先天性血管瘤消退期个案护理

先天性血管瘤消退期个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿王某，女，6个月，于2024年3月10日因“发现右侧额部红斑6个月，近1个月红斑颜色略变浅”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成预防接种，父母均健康，非近亲结婚，家庭无血管瘤及遗传性疾病史。患儿入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重7.5kg，神志清楚，精神状态良好，吃奶、睡眠及大小便均正常。（二）主诉与现病史患儿出生时（2023年9月10日），家长即发现其右侧额部有一约1.0cm×0.8cm淡红色斑片，边界欠清，表面光滑，压之褪色，去除压力后迅速恢复红色，无破溃、渗液及出血，未予特殊处理。随月龄增长，该红斑逐渐增大，3个月龄（2024年1月）时增至最大，约3.8cm×3.0cm，颜色鲜红，质地柔软，触之无明显压痛，局部皮温与周围正常皮肤无明显差异。近1个月（2024年2月起），家长发现红斑颜色较前略变淡，由鲜红转为淡红，大小无明显变化，为进一步评估病情、获取专业护理指导，遂来我院就诊，门诊以“先天性血管瘤（消退期）”收入院。（三）既往史与家族史既往史：患儿出生后无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，按国家免疫规划程序完成卡介苗、乙肝疫苗等基础疫苗接种，接种后无不良反应。家族史：父亲32岁，母亲30岁，均体健，无血管瘤、皮肤疾病及其他遗传性疾病史；无兄弟姐妹，祖父母、外祖父母亦无相关疾病史。（四）体格检查全身检查：患儿发育正常，营养中等，神志清，精神可。头颅无畸形，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，无膨隆及凹陷。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物；鼻道通畅，无鼻塞、流涕；口唇红润，口腔黏膜光滑，乳牙未萌出，咽部无充血。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张及包块。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱、四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌张力正常，神经系统检查未见异常，觅食、吸吮反射存在，握持、拥抱反射正常。局部检查：右侧额部可见一3.5cm×2.8cm类圆形红斑，边界清晰，表面光滑，无鳞屑、破溃及渗液，质地柔软，弹性可，压之完全褪色，去除压力后5-8秒内恢复红色；红斑周围皮肤颜色正常，无红肿、压痛，局部毛发分布均匀，无脱落，与周围正常皮肤毛发无差异。（五）辅助检查实验室检查：血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比35%，淋巴细胞百分比58%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10⁹/L，各项指标均在婴幼儿正常参考范围内；凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（参考值31-43s），凝血酶时间（TT）16.8s（参考值16-18s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常，排除出血风险。影像学检查：右侧额部超声检查（2024年3月11日）：使用彩色多普勒超声诊断仪（型号：GELogiqE9），探头频率7.5-10MHz，于右侧额部皮下探及范围约3.6cm×2.9cm×0.8cm的低回声区，边界清晰，形态规则，内回声均匀，可见散在点状血流信号，未见明显动脉血流频谱，阻力指数（RI）0.52（参考值0.5-0.7），提示先天性血管瘤（消退期），未见血管畸形及深部组织侵犯。