（2026年）1例髋部骨折合并慢性阻塞性肺疾病患者围术期的护理课件

1例髋部骨折合并慢性阻塞性肺疾病患者围术期的护理精准护理助力康复之路目录第一章第二章第三章患者基本情况术前护理准备术中护理措施目录第四章第五章第六章术后恢复期护理慢性阻塞性肺疾病管理策略护理总结与反思患者基本情况1.年龄、体重、BMI信息患者为80岁以上老年人，属于髋部骨折高危人群，年龄相关的生理机能衰退直接影响手术耐受性和术后恢复能力。高龄因素患者BMI<17.0kg/m²，符合WHO定义的严重体重不足标准，提示存在营养不良、肌肉萎缩等系统性衰弱，显著增加术后肺炎和死亡风险。低BMI风险需结合高龄特点制定个体化营养方案，目标BMI应维持在适宜范围下限以上（建议≥18.5kg/m²），以改善手术预后。体重管理需求影像学确诊通过X线明确为股骨颈骨折（ICD-10编码S7200），CT显示无显著移位，属于GardenⅠ型骨折，但患者仍存在典型的外旋畸形和负重疼痛。分型临床意义非移位型骨折虽稳定性较好，但老年人仍需手术治疗以避免长期卧床并发症，选择半髋关节置换术可降低二次手术风险。合并损伤评估需排除髋臼后壁等伴随损伤，MRI检查确认无隐匿性骨折及周围软组织严重损伤，为手术入路选择提供依据。髋部骨折诊断与类型肺功能分级患者COPD病史10年，GOLD分级Ⅲ级，FEV1/FVC<70%，术前动脉血气显示轻度低氧血症（PaO265mmHg），需优化呼吸功能后再手术。急性加重风险长期吸烟史（30包年）和反复肺部感染史显著增加术后坠积性肺炎风险，需加强围术期气道管理和抗生素预防。多系统影响COPD继发的肺动脉高压和右心功能不全，需联合心内科评估循环系统耐受性，术中采用限制性输液策略减轻心肺负荷。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史术前护理准备2.肺功能检查通过测定FEV1/FVC比值评估通气功能，动脉血气分析监测氧合状态，6分钟步行试验评估运动耐力，为手术耐受性提供客观依据。腹式呼吸训练指导患者仰卧位练习膈肌呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时内收，每日3次，每次10分钟，改善肺底部通气效率。缩唇呼吸技术训练患者鼻吸气2秒后缩唇缓慢呼气4-6秒，调节呼吸比为1:2-3，增加气道内压防止小气道塌陷。呼吸阻抗训练使用三球式呼吸训练器进行渐进性负荷训练，增强呼吸肌力和耐力，每周5次，每次15分钟。01020304呼吸功能评估与锻炼指导要点三蛋白质补充按1.2-1.5g/kg标准补充优质蛋白，优先选择鱼肉、鸡蛋等易消化来源，纠正负氮平衡促进组织修复。要点一要点二微量营养素干预每日补充800IU维生素D3和500mg钙剂，联合锌、维生素C促进骨折愈合和免疫功能。饮食结构调整采用高蛋白低碳水化合物饮食模式，控制餐前血糖在6-8mmol/L，避免高糖饮食增加COPD患者二氧化碳潴留风险。要点三营养状况评估与支持采用SAS量表筛查焦虑状态，对中重度焦虑者实施渐进性肌肉放松训练，每日2次引导式想象疗法。焦虑评估认知行为干预家属支持培训环境适应训练通过手术流程三维动画演示消除误解，建立疼痛控制预期，指导患者使用视觉模拟评分法表达不适。教授正确翻身技巧和患肢固定方法，指导家属掌握Borg评分量表监测活动强度。术前1日进行手术室场景模拟，熟悉监护设备声响，降低陌生环境引发的应激反应。心理护理与健康教育术前3天调整布地奈德吸入剂量，联合长效β2受体激动剂控制气道炎症，雾化吸入乙酰半胱氨酸稀释痰液。支气管扩张剂优化采用对乙酰氨基酚为基础的多模式镇痛，避免非甾体抗炎药影响血小板功能，阿片类药物需谨慎评估呼吸抑制风险。镇痛方案制定根据痰培养结果选择敏感抗生素，清洁口腔定植菌，术前2小时静脉输注头孢二代预防手术部位感染。抗生素预防对高焦虑患者术前晚给予小剂量右美托咪定，避免苯二氮卓类药物加重COPD患者呼吸抑制。