居家心脑血管慢病管理服务规范

居家心脑血管慢病管理服务规范汇报人：***（职务/职称）日期：2026年**月**日服务背景与政策依据服务目标与基本原则服务对象与范围界定服务组织架构与职责服务内容与流程设计健康评估与风险分级个性化干预方案制定目录健康教育与促进用药管理与指导应急处理与急救管理质量控制与绩效评价信息化支持与数据管理服务保障措施附录与参考资料目录服务背景与政策依据01我国心脑血管疾病流行现状高发病率与死亡率我国心脑血管疾病现患人数达3.3亿，占居民总死亡近50%，死亡率居所有疾病首位，且农村地区死亡率显著高于城市（364.16vs305.39例/10万）。危险因素管控不足血脂异常知晓率仅10.93%，治疗率6.84%，控制率低至3.53%，远低于高血压和糖尿病，成为防控关键瓶颈。35岁以下心梗患者占比达6.3%，45岁以下患者占26.14%，不良生活方式（如高脂饮食、缺乏运动）加速血管损伤，导致疾病低龄化。年轻化趋势加剧国家将心脑血管疾病列为“四大慢病”之首，通过《健康中国行动（2019-2030年）》明确“到2030年心脑血管疾病死亡率降至190.7/10万及以下”的目标，推动居家健康管理服务规范化发展。国家卫健委指导编撰《中国心血管健康与疾病报告》，为公共卫生决策提供数据支撑，强调血脂、血压、血糖“三高”协同管理。政策支持基层医疗体系加强慢性病筛查与随访能力建设，推动家庭医生签约服务覆盖高危人群。资源倾斜鼓励远程监测、AI辅助诊断等技术应用，提升居家管理的精准性和便捷性。技术赋能国家慢性病防控政策解读居家健康管理服务需求分析老年群体：60岁以上冠心病患病率高达2943例/10万，需定期监测血压、血脂及用药依从性指导。农村居民：农村心脑血管死亡率持续高于城市，亟需普及健康知识及可及性医疗服务。高危人群管理需求个性化干预：针对吸烟、肥胖等危险因素制定差异化方案，如膳食调整、运动计划等。数字化工具应用：通过可穿戴设备实时监测心率、血压，结合大数据预警潜在风险。服务模式创新需求家属参与：培训家属掌握急救技能（如心肺复苏），提高急性事件应对能力。社区支持：建立社区健康档案，联动基层医疗机构开展定期随访和健康教育。家庭与社会协同需求服务目标与基本原则02总体目标与阶段目标设定构建全周期健康管理体系通过整合预防、筛查、诊疗、康复等环节，实现心脑血管慢病患者从院前到居家的无缝衔接管理，降低再住院率和并发症发生率。到2027年，重点地区基层医疗机构慢性病健康管理服务全流程覆盖率达80%以上；到2030年，服务模式全国推广，患者自我管理能力显著提升。建立动态监测机制，定期分析患者健康指标（如血压、血糖控制率）、服务满意度等数据，确保目标可量化、可调整。分阶段推进服务覆盖数据驱动的效果评估基于患者病史、生活习惯及风险等级，制定差异化干预方案，动态更新电子健康档案，实现精准随访。通过线上线下结合的方式（如健康讲座、移动端推送），普及疾病知识、自我监测技能及应急处理流程。围绕患者个性化需求设计服务流程，强化人文关怀与自主参与，提升服务依从性和长期效果。个性化健康档案管理由家庭医生团队统筹协调社区护士、专科医生等资源，提供用药指导、远程咨询、紧急转诊等“一站式”支持。家庭医生主导的协同服务患者赋能与教育以患者为中心的服务理念中西医结合防治原则整合中西医优势资源中医干预融入慢病管理：针对高血压、冠心病等患者，结合针灸、推拿、中药调理等非药物疗法，改善症状并减少西药副作用。西医技术支撑精准诊疗：利用动态血压监测、便携式心电设备等现代技术早期识别风险，为中医辨证施治提供客观依据。协同服务模式创新中西医联合随访机制：基层医疗机构设立中西医联合门诊，定期评估患者疗效，调整中西医结合治疗方案。文化适应性健康宣教：设计通俗易懂的中西医防治手册，强调“治未病”理念与生活方式调整（如八段锦、低盐饮食）的协同作用。