经办机构应及时催缴。对欠费单位，可采取暂停医保待遇等措施督促其缴费。欠费单位补缴欠费后，应按规定恢复其参保人员的医保待遇。三、基金管理（一）基金账户设置1.收入户用于暂存医疗保险基金的各项收入，该账户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。收入户应定期将资金足额划转至财政专户。2.财政专户财政专户是医疗保险基金的专用账户，用于存储基金的收支结算资金。财政专户应严格按照规定进行管理，确保基金的安全和完整。3.支出户用于暂存医疗保险基金的各项支出，该账户除接收财政专户拨入的基金和向定点医疗机构、定点零售药店支付费用外，不得发生其他收入业务。支出户应根据基金支出情况及时补充资金。（二）基金收支管理1.收入管理医疗保险基金收入包括单位缴费、个人缴费、财政补贴、利息收入、转移收入等。各项收入应及时足额缴入收入户，不得坐支。医疗保险经办机构应定期与财政、银行等部门核对基金收入账目，确保收入数据的准确性和一致性。2.支出管理医疗保险基金支出应严格按照规定的范围和标准执行，主要用于参保人员的医疗费用报销、医疗救助等支出。医疗保险经办机构应根据定点医疗机构和定点零售药店的申报，审核其费用支出，按照规定进行结算支付。结算方式可采用总额预付、按病种付费、按人头付费等多种方式。加强对基金支出的监控，防止不合理支出和骗取基金行为的发生。对违规支出，应及时追回，并依法追究相关责任。（三）基金核算与财务报表1.核算原则医疗保险基金应按照国家统一的会计制度进行核算，采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。2.会计科目设置根据医疗保险基金的特点和管理要求，设置相应的会计科目，如“社会保险费收入”、“财政补贴收入”、“基金支出”、“暂付款”等，准确记录基金的收支情况。3.财务报表编制定期编制财务报表，包括资产负债表、收支表、基金变动情况表等。财务报表应真实、准确、完整，反映医疗保险基金的财务状况和收支情况。财务报表应按规定报送同级财政部门、医保部门以及其他相关部门。（四）基金监督与检查1.内部监督建立健全医疗保险财务内部控制制度，加强对基金筹集、管理、使用等环节的内部监督。定期进行内部审计，检查财务制度的执行情况，防范财务风险。2.外部监督接受财政、审计、医保监管等部门的监督检查。积极配合相关部门的工作，如实提供财务资料和信息，对检查中发现的问题及时整改。3.社会监督建立信息公开制度，定期向社会公布医疗保险基金的收支情况、政策执行情况等信息，接受社会公众的监督。设立举报电话和邮箱，鼓励社会各界对医疗保险基金管理中的违法违规行为进行举报。四、基金使用（一）医疗费用报销范围1.基本医疗保险符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。对于一些特殊疾病，如恶性肿瘤、糖尿病、高血压等，其门诊治疗费用也可按规定报销。2.医疗救助对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群体，给予医疗救助。医疗救助包括门诊救助和住院救助，救助标准根据救助对象的困难程度和实际医疗费用情况确定。（二）报销比例与限额1.基本医疗保险不同级别医疗机构的报销比例不同，一般来说，基层医疗卫生机构报销比例较高，三级医疗机构报销比例相对较低。例如，在基层医疗机构住院，报销比例可能达到80%以上；在三级医疗机构住院，报销比例可能在60%左右。同时，设置年度报销限额，以控制基金支出风险。2.医疗救助门诊救助一般按照一定比例报销，如50%左右；住院救助根据救助对象的类别和费用情况，给予一定比例的救助，最高救助比例可达90%以上。医疗救助也设有年度救助限额。（三）报销流程1.参保人员就医参保人员在定点医疗机构就医时，应持本人医保卡或有效身份证件办理挂号、就诊、结算等手续。2.费用结算定点医疗机构应按照规定对参保人员的医疗费用进行结算，属于医疗保险基金支付范围的费用，由医疗机构与医疗保险经办机构进行结算。医疗机构应提供真实、准确的费用明细清单。3.报销支付医疗保险经办机构审核通过后，将报销费用支付给参保人员或定点医疗机构。参保人员可通过银行转账、现金支付等方式领取报销款；定点医疗机构的结算款由医疗保险经办机构定期拨付。五、定点医药机构管理（一）定点资格认定1.医疗机构符合条件的医疗机构可向定西市医保部门申请定点资格。申请时应提交医疗机构执业许可证、医疗服务能力、管理制度、财务状况等相关材料。医保部门按照规定进行审核评估，确定是否给予定点资格。2.零售药店零售药店申请定点资格，应具备药品经营许可证、药师配备、管理制度健全、信息系统完善等条件。医保部门对申请药店进行实地考察和审核，符合要求的授予定点零售药店资格。（二）服务协议管理1.签订协议医疗保险经办机构与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。协议内容包括服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等条款。2.协议执行与监督定点医药机构应严格按照服务协议提供医疗服务，医疗保险经办机构定期对定点医药机构的服务协议执行情况进行监督检查。对违反协议的定点医药机构，视情节轻重给予警告、暂停医保服务、解除协议等处理措施。（三）费用结算与支付1.结算方式根据不同的定点医药机构类型和服务特点，采用不同的费用结算方式。如对医疗机构可采用总额预付、按病种付费、按项目付费等方式；对零售药店可采用总额控制、据实结算等方式。2.费用审核与支付医疗保险经办机构对定点医药机构申报的费用进行审核，审核通过后按照结算方式进行支付。审核内容包括费用的合理性、合规性、真实性等。对审核发现的问题，及时与定点医药机构沟通核实，并按规定处理。六、信息系统建设（一）系统功能要求1.参保登记管理实现参保单位和个人信息的录入、修改、查询、注销等功能，确保参保信息的准确完整。2.基金征缴管理支持缴费基数核定、缴费申报、催缴、欠费管理等业务操作，实现与银行等部门的信息交互，方便缴费。3.基金财务管理完成基金收支核算、财务报表编制、账户管理等功能，提供准确的财务数据和信息。4.医疗费用结算管理对定点医药机构上传的医疗费用数据进行审核、结算，实现与定点医药机构的费用清算。5.信息查询与统计分析为参保人员、医保部门、定点医药机构等提供信息查询服务，同时进行基金运行情况、医疗费用情况等统计分析，为决策提供依据。（二）数据安全与管理1.数据安全保障建立数据安全防护体系，采取加密存储、访问控制、备份恢复等措施，确保医疗保险信息系统的数据安全。防止数据泄露、篡改、丢失等情况发生。2.数据质量管理加强数据质量管理，规范数据录入、审核、维护等流程，确保数据的准确性、完整性和一致性。定期对数据进行清理和校验，及时纠正错误数据。（三）系统维护与升级1.日常维护安排专人负责信息系统的日常维护，及时处理