二、护理问题与诊断（一）有皮肤完整性受损的风险护理问题：患儿右侧额部血管瘤表面皮肤菲薄，且患儿月龄小，自我控制能力差，易出现无意识抓挠动作，同时日常衣物摩擦、清洁方式不当等因素，均可能导致血管瘤表面皮肤破损，存在皮肤完整性受损的风险。诊断依据：患儿右侧额部血管瘤表面皮肤薄嫩，压之易褪色，提示皮肤角质层较薄；入院观察期间，患儿每日出现3-4次抓挠右侧额部的动作；家长自述在家中为患儿更换衣物时，曾因衣物边缘摩擦导致血管瘤局部短暂发红。（二）舒适改变：潜在瘙痒与局部不适护理问题：血管瘤组织为异常增生的血管团，可能刺激周围皮肤神经末梢，导致患儿出现局部瘙痒或轻微不适感，表现为烦躁、哭闹、抓挠等行为，影响患儿舒适状态。诊断依据：住院第5天，患儿出现频繁摇头、蹭枕及抓挠右侧额部的动作，每次持续1-2分钟，安抚后可缓解；观察发现血管瘤表面皮肤无红肿、渗液，但患儿接触衣物时烦躁明显，更换宽松衣物后症状减轻，提示存在潜在瘙痒或局部不适。（三）家长焦虑护理问题：家长对先天性血管瘤消退期的疾病进展、预后（如是否遗留瘢痕、消退时间）缺乏了解，担心患儿病情加重或护理不当导致并发症，存在明显焦虑情绪。诊断依据：入院时采用焦虑自评量表（SAS）对患儿母亲进行评估，得分为58分（轻度焦虑）；家长每日反复询问护士“血管瘤会不会一直不消退”“消退后会不会留疤”“万一破了怎么办”等问题，且表现为语速加快、表情紧张，夜间陪伴时频繁观察患儿患处，影响自身休息。（四）家长知识缺乏：缺乏先天性血管瘤消退期护理知识护理问题：家长为首次接触先天性血管瘤疾病，未接受过系统的健康教育，对疾病的病因、消退规律、日常护理要点（如清洁、防护、观察指标）及异常情况处理方法缺乏了解，易出现护理不当的情况。诊断依据：入院时提问家长“如何为患儿清洁血管瘤部位”，家长回答“用清水随便洗一下就行”；询问“出现血管瘤破溃该怎么办”，家长表示“不知道，会马上送医院”，无法说出紧急处理步骤；家长未定期记录患儿血管瘤大小、颜色变化，对消退期的时间节点无概念。（五）潜在并发症：感染、局部出血护理问题：若血管瘤表面皮肤破损，病原体易入侵引发局部感染，严重时可能导致全身感染；血管瘤内血管丰富，若受到外力撞击或抓挠破损，可能出现局部出血，因患儿凝血功能虽正常，但皮肤修复能力弱，出血可能持续较长时间。诊断依据：患儿皮肤娇嫩，免疫系统尚未发育完善，抵抗力较低；血管瘤局部血管密集，超声提示内有散在血流信号，外力作用下易导致血管破裂；家长护理经验不足，存在因操作不当导致皮肤破损的风险，进而诱发感染或出血。三、护理计划与目标（一）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间（14天），患儿右侧额部血管瘤表面皮肤保持完整，无破溃、渗液、红肿，血管瘤大小稳定或略有缩小，颜色逐渐变淡。护理计划：①病情监测：每日8:00、16:00由责任护士使用软尺测量血管瘤长径、短径，记录颜色变化，观察皮肤有无破损、发红、渗液等情况，填写《血管瘤护理观察记录表》；②清洁护理：每日晨间8:30、晚间19:00用38-40℃温水清洁患处，使用无菌纱布轻柔擦拭，避免揉搓，清洁后用无菌纱布吸干水分，待皮肤完全干燥后涂抹硅酮乳膏保护皮肤；③防护措施：为患儿选择纯棉、宽松的无领上衣，避免衣领摩擦患处；夜间使用婴儿专用睡袋，防止患儿无意识抓挠；白天若出现抓挠动作，及时用玩具转移注意力，必要时佩戴纯棉透气手套，每日更换清洗手套，检查手部有无压痕；④家长指导：示范正确的清洁、涂抹药膏方法，告知家长避免使用刺激性洗护用品，穿脱衣物时动作轻柔，避开患处。（二）针对“舒适改变：潜在瘙痒与局部不适”的护理计划与目标护理目标：住院7天内，患儿每日因局部不适引发的哭闹次数由入院时的5次减少至2次以下，每次持续时间≤5分钟，精神状态良好，吃奶、睡眠正常。