服务对象与范围界定03适用人群特征与纳入标准原发性高血压患者需符合非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的诊断标准，且排除继发性高血压；纳入管理后需定期随访，根据分级管理要求调整干预措施。常住居民限制服务对象需为辖区内35岁及以上常住居民（居住半年以上），确保服务的连续性和属地化管理。2型糖尿病患者确诊为空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，并伴有典型糖尿病症状；管理内容包括血糖监测、并发症筛查及生活方式指导。高风险人群筛查与识别血压高值人群收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg者，建议每半年测量1次血压，并提供生活方式干预指导。01代谢异常人群超重（BMI≥24kg/m²）、腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）或长期高盐饮食（钠盐摄入≥9克/日）者，需加强血压和血糖监测。家族史与年龄因素有高血压或糖尿病家族史（一、二级亲属）或年龄≥55岁者，列为重点筛查对象，定期评估心脑血管风险。不良生活习惯者长期过量饮酒（每日白酒≥100ml）或缺乏运动者，需结合健康教育与行为干预降低发病风险。020304特殊人群个性化服务要求妊娠期或哺乳期患者血压或血糖异常者需紧急转诊至专科医院，避免自行用药，随访时重点关注母婴安全指标。如高血压伴糖尿病或肥胖患者，需强化联合管理（如降压+降糖+减重），每月随访并监测靶器官损害。提供上门随访服务，简化用药方案，配备便携式监测设备（如电子血压计、血糖仪），确保用药安全性和依从性。合并多重危险因素者行动不便或独居老人服务组织架构与职责04慢性病管理核心枢纽通过设立慢性病一体化门诊或健康管理中心，整合基本医疗与公共卫生服务资源，负责向上级医疗机构转诊疑难病例，并接收康复期患者的下转管理。资源整合与转诊协调数据采集与分析中心依托信息化平台，汇总辖区慢性病患者健康数据，进行动态监测和趋势分析，为制定个性化管理方案提供依据。乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为慢性病防控的“第一道防线”，承担辖区居民慢性病筛查、建档、随访及健康干预等基础工作，是落实“防-筛-诊-治-管-康”全流程服务的关键节点。基层医疗卫生机构职能定位全科医生主导：负责制定个性化管理计划，评估患者病情稳定性，调整用药方案，并提供首诊和转诊决策。家庭医生团队是居家心脑血管慢病管理的执行主体，通过多学科协作提供连续、综合的健康管理服务。公卫医师协同：开展健康档案管理、高危人群筛查、定期随访及健康宣教，重点落实血压、血糖等指标监测。护士与药师辅助：护士负责日常随访、居家护理指导及应急处理；药师参与用药依从性监督和药物不良反应监测。中医师特色干预：提供中医药调理、针灸推拿等非药物疗法，辅助改善患者症状和生活质量。家庭医生团队组成与分工医联体协作支持机制医联体内统一药品目录和耗材供应，保障基层机构常用心脑血管药物（如降压药、抗凝药）的可及性。定期组织专科医生对基层团队开展技能培训（如动态心电图解读、卒中早期识别），提升基层服务能力。资源共享与培训上级医院通过远程会诊、专家下沉等方式，为基层提供技术指导，协助处理复杂病例（如难控性高血压、心衰急性期管理）。建立“绿色通道”机制，确保急危重症患者快速转诊，同时共享检查检验结果，避免重复医疗。分级诊疗技术支持通过区域健康信息平台，实现电子健康档案、随访记录与上级医院诊疗数据的双向交互，支持跨机构协同管理。利用AI辅助分析系统，对患者风险等级自动分类，推送预警信息至家庭医生团队，实现精准干预。数据互联互通服务内容与流程设计05健康档案建立与动态管理分级权限管理机制明确社区卫生服务中心、家庭医生及上级医院的数据调阅权限，在保障患者隐私的前提下实现信息共享，提升跨机构协作效率。