医院依法执业自查报告撰写指南

医院依法执业自查报告撰写指南一、引言：为何需要这份指南依法执业是医疗机构生存与发展的生命线，亦是保障医疗质量与患者安全的基石。定期开展依法执业自查并形成规范报告，不仅是医疗机构加强内部管理、防范执业风险的内在需求，也是回应监管要求、展现责任担当的外在体现。一份高质量的自查报告，能够清晰反映医院在依法执业方面的真实状况，为持续改进提供精准靶向。本指南旨在为医院相关负责人及具体撰写人员提供实操性指导，帮助其系统、规范、有效地完成自查报告的撰写工作。二、自查报告的核心价值与撰写原则（一）核心价值自查报告并非简单的“走过场”式文书，其核心价值在于：1.自我体检：系统梳理医院在执业活动中存在的合规隐患与薄弱环节。2.风险预警：及时发现潜在的法律风险、医疗安全风险，为风险防控提供依据。3.持续改进：通过问题剖析与整改落实，推动医院管理水平与依法执业能力的螺旋式上升。4.沟通桥梁：向卫生健康行政部门及其他相关方展示医院依法执业的诚意与成效。（二）撰写原则为确保报告的质量与效用，撰写时应遵循以下原则：1.客观性：以事实为依据，如实反映自查情况，不回避问题，不夸大成绩。2.全面性：自查范围应覆盖依法执业的主要方面，确保无重大遗漏。3.准确性：数据、事实描述务必准确无误，引用法律法规条款精准。4.深入性：不仅要发现问题表象，更要剖析问题产生的深层原因。5.建设性：针对发现的问题，提出切实可行的整改措施与改进建议。6.规范性：报告结构清晰，逻辑严谨，语言专业、简洁、规范。三、自查报告的核心内容架构一份完整的依法执业自查报告，通常应包含以下核心章节。各医院可根据自身规模、性质及自查重点进行适当调整与细化。（一）前言/引言部分简要说明本次自查的背景、目的、依据（如相关法律法规、上级文件要求）、自查的起止时间、组织领导、自查范围（全院或特定科室/领域）及自查方式（如查阅资料、现场检查、人员访谈、数据分析等）。（二）自查总体情况概述本次自查的整体情况。可先简要介绍医院在依法执业方面已有的基础工作和取得的成效，例如相关制度建设、培训开展、日常监管等情况，为后续内容铺垫。此部分宜简明扼要，避免空泛。（三）自查发现的主要问题与不足这是报告的核心章节，需要详细、具体地列出自查过程中发现的各类问题。建议按照不同的执业环节或管理领域进行分类阐述，例如：1.执业资质管理：*《医疗机构执业许可证》的校验、变更、悬挂情况。*科室设置、命名是否与许可内容一致。*对外合作、医疗技术临床应用、大型医用设备配置与使用等是否符合规定。2.人员资质与执业行为：*医务人员（医师、护士、药师、医技人员等）执业资质的有效性，注册、变更、多点执业等手续是否齐全。*是否存在超范围执业、无证行医、非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作等情况。*进修、实习人员的管理与带教情况。3.医疗技术临床应用管理：*医疗技术临床应用的备案/审批情况，是否超范围应用限制类/禁止类技术。*医疗技术临床应用的质量控制与安全保障措施落实情况。4.药品和医疗器械管理：*药品（含特殊药品）、医疗器械的采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节的规范性。*药品不良反应、医疗器械不良事件监测与报告制度的执行情况。5.医疗文书管理：*病历、处方、检查报告单等医疗文书的书写规范性、完整性、及时性。*病历归档与保管情况。6.医疗质量与安全管理：*核心制度（如首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论等）的建立与落实情况。*医疗安全（不良）事件报告与持续改进机制运行情况。7.医院感染管理：*院感管理制度、操作流程的建立与执行情况。*手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等重点环节的控制情况。8.医疗广告与信息发布：*发布的医疗广告内容是否经过审批，是否存在虚假宣传。*在互联网等平台发布的医疗信息是否合规。9.医疗收费与价格管理：*医疗服务价格公示情况，是否存在乱收费、分解收费、重复收费等行为。