护理计划：①环境调节：病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，避免环境过热或干燥加重瘙痒；光线柔和，夜间使用夜灯，减少患儿因光线刺激惊醒；②症状观察：每日观察患儿情绪状态，记录哭闹次数、持续时间及诱发因素（如衣物摩擦、清洁时），及时调整护理方式；③止痒护理：若患儿出现明显抓挠，检查患处无破损后，遵医嘱涂抹维生素E乳膏缓解瘙痒，每日1-2次，观察用药后反应；④安抚干预：患儿烦躁时，轻拍背部、轻声安抚，或播放舒缓的婴儿音乐，转移注意力，减少因不适引发的哭闹。（三）针对“家长焦虑”的护理计划与目标护理目标：住院7天内，家长SAS焦虑评分由58分降至50分以下（无焦虑），能主动与护士沟通病情，情绪稳定，对疾病预后有信心，睡眠质量改善。护理计划：①疾病宣教：入院当日与家长进行1次30分钟的一对一沟通，结合患儿超声报告，讲解先天性血管瘤的发病机制、消退期特点（1岁内开始消退，5-7岁完全消退，多数无瘢痕），展示同类患儿康复案例照片（经隐私保护）；②疑问解答：每日16:30-17:00安排15-20分钟与家长交流，耐心解答疑问，倾听家长担忧，给予心理支持，如“很多宝宝的血管瘤都能顺利消退，您宝宝目前情况稳定，只要做好护理，不会有大问题”；③情绪疏导：鼓励家长表达内心感受，若出现焦虑加重，指导其通过深呼吸、听音乐等方式缓解，必要时联系心理医生协助干预；④家庭支持：建议患儿父亲多参与护理，分担家长压力，减少其独自陪伴时的紧张感。（四）针对“家长知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前，家长能准确复述先天性血管瘤消退期护理要点（清洁、防护、观察指标），掌握异常情况（出血、感染）的紧急处理方法，能正确操作患处清洁及药膏涂抹，知识考核合格率达100%。护理计划：①健康教育：入院第2天发放《先天性血管瘤消退期家庭护理手册》，手册包含疾病知识、护理步骤图、观察记录表等，护士结合手册逐一讲解，重点强调“避免摩擦抓挠”“清洁后保持干燥”“出血时按压止血”等要点；②操作培训：入院第3天，护士示范患处清洁、药膏涂抹方法，让家长亲自操作，护士在旁指导，纠正不当动作（如涂抹力度过大）；③知识强化：住院期间每日通过提问方式强化知识，如“宝宝血管瘤破了第一步该做什么”，确保家长掌握；④出院考核：出院前1天，通过口头提问（5个护理要点）和操作考核（涂抹药膏）评估家长掌握情况，不合格者再次培训，直至合格。（五）针对“潜在并发症：感染、局部出血”的护理计划与目标护理目标：住院期间，患儿无感染（体温正常，患处无红肿、渗液、异味）及局部出血情况，家长能正确识别感染、出血征象，掌握紧急处理方法。护理计划：①感染预防：每日监测患儿体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录体温变化；病室每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物体表面1次，每周紫外线空气消毒1次（患儿转移至其他房间）；指导家长接触患儿前洗手，避免亲友过多探视；观察患处有无红肿、渗液、异味，发现异常及时报告医生；②出血预防：告知家长避免患儿碰撞患处，抱患儿时用手护住右侧额部，避免头部撞击家具；若出现少量渗血，立即用无菌纱布按压患处5-10分钟，按压力度适中，避免过度用力；出院时为家长准备无菌纱布、碘伏等急救用品，教会其使用方法；③应急处理：制定《血管瘤并发症应急处理流程》，护士熟练掌握，若发生感染或出血，立即按流程处理（如感染时遵医嘱涂抹莫匹罗星软膏，出血时按压止血并通知医生）。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性保护干预病情监测实施：入院后每日8:00、16:00由责任护士测量患儿血管瘤大小，入院时为3.5cm×2.8cm，3月17日（入院7天）测量为3.4cm×2.7cm，3月24日（入院14天）测量为3.2cm×2.5cm，颜色由鲜红逐渐转为淡红，表面始终保持光滑，无破损、渗液。