实现数据实时更新通过智能终端（如可穿戴设备）自动采集血压、血糖等生理指标，同步至健康档案系统，确保数据的时效性和准确性，便于医生动态调整干预方案。全面记录患者健康信息以电子健康档案为核心，整合个人基本信息、既往病史、用药记录、家族遗传史等关键数据，确保医疗团队能够快速掌握患者健康状况，为个性化管理提供依据。根据患者风险等级（如高血压分级、冠心病严重程度）制定差异化随访计划，高危患者每周至少1次电话随访，中低危患者每月1次面对面随访。每次随访时结合患者近期指标变化，针对性讲解饮食控制、运动处方及药物依从性要点，强化患者自我管理能力。除常规血压、血糖检测外，增加血脂、心电图等周期性检查项目，利用远程监测技术对异常数据自动预警，及时触发干预流程。分层随访策略多维度健康监测健康教育嵌入随访通过标准化随访流程和智能化监测手段，形成闭环管理，降低心脑血管事件复发风险，提高患者生活质量。定期随访与健康监测流程向上转诊指征当患者出现急性胸痛、意识障碍等心脑血管急症症状，或血压持续≥180/110mmHg且伴随靶器官损害时，社区医生需立即启动急诊转诊通道，同步传输健康档案至上级医院。对常规管理3个月后指标未达标（如HbA1c＞7.5%或LDL-C＞2.6mmol/L）的慢性病患者，经家庭医生评估后通过绿色通道转至专科门诊优化治疗方案。向下转诊条件上级医院完成急性期治疗或手术后的稳定期患者，经评估符合社区管理条件时，需在出院24小时内将诊疗报告、康复计划回传至社区健康档案系统，由家庭医生接手后续康复管理。对需要长期护理的失能患者，由三甲医院多学科团队制定居家护理方案，社区医疗团队定期上门执行导管维护、压疮护理等专业服务。转诊标准与双向转诊路径健康评估与风险分级06包括姓名、性别、年龄、联系方式等基础信息，同时需记录职业、教育程度等社会人口学特征，为后续健康管理提供背景数据支持。个人基本信息采集系统收集高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，以及直系亲属心脑血管疾病发病史，重点关注早发心脑血管疾病家族遗传倾向。既往病史与家族史采集详细记录吸烟史、饮酒习惯、饮食偏好、运动频率等行为危险因素，特别关注高盐高脂饮食、久坐不动等不健康生活方式。生活方式信息采集基础健康信息采集规范中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测模型（China-PAR）适用于20岁以上成年人，通过整合血压、血脂、血糖等指标预测10年ASCVD发病风险，需规范操作血压测量和血样采集流程。弗雷明汉风险评分（FraminghamRiskScore）重点评估冠心病发病风险，需准确录入年龄、总胆固醇、HDL-C、收缩压、吸烟和糖尿病史等核心参数。世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）风险预测图表适用于资源有限地区，通过简易参数实现风险分层，需注意地域差异对预测结果的影响。慢性病综合风险评估系统整合多病种风险预测功能，需配备标准化体检设备和经过培训的评估人员，确保数据采集质量和结果解读准确性。风险评估工具应用指南风险等级划分与管理策略低风险人群管理策略以健康教育为主，通过发放宣传资料、开展健康讲座等方式强化健康生活方式培养，建议每年进行一次常规健康评估。实施针对性干预措施，包括生活方式指导、危险因素控制和定期监测，建议每6个月复查关键指标并调整干预方案。采取强化综合管理，包含药物治疗、专科转诊和密切随访，建立多学科管理团队，至少每3个月进行全面的健康状态评估和方案调整。中风险人群管理策略高风险人群管理策略个性化干预方案制定07根据患者具体病情、合并症及药物耐受性，选择适合的抗血小板、降压、调脂或降糖药物。