镇静剂选择术前用药管理（如镇静剂）术中护理措施3.第二季度第一季度第四季度第三季度绝对水平体位骨盆固定技术患肢保护措施压力点减压处理手术床需保持绝对水平，避免头高脚低或左右倾斜，确保患者身体轴线与手术床平行，防止体位不当影响手术操作或导致骨折移位。使用骨盆固定器将患者骨盆牢固固定，前侧固定于耻骨联合处，后侧固定于骶骨处，防止术中身体前后倾斜，确保手术区域稳定。保持患肢外展中立位，避免内收内旋动作，使用软枕或支具支撑，防止术中因体位变动造成二次损伤。在骨突部位（如骶尾部、足跟）垫软垫，每30分钟检查皮肤受压情况，预防术中压疮形成。体位摆放与安全防护术中血氧显著下降:患者术中血氧饱和度骤降至91%（较术前98%下降7个百分点），提示存在急性呼吸功能障碍风险。基础疾病影响突出:慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史与术中低氧事件直接相关，此类患者围术期低氧发生率较普通患者高3-5倍（据《胸科医学》2025年数据）。多系统协同监护必要性:术后血氧恢复至95%仍低于术前水平，需持续监测呼吸循环功能，体现合并COPD的骨折患者围术期护理复杂性。呼吸功能与氧合监测有创血压监测容量负荷控制血管活性药物应用血栓预防措施建立动脉血压监测，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，收缩压波动范围不超过基础值的20%。根据中心静脉压（CVP）和每搏变异度（SVV）指导输液，CVP维持在8-12cmH2O，避免过量输液加重心肺负荷。对于血压波动明显者，备用去甲肾上腺素微量泵入，起始剂量0.05μg/kg/min，根据血压调整输注速度。术中每2小时进行下肢被动活动，使用间歇充气加压装置（IPC），压力设定在35-45mmHg，促进静脉回流。循环系统稳定管理术后恢复期护理4.疼痛评估与有效控制采用数字评分法(NRS)和面部表情疼痛量表(FPS-R)相结合的方式，每小时评估患者疼痛程度，重点关注静息痛和活动痛差异，记录疼痛性质(钝痛/锐痛)及放射范围。多模式评估根据WHO三阶梯止痛原则，首选对呼吸功能影响小的对乙酰氨基酚，中重度疼痛联合使用弱阿片类药物如曲马多，严格避免使用抑制呼吸的强阿片类药物。阶梯化用药在患肢周围放置冰袋(每次20分钟，间隔2小时)，指导患者使用腹式呼吸放松技巧，通过音乐疗法分散注意力，降低疼痛敏感性。非药物干预体位引流每2小时协助患者翻身并保持半卧位(30-45°)，使用振动排痰仪每日3次，配合手法叩背促进分泌物排出，特别注意避免叩击骨折侧胸廓。呼吸训练术后6小时开始指导患者使用三球式呼吸训练器，每日4组(每组10次)，同步进行缩唇呼吸和膈肌呼吸训练，逐步增加潮气量至目标值。气道湿化采用主动加热湿化系统维持气道湿度在33-44mgH2O/L，痰液粘稠时雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液，严格无菌操作避免交叉感染。感染监测每日监测体温曲线、痰液性状及氧合指数，每周2次痰培养+药敏，发现黄脓痰或体温升高立即进行降钙素原检测，警惕肺部感染发生。呼吸道管理与并发症预防床上运动术后当日开始踝泵运动(每小时10次)，次日增加股四头肌等长收缩训练(每日3组，每组15次)，使用弹力带进行上肢抗阻训练维持肌力。渐进负重术后3天在支具保护下开始床边坐起训练，逐步过渡到助行器辅助站立，6周内保持患肢20%部分负重，通过压力传感鞋垫实时监测负重比例。关节活动术后2周开始CPM机被动髋关节活动(初始角度0-30°)，每日2次，每周增加10°，配合超声波治疗预防关节粘连，严禁内收内旋动作。早期活动与功能锻炼无菌操作每日更换切口敷料前严格手消毒，观察切口有无渗血、渗液及皮下波动感，采用密闭式负压引流技术，保持引流管通畅并记录引流量及性状。