每次测量时均使用同一软尺，测量位置标记在血管瘤边缘，确保数据准确，同时拍照记录（经家长同意），对比颜色变化，家长看到照片后对病情进展更直观，焦虑情绪进一步缓解。清洁与保护护理实施：每日晨间8:30、晚间19:00，护士用温度计测量水温至38℃，取无菌纱布蘸取温水，从血管瘤中心向周围轻轻擦拭，动作缓慢，避免来回摩擦，清洁时间控制在5分钟内。清洁后用干无菌纱布吸干表面水分，待皮肤完全干燥（约5分钟）后，取黄豆大小硅酮乳膏（规格：10g/支，生产厂家：北京某药业有限公司），均匀涂抹于血管瘤表面及周围1cm范围皮肤，轻轻按摩1-2分钟促进吸收。涂抹后观察患儿皮肤有无发红、皮疹等过敏反应，住院期间未见过敏现象。家长在旁学习，第3天开始让家长独立操作，护士在旁指导，纠正其“涂抹时用力过大”的问题，告知“像抚摸宝宝皮肤一样轻柔”，后续家长操作逐渐规范。防护措施实施：为患儿更换纯棉无领上衣，衣物领口宽松，避免接触血管瘤；夜间使用大小合适的婴儿睡袋，睡袋袖口有松紧带，防止患儿手部伸出抓挠患处。白天患儿清醒时，护士每1小时巡视1次，若发现抓挠动作，立即用色彩鲜艳的玩具（如摇铃、布偶）吸引其注意力，多数情况下患儿能停止抓挠。住院第4天，患儿抓挠动作频繁，为其佩戴纯棉手套，手套边缘松紧适宜，每日更换清洗2次，每次更换时检查手部皮肤，未见压痕或红肿，佩戴3天后患儿抓挠动作减少，遂取下手套。（二）舒适改变干预环境调节实施：病室放置温湿度计，每日8:00、14:00、20:00记录数据，若温度高于24℃，开启空调降温；湿度低于50%，使用加湿器调节。每日上午10:00、下午15:00开窗通风30分钟，通风时将患儿转移至隔壁房间，避免受凉。夜间关闭大灯，使用柔和的夜灯，光线亮度以能看清患儿面部为宜，减少患儿惊醒次数。干预后，患儿夜间睡眠连续性改善，由入院时每晚醒3次变为醒1次，每次醒后能快速入睡。症状观察与止痒干预：住院第5天，患儿出现频繁抓挠右侧额部、摇头蹭枕的动作，护士检查发现血管瘤表面皮肤无红肿、渗液，皮温正常，考虑为皮肤干燥引起的轻微瘙痒。遵医嘱在原有硅酮乳膏基础上，每日增加1次涂抹维生素E乳膏（规格：20g/支，生产厂家：上海某生物科技有限公司），涂抹后轻轻按摩，促进吸收。干预1天后，患儿抓挠动作减少，由每小时3-4次变为1-2次；干预3天后，仅偶尔出现抓挠，无明显烦躁表现。安抚干预实施：患儿哭闹时，护士轻拍其背部，轻声说“宝宝乖，妈妈在呢”（模仿家长语气），同时播放舒缓的婴儿音乐（如《摇篮曲》），多数情况下患儿能在1-2分钟内平静。若哭闹持续，检查是否为饥饿、尿布潮湿或身体不适，排除后可抱起患儿轻轻走动，转移注意力。入院时患儿每日因不适哭闹5次，每次10-15分钟，干预3天后哭闹次数减少至3次，每次5-8分钟；干预7天后，每日哭闹1-2次，每次3-5分钟，精神状态良好，吃奶量由入院时每次150ml增至180ml，每日吃奶6次，睡眠时长由12小时增至14-15小时。（三）家长焦虑干预疾病宣教与案例分享：入院当日，护士结合患儿的超声报告，用通俗语言讲解“血管瘤是宝宝出生时就有的血管团，现在已经进入消退期，就像慢慢变小的小水泡，大多数宝宝5-7岁就能完全消退，不会留疤”，同时展示2例额部血管瘤患儿的康复照片（1例6个月患儿，护理2周后颜色变浅；1例1岁患儿，已基本消退），家长看完照片后说“原来真的能消退，我之前一直担心会留疤”。疑问解答与情绪疏导：每日下午16:30-17:00，护士与家长沟通，家长初期主要担忧“血管瘤会不会突然增大”“消退后皮肤会不会和正常的不一样”，护士逐一解答：“目前超声显示血管瘤内无异常动脉血流，不会突然增大；只要护理好，不破损感染，消退后皮肤会和正常的一样”。家长表示“听你这么说，我心里踏实多了”。