定期评估疗效与不良反应，动态调整药物剂量，如阿司匹林肠溶片需根据出血风险调整用量，他汀类药物需监测肝功能。药物治疗方案管理规范药物选择与剂量调整建立用药记录表，通过智能药盒或手机提醒功能确保按时服药。对老年患者采用分装药盒，家属监督服药，定期复查凝血功能、肝肾功能等指标，防止漏服或重复用药。用药依从性管理关注多种药物联用的潜在风险，如华法林钠片与抗生素联用可能增加出血风险，需加强INR值监测。合并中药使用时需评估与西药的相互作用，避免影响疗效或增加毒性。药物相互作用监测生活方式干预要点饮食结构调整采用低盐低脂饮食模式，每日食盐摄入不超过5克，限制动物内脏、肥肉等高胆固醇食物。增加深海鱼类（每周2-3次）、蔬菜（每日300-500克）及全谷物摄入，烹饪以蒸煮为主，避免油炸食品。科学运动指导制定个体化运动计划，推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合八段锦或太极拳改善微循环。运动前后监测心率，避免清晨剧烈运动，冠心病患者需进行心肺功能评估后分级训练。戒烟限酒策略提供专业戒烟咨询和尼古丁替代疗法，避免被动吸烟。男性酒精摄入每日不超过25克，女性不超过15克，高血压患者建议戒酒。建立戒烟打卡群组，定期随访巩固成效。睡眠与压力管理保证7-8小时优质睡眠，睡眠呼吸暂停患者建议使用呼吸机。通过正念冥想、呼吸训练缓解压力，避免情绪剧烈波动。建立规律作息表，午休不超过30分钟。中医特色干预技术应用推拿与导引头颈部推拿改善椎基底动脉供血，手法需轻柔避免按压颈动脉窦。教授八段锦"双手托天理三焦"等动作，每日练习20分钟，配合呼吸调节自主神经功能。中药调理辨证使用血府逐瘀汤等活血化瘀方剂，痰湿体质加用半夏白术天麻汤。代茶饮推荐丹参山楂茶（丹参10克、山楂15克煎水代茶），脾胃虚寒者加生姜3片。针灸疗法选取内关、足三里等穴位改善心脑供血，每周2-3次，10次为一疗程。耳穴压豆辅助降压，取交感、神门等耳穴，配合耳廓按摩每日3次，每次5分钟。健康教育与促进08健康知识普及内容框架系统讲解高血压、高血脂、糖尿病等核心危险因素的致病机制，包括动脉粥样硬化发展过程、靶器官损伤原理，以及吸烟、高盐饮食等行为对血管内皮功能的损害。危险因素认知详细阐述心绞痛典型表现（胸骨后压榨感放射至左臂）、脑卒中预警信号（BEFAST口诀），特别强调糖尿病患者无痛性心肌缺血、老年人群非典型症状（如突发乏力/晕厥）的辨识要点。症状识别教育规范血压测量流程（静息5分钟、袖带与心脏平齐）、血糖监测频率（空腹+餐后2小时），以及家庭常用设备（上臂式电子血压计、血糖仪）的操作校准注意事项。监测技术指导制定个性化用药清单（如氨氯地平晨服、阿托伐他汀晚间服用），使用分装药盒辅助记忆，建立用药日志记录血压/血糖变化与药物不良反应的关联性。用药依从性训练根据心肺功能评估结果，开具个体化运动方案（如冠心病患者采用间歇性步行，初始强度为心率储备的40%），配套运动安全预警指标（胸痛/眩晕即时中止）。运动处方制定设计地中海饮食实践课程，具体演示每日25g食用油（标准勺计量）、5g盐（限盐勺使用）的实操方法，指导低升糖指数食物（燕麦、杂豆）的烹饪技巧。膳食执行方案模拟心梗发作场景（立即平卧、硝酸甘油舌下含服）、脑卒中识别（面部不对称测试），培训家属掌握急救电话拨打话术（明确描述症状发作时间）。应急处理演练自我管理技能培训方案01020304提供家居防跌倒措施（浴室防滑垫、夜间照明）、健康食品储备清单（替换腌制食品为新鲜蔬菜），建立无烟家庭公约（制定戒烟奖惩机制）。环境改造建议家庭支持系统建设指导心理干预策略监测协作体系指导家属运用认知行为疗法缓解患者焦虑（如正念呼吸训练），设置每周家庭会议沟通病情变化，避免过度保护导致患者自我效能感降低。建立家庭成员轮值记录制度（血压/血糖数据云同步），培训基础生命体征测量技术（正确使用脉搏血氧仪），制定异常指标分级预警响应流程。