使用双重固定法(皮下缝合+透明敷贴)固定引流管，标明置管日期及深度，搬动患者时先夹闭引流管，防止逆行感染和意外脱管。当24小时引流量<50ml且无血性液体时，逐步抬高引流瓶训练管腔闭合，拔管后加压包扎24小时，监测局部有无肿胀及体温变化。管道固定拔管评估切口与引流管护理慢性阻塞性肺疾病管理策略5.急性期氧疗调整急性加重期可暂时提高氧流量至2-4升/分钟，但需每小时监测血气变化，警惕二氧化碳潴留风险，氧浓度不宜超过35%。长期低流量氧疗稳定期患者需每日吸氧超过15小时，氧流量严格控制在1-2升/分钟，采用鼻导管或面罩吸氧，特别注意夜间血氧易降低需持续使用氧疗设备。便携式设备应用日常活动推荐使用便携式制氧机，需定期检查湿化瓶水位和管路清洁，避免高浓度氧导致呼吸抑制，尤其关注合并肺动脉高压患者的肺血管阻力改善效果。氧疗方案与监测支气管扩张剂规范使用沙丁胺醇气雾剂使用前需充分摇匀，吸入后屏息10秒，异丙托溴铵喷雾剂需配合储雾罐提高肺部沉积率，严格遵医嘱控制给药间隔。布地奈德福莫特罗粉吸入剂需配合专用吸入器，吸入后彻底漱口防止口腔真菌感染，定期评估气道炎症控制情况。氨茶碱片需监测血药浓度维持在10-20μg/ml，注意与喹诺酮类抗生素联用时的相互作用，观察心律失常等不良反应。建立用药记录卡，对认知障碍患者采用分装药盒，家属监督服药过程，定期复查肺功能评估疗效。糖皮质激素吸入技巧口服药物监测药物依从性管理吸入药物治疗管理输入标题无菌操作规范气道湿化清洁每日2-3次雾化吸入生理盐水，指导有效咳嗽排痰技巧，卧床患者每2小时翻身拍背，必要时使用振动排痰仪。病房每日紫外线消毒，保持湿度50-60%，避免探视人员携带呼吸道病原体，患者外出需佩戴N95口罩。保证每日蛋白质摄入≥1.2g/kg，补充维生素D和锌剂，流感季节前接种肺炎疫苗和流感疫苗。吸痰操作严格遵循无菌原则，一次性吸痰管禁止重复使用，呼吸机管路每周更换消毒，防止交叉感染。环境控制免疫增强支持肺部感染预防措施腹式呼吸训练取仰卧位屈膝，一手置腹部感受吸气时腹壁隆起，呼气时收缩腹肌，每日3组每组10分钟，增强膈肌活动度。缩唇呼吸技术经鼻吸气2秒后缩唇缓慢呼气4-6秒，呼气阻力维持10-15cmH2O，降低呼吸频率至12-16次/分，减少动态肺过度充气。有氧运动计划根据Borg量表调整强度，从5分钟床边踏步逐步过渡到15分钟走廊步行，配合上肢抗阻训练改善辅助呼吸肌力量。呼吸肌耐力训练使用阈值负荷呼吸训练器，初始设定30%最大吸气压，每周递增5%，每次训练15分钟提升呼吸肌耐力。呼吸功能康复训练护理总结与反思6.围术期护理重点回顾针对COPD患者肺功能受损的特点，术前需加强呼吸训练指导，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，术后密切监测血氧饱和度，及时清除呼吸道分泌物，必要时配合雾化吸入治疗，确保气道通畅。呼吸功能维护髋部骨折患者长期卧床及COPD导致的血液高凝状态双重增加血栓风险，护理中需严格实施踝泵运动、间歇充气加压装置等物理预防措施，同时监测D-二聚体等指标，警惕肺栓塞发生。血栓预防管理采用多模式镇痛方案减少阿片类药物对呼吸的抑制，切口护理需严格无菌操作，观察有无红肿渗液，结合患者痰液性状变化早期识别肺部感染迹象。疼痛与感染控制呼吸与镇痛矛盾平衡COPD患者对镇痛药物敏感易引发呼吸抑制，需采用阶梯式镇痛策略，优先使用非甾体抗炎药，联合神经阻滞技术，并配备纳洛酮等急救药品。谵妄风险干预老年COPD患者术后易发谵妄，需维持昼夜节律、避免环境过度刺激，早期进行认知功能评估，必要时使用右美托咪定等药物预防。康复训练个体化根据患者FEV1值调整康复强度，床上活动与坐位训练交替进行，配合呼吸肌锻炼，避免过度耗氧导致二氧化碳潴留加重。营养支持难题患者常合并营养不良及进食后腹胀，采用高蛋白、高热量、低碳水化合物的小份餐制，必要时经鼻肠管给予肠内营养制剂，同步监测白蛋白及