入院第5天，家长说“晚上总是睡不着，担心宝宝病情”，护士指导其睡前深呼吸10次，听舒缓音乐，同时建议患儿父亲每晚来院陪伴，分担压力，后续家长表示睡眠质量改善，夜间仅醒1次查看患儿。焦虑评估：入院时家长SAS评分为58分，干预3天后再次评估为54分，干预7天后评估为48分，达到无焦虑标准。家长反馈“现在知道该怎么护理，也了解病情会好转，不那么焦虑了，能安心照顾宝宝”。（四）家长健康教育干预知识讲解与手册发放：入院第2天，护士发放《先天性血管瘤消退期家庭护理手册》，手册包含“血管瘤是什么”“消退期有多久”“怎么清洁护理”“出现异常怎么办”等内容，配有步骤图（如清洁、涂抹药膏的正确姿势）。护士结合手册讲解：“清洁时水温要在38-40℃，用无菌纱布轻轻擦，不能用力搓；涂抹药膏要在皮肤干燥后，取黄豆大小就行”，同时用模型演示操作，家长认真记录重点。操作培训与考核：入院第3天，护士让家长亲自为患儿清洁、涂抹药膏，家长初期清洁时用力过大，护士及时制止：“宝宝皮肤很嫩，这样会弄伤他，要像我这样轻轻擦”，并再次示范。涂抹药膏时，家长取药过多，护士指导：“黄豆大小就够了，多了宝宝皮肤吸收不了，还可能不舒服”。住院第12天，对家长进行知识考核，口头提问“血管瘤破了第一步做什么”，家长回答“用无菌纱布按压止血，按压5-10分钟”；操作考核“涂抹药膏”，家长动作规范，力度适宜，考核合格。出院指导：出院前1天，护士再次强化健康教育，告知家长出院后每周测量1次血管瘤大小，记录颜色变化，每月10日来院随访；若出现血管瘤颜色突然加深、增大、破溃、渗液，或患儿发热（体温≥37.5℃）、精神差、拒奶等情况，立即就医；为家长提供科室咨询电话（010-XXXXXXX），告知工作时间（8:00-17:00），方便随时答疑。同时为家长准备无菌纱布2包、碘伏1瓶，教会其使用方法：“破溃时先用无菌纱布按压止血，止血后用碘伏消毒，再涂抹莫匹罗星软膏（遵医嘱带药）”。（五）并发症预防干预感染预防实施：每日监测患儿体温4次，住院期间体温均在36.5-37.0℃之间，无发热。病室每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面等，每周三上午10:00进行紫外线空气消毒30分钟，消毒时将患儿转移至隔壁病房。指导家长接触患儿前用洗手液洗手，搓揉时间≥20秒，避免亲友过多探视，住院期间仅允许父母陪伴，无其他探视人员。观察患处有无红肿、渗液、异味，住院期间未见异常，未发生感染。出血预防实施：护士每日告知家长“抱宝宝时用手轻轻护住右侧额部，不要让宝宝的头撞到桌子、墙等硬物”，并示范正确的抱姿：一手托住患儿臀部，另一手护住患儿头部右侧。家长初期抱患儿时未注意防护，护士及时纠正，后续能正确操作。出院前，护士模拟“血管瘤少量渗血”场景，让家长练习用无菌纱布按压止血，家长能正确按压5分钟，松开后无继续出血，掌握了紧急处理方法。住院期间，患儿未发生局部出血情况。五、护理反思与改进（一）护理工作优点病情观察细致全面：每日定时测量血管瘤大小、观察颜色变化，准确记录数据并拍照对比，及时发现患儿轻微瘙痒情况，通过涂抹维生素E乳膏有效干预，避免皮肤破损；同时密切监测体温、患处皮肤状态，确保无感染、出血等并发症，为护理效果评估提供了可靠依据。个性化护理针对性强：根据患儿月龄小、皮肤娇嫩的特点，选择温和的清洁用品（温水、无菌纱布）和保护剂（硅酮乳膏、维生素E乳膏），避免刺激皮肤；针对家长焦虑情绪，采用一对一沟通、案例分享等方式，而非统一宣讲，更易被家长接受，焦虑缓解效果明显；健康教育结合手册、示范、考核，层层递进，确保家长掌握护理知识。护患沟通高效：每日固定时间与家长交流，耐心解答疑问，倾听其担忧，给予心理支持，建立了良好的护患关系。家长能主动反馈患儿情况（如“宝宝今天抓挠少了”），配合护理工作，提高了护理效率和质量。（二）护理工作不足患儿行为观察不够全面：初期对患儿哭闹原因的判断仅集中在衣物摩擦、局部不适，未及时考虑环境光线、声音等因素。