用药管理与指导09用药依从性评估方法1234用药日记法通过记录患者每日服药时间、剂量及漏服情况，定期由医护人员核查，可直观反映患者实际用药行为与医嘱的偏差程度。计算剩余药片数量与理论消耗量的差值，适用于短期用药评估，但需注意患者可能人为丢弃药物以伪造依从性。药片计数法电子监测技术采用智能药盒或蓝牙药瓶盖记录开盖时间和频率，数据自动上传至管理平台，实现精准监测且难以人为干预。生化检测法通过血药浓度或尿液代谢物检测验证药物摄入情况，适用于治疗窗窄的药物（如华法林），但成本较高且需专业设备支持。药物不良反应监测症状清单筛查制定包含常见不良反应（如头晕、皮疹、胃肠道不适）的标准化问卷，定期询问患者以早期识别潜在药物副作用。针对特定药物（如他汀类）定期检测肝酶、肌酸激酶等生化指标，及时发现药物性肝损伤或横纹肌溶解等严重反应。使用电子处方系统或药物相互作用数据库，核查患者联用药物是否存在配伍禁忌（如阿司匹林与华法林联用增加出血风险）。实验室指标追踪药物相互作用审查家庭药箱管理规范每季度检查药品有效期，临近效期药品提前更换，过期药品按医疗废弃物规范处理（如社区回收点统一销毁）。按内服、外用、急救药物分区域放置，高危药品（如硝酸甘油）需单独标识并置于易取位置，避免儿童接触。避光防潮储存，需冷藏药品（如胰岛素）单独配备冰箱保鲜盒，避免与食物混放导致温度波动。制作包含药品名称、用途、用法及禁忌的便携卡片，粘贴于药箱内侧，便于紧急情况下快速查阅。分类分层存放定期效期核查温湿度控制应急药品清单应急处理与急救管理10常见急症识别标准突发胸骨后压榨性疼痛持续超过30分钟，伴冷汗、恶心、濒死感，疼痛可放射至左肩或下颌；非典型症状（如女性或糖尿病患者）可能表现为突发牙痛、上腹痛或极度乏力。心肌梗死典型表现遵循“BEFAST”原则，包括突发平衡障碍（Balance）、视力异常（Eyes）、面部不对称（Face）、单侧肢体无力（Arms）、言语不清（Speech），需立即记录发病时间（Time）。脑卒中快速识别心绞痛多为活动诱发，胸痛持续3-5分钟且含服硝酸甘油可缓解；若疼痛持续超过15分钟不缓解，需高度怀疑心梗。心绞痛与心梗区分家庭急救流程规范家庭急救需遵循“保生命、防恶化、快送医”原则，确保操作规范性与时效性，为专业救治争取时间。心脑血管急症通用流程：立即停止活动，协助患者平卧或半坐位（心衰患者优先半坐位），解开领口腰带等束缚物。监测呼吸、脉搏及意识状态，若呼吸心跳停止，立即开始心肺复苏（按压深度5-6cm，频率100-120次/分钟）。药物使用规范：硝酸甘油片仅用于明确心绞痛且血压正常者（收缩压≥90mmHg），舌下含服1片，5分钟未缓解可重复1次，最多3片。疑似心梗且无禁忌症时，嚼服300mg阿司匹林肠溶片，但脑出血患者禁用。特殊症状处理：抽搐患者需保护头部避免碰撞，移除周围危险物品，不可强行按压肢体或塞入硬物。呕吐者头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息，避免喂食饮水。应急联络机制建立急救信息快速传递家属需熟记120呼救话术，准确描述患者症状、发作时间、基础疾病及已采取措施（如“65岁男性，胸痛30分钟伴呕吐，有高血压史，已含服硝酸甘油无效”）。提前保存附近三甲医院胸痛中心/卒中中心联系方式，确保急救车优先送往具备救治能力的医疗机构。家庭应急网络构建建立“家庭-社区-医院”三级联络表，包含主治医生电话、社区急救站值班电话及家属紧急联系人（至少3人）。患者外出时随身携带急救卡片，注明疾病名称、过敏史、常用药物及紧急联系人信息，使用防水材质存放。质量控制与绩效评价11服务质量评价指标体系结构指标评价基层医疗卫生机构慢性病管理资源配置情况，包括慢性病健康管理中心设置、设备配备（如血压计、血糖仪等）、专业人员配置（全科医生、护士、公共卫生人员比例）以及信息化建设水平（电子健康档案覆盖率）。