*医保政策的执行情况。10.患者权益保护：*知情同意制度的落实，患者隐私权、选择权的保护情况。*投诉管理与纠纷处理机制的有效性。11.信息安全与医疗数据管理：*患者信息等敏感数据的安全保护措施。*信息系统的等级保护与日常运维情况。12.其他依法执业相关事项：如传染病防治、母婴保健、放射诊疗等，根据医院实际情况列举。在描述问题时，应避免使用模糊、笼统的词语，最好能结合具体事例或数据进行说明，例如“发现X名医师在Y时间段内存在未及时变更注册地点而在我院执业的情况”，“抽查Z份病历，发现其中A份病历首页填写不完整”。（四）问题产生的原因分析针对上述发现的问题，应进行深入的原因剖析。原因分析不应停留在“工作疏忽”、“认识不足”等表面层次，而应从制度建设、流程设计、人员培训、监督考核、文化氛围等多个维度进行反思。例如：*制度层面：是否存在制度缺失、制度不完善或制度与实际脱节的情况？*执行层面：是否因培训不到位导致医务人员不了解相关规定？是否因监督检查不力导致制度未能有效落实？*管理层面：是否因部门协调不畅、职责不清导致问题发生？是否因资源配置不足影响工作开展？*意识层面：医务人员及管理人员的依法执业意识是否牢固？（五）整改措施与计划这是体现自查报告价值、推动问题解决的关键部分。针对每个问题，均应提出具体、可操作、有时限的整改措施，并明确责任部门/责任人。*整改措施应具备：针对性（直接对应发现的问题）、可行性（在现有条件下能够落实）、有效性（能够彻底解决问题或有效控制风险）。*整改计划应明确：整改目标、具体步骤、完成时限、责任主体、预期效果。*建议对整改措施进行分类，例如“立即整改”、“限期整改”、“持续改进”等，并建立整改台账。（六）下一步工作思路与长效机制建设除了针对具体问题的整改，医院还应思考如何从根本上提升依法执业管理水平，建立健全长效管理机制。例如：*如何进一步加强依法执业培训与宣传教育，提升全员法律意识和风险意识。*如何完善内部规章制度体系，堵塞管理漏洞。*如何优化自查自纠工作流程，使自查工作常态化、制度化、规范化。*如何强化内部监督与考核问责机制，确保各项规定落到实处。*如何将依法执业要求融入医院日常管理和核心业务流程。（七）附件（可选）可附上相关的佐证材料，如自查记录表、相关制度文件复印件、问题图片（隐去敏感信息）等，以增强报告的说服力。（八）落款报告单位（加盖公章）、法定代表人签字（或授权负责人签字）、报告日期。四、撰写步骤与注意事项（一）撰写步骤1.准备阶段：*成立自查工作小组，明确分工。*组织学习相关法律法规、政策文件，统一思想，明确自查标准。*制定详细的自查方案，包括自查范围、内容、方法、时间节点。2.实施阶段：*按照自查方案，各部门/科室开展自查，并提交自查结果。*自查工作小组进行汇总、核查、抽查，确保信息的真实性和准确性。3.汇总分析阶段：*对自查发现的问题进行梳理、分类、统计。*组织相关人员对问题进行深入的原因分析。4.报告撰写阶段：*按照上述内容架构，组织专人撰写报告初稿。*广泛征求各部门意见，特别是涉及问题整改的责任部门。*对报告初稿进行修改、完善，确保内容全面、逻辑清晰、表述准确。5.审定与上报阶段：*报告初稿经自查工作小组审核后，按医院内部审批流程报请院领导审定。*根据审定意见进行最终修改，形成正式报告，按要求上报。（二）注意事项1.实事求是，不走过场：坚决杜绝“只查不改”、“虚假报告”等现象。自查的目的是发现问题、解决问题，而非应付检查。2.突出重点，兼顾一般：在全面自查的基础上，应结合医院实际和当前监管重点，对高风险领域、薄弱环节进行重点排查和深入剖析。3.数据支撑，案例佐证：尽可能使用客观数据和具体案例来支撑观点和描述问题，避免空泛的议论。4.语言精炼，条理清晰：报告语言应专业、规范、简洁、准确，避免使用口语化、模糊不清或过于情绪化的表达。结构层次应清晰，逻辑关系应顺畅。5.注重实效，推动改进：报告完成后，关键在于抓好整改措施的落实。应建立整改跟踪机制，定期检查整改进展，确保问题得到有效解决。自查报告本身也应作为下次自查的参考依据。6.保密性：自查报告可能涉及医院内部管理及医疗质量安全等敏感信息，应