030201过程指标重点评估慢性病管理服务规范性，包括高血压/糖尿病患者规范管理率、随访服务完成率、双向转诊执行率、家庭医生签约服务覆盖率以及健康教育开展频率和参与度。结果指标衡量服务最终效果，涵盖慢性病患者血压/血糖控制率、并发症发生率、住院率变化、患者满意度（就医体验、服务可及性）以及居民慢性病防治知识知晓率。定期督导检查制度多层级检查机制建立县（区）级卫生健康行政部门季度督查、医联体牵头医院月度指导、基层机构内部周自查的三级检查体系，确保慢性病管理各环节质量可控。01标准化检查工具制定统一的督导检查表，包含服务流程规范性（如随访记录完整性）、设备校准维护情况、药品储备合理性（基本药物目录覆盖率）、危急值处理及时性等核心检查项目。问题反馈闭环督导结果采用"问题清单+整改台账"形式反馈，明确责任人和整改时限，整改情况纳入下次督导重点复查内容，形成"检查-反馈-整改-复核"闭环管理。结果运用联动将督导结果与绩效考核挂钩，作为基层机构评优评先、医保支付、财政补助的重要依据，对连续不达标机构采取约谈、通报等措施。020304PDCA循环管理基于评价指标和督导结果，制定年度改进计划（Plan），落实改进措施（Do），定期检查效果（Check），针对未达标项调整方案（Act），形成螺旋式上升的质量改进模式。持续改进工作机制典型经验推广建立慢性病管理"最佳实践"案例库，通过医联体内经验交流会、优秀案例评选等方式，推广有效的管理模式（如"三师共管"团队、中医适宜技术应用等）。患者参与机制设立慢性病患者委员会，定期收集服务改进建议；开发患者端APP评价功能，实时反馈服务体验，将患者评价纳入质量改进决策依据。信息化支持与数据管理12健康数据采集标准核心字段统一化采集数据需包含姓名、身份证号、联系方式等15项核心字段，确保基础信息完整性和一致性，便于后续数据整合与分析。动态监测指标标准化血压、血糖等动态监测数据需明确测量单位（如mmHg、mmol/L）和采集频率（如每日早晚各1次），遵循《国家慢性病监测数据元标准》。疾病诊断编码规范疾病诊断需采用国际通用的ICD-10编码系统，确保不同医疗机构间数据可比性，避免诊断术语歧义。信息平台互联互通三级网络数据联动国家级平台整合全国数据，省级平台统筹区域资源，地市级平台对接基层服务机构，实现数据纵向贯通。多系统接口兼容支持与电子健康档案（EHR）、区域卫生信息平台、医保系统对接，确保诊疗记录、处方信息、报销数据无缝流转。跨机构协作机制建立医院-社区-家庭医生数据共享协议，明确三甲医院提供远程会诊、社区负责日常监测的分工流程。隐私保护与安全管理数据脱敏技术应用对患者姓名、身份证号等敏感信息采用加密存储和传输，查询时显示部分字段（如张三，1301234）。02040301等保三级合规措施部署防火墙、入侵检测系统，每季度进行漏洞扫描，数据备份采用"本地+云端"双冗余模式。权限分级管理体系按角色设置访问权限（如医生可查看完整病历，管理员仅能查看统计报表），操作日志留存不少于6个月备查。法律协议约束机制医疗机构与系统运营方签订数据安全协议，明确数据使用范围及违约责任，违规泄露需承担法律责任。服务保障措施13人员培训与能力建设4多学科协作机制3信息化应用能力2医防融合实践1专业技能培训建立由临床医生、公卫医师、营养师、康复师组成的跨专业团队，定期开展病例讨论和联合查房，提升综合管理服务水平。通过紧密型医联体协作，安排基层医务人员到上级医院进修学习慢性病危重症处理技术，强化"防-筛-诊-治-管"全链条服务能力。开展健康档案系统、远程监测设备等数字化工具操作培训，确保医务人员熟练运用智能终端完成数据采集、分析和随访管理。定期组织全科医生、护士、公共卫生人员参加慢性病管理专项培训，重点提升高血压、糖尿病等常见慢病的筛查、诊断、干预和随访能力。设备配置与管理要求基础筛查设备社区卫生服务站需标配医用电子血压计、便携式血糖仪、体重秤、腰围尺