医疗机构院感防控操作指南

医疗机构院感防控操作指南前言医疗机构是患者接受诊疗、恢复健康的重要场所，同时也因其特殊环境成为病原微生物聚集、繁殖和传播的高风险区域。医院感染（以下简称“院感”）不仅会延长患者住院时间、增加医疗费用，更可能严重威胁患者生命安全，影响医疗质量与医疗安全。因此，构建科学、系统、规范的院感防控体系，是每一家医疗机构的核心任务与责任。本指南旨在为各级各类医疗机构提供一套实用、可操作的院感防控操作指引，以期最大限度降低院感发生风险，保障医患双方安全。一、总体原则与组织管理1.1核心原则院感防控应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“患者安全至上”的理念，将院感防控要求融入医疗活动的每一个环节。核心原则包括：*标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，需采取相应的防护措施。*风险评估：对患者、诊疗操作、环境等进行感染风险评估，实施分级分类防控。*循证实践：依据最新的科学证据、指南和法规要求，制定和更新防控措施。*全员参与：院感防控是医疗机构全体人员的共同责任，需强化全员意识，落实岗位职责。1.2组织架构与职责*院感管理委员会：由医疗机构主要负责人牵头，相关职能科室（如医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人组成，负责统筹规划、制定政策、监督落实。*院感管理部门：作为常设办事机构，负责具体组织实施院感防控工作，包括制度制定、业务指导、监测预警、培训考核、监督检查、暴发调查与处置等。*临床科室院感管理小组：由科室主任、护士长及院感监控医师、监控护士组成，负责本科室院感防控措施的具体执行、日常监测、员工培训和问题反馈。*全体医务人员：严格遵守院感防控各项规章制度和操作流程，主动参与院感防控工作，是院感防控的第一道防线。1.3制度建设与培训*制度体系：医疗机构应根据国家法律法规及行业标准，结合自身特点，建立健全覆盖手卫生、个人防护、清洁消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、职业暴露处置等全流程的院感防控制度和标准操作规程（SOP）。*培训教育：定期对全体医务人员（包括新入职人员、进修实习人员、保洁、护工、安保等）开展院感防控知识与技能培训，并进行考核，确保人人掌握、熟练应用。培训内容应具有针对性和实用性。1.4监测与评估*日常监测：包括医院感染病例监测、多重耐药菌监测、手卫生依从性监测、环境清洁效果监测、消毒灭菌效果监测等。*目标性监测：针对高风险部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）和高风险操作（如手术、中心静脉置管、呼吸机辅助通气等）开展目标性监测，及时发现问题，采取干预措施。*数据反馈与应用：定期对监测数据进行分析、总结和反馈，用于评估防控措施的有效性，指导持续质量改进。二、核心防控措施2.1手卫生手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的方法，必须严格执行。*洗手指征：遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。具体参照《医务人员手卫生规范》。*洗手方法：流动水洗手，使用皂液或速干手消毒剂。掌握正确的“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕），揉搓时间不少于规定时长。*手卫生设施：诊疗区域应配备充足、便捷的洗手设施（水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，张贴醒目的手卫生标识。2.2个人防护装备（PPE）的规范使用根据操作风险和可能的暴露情况，正确选择和佩戴个人防护装备，是保护医务人员和患者的重要屏障。*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服/隔离衣、手套、护目镜/防护面罩等。*选择原则：根据暴露风险等级和操作类型选择合适的PPE。例如，接触普通患者可佩戴医用外科口罩；进行可能产生气溶胶的操作（如气管插管）需佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩、防护服等。*佩戴与脱摘：严格按照SOP规范佩戴和脱摘PPE，避免交叉污染。脱摘PPE后应立即进行手卫生。2.3清洁、消毒与灭菌确保诊疗环境、医疗器械和物品的清洁、消毒与灭菌质量，是控制院感传播的关键环节。*清洁：去除物体表面的污垢、有机物和部分微生物。用于日常环境和低风险物品的处理。*消毒：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化处理。根据消毒水平分为高水平、中水平和低水平消毒。应根据物品性质、污染程度选择合适的消毒剂和消毒方法。*灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物（包括细菌芽胞）的处理。适用于进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，以及接触破损皮肤、破损黏膜的物品。压力蒸汽灭菌是最常用、最可靠的灭菌方法。*消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌效果进行监测，确保达到规定要求。新启用的消毒灭菌设备、更换消毒灭菌剂类型或批次时，均需进行效果验证。2.4医疗废物管理医疗废物具有感染性、病理性、损伤性、药物性或化学性危害，必须严格按照国家规定分类收集、包装、标识、转运和处置。*分类收集：根据医疗废物的类别，放入对应的专用包装物或容器内，不得混放。*包装与标识：医疗废物应双层包装，封口严密，外表面有醒目的警示标识和中文标签，注明产生单位、类别、重量或数量、产生日期等。*转运与暂存：由专人使用防渗漏、防遗撒的专用工具按规定路线和时间转运至指定的暂存处。暂存处应符合要求，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，并及时交由有资质的单位处置。2.5医院环境与物体表面清洁管理保持诊疗环境的清洁卫生，降低环境表面病原微生物负荷。*清洁频次：根据环境风险等级和使用情况确定清洁消毒频次，污染后应立即清洁消毒。*清洁工具：分区使用，避免交叉污染。清洁布巾、地巾应清洗消毒后晾干备用，或使用一次性清洁工具。*重点区域与高频接触表面：如门把手、床栏、床头柜、呼叫器、灯开关、仪器设备按钮等，应作为清洁消毒的重点。*清洁顺序：遵循从清洁区域到污染区域，从相对低污染表面到高污染表面的原则。2.6重点部门与重点环节的额外关注手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，以及手术、介入操作、中心静脉置管、呼吸机辅助通气、导尿管留置等重点环节，感染风险较高，需采取更严格的防控措施。*严格执行分区管理和流程。*强化无菌技术操作。*加强环境和设备的清洁消毒。*落实标准预防和额外预防措施。*针对性开展目标性监测和干预。2.7医疗用水与手卫生设施管理*医疗用水：包括饮用水、诊疗用水（如透析用水、湿化瓶用水、内镜冲洗用水等）应符合相应标准，定期监测水质。*手卫生设施：确保数量充足、布局合理、使用方便，提供合格的手卫生产品，并定期维护。2.8抗菌药物合理使用合理使用抗菌药物是预防和控制细菌耐药性、减少医院感染的重要手段。*严格掌握适应症：根据患者病情、病原学检查结果合理选用抗菌药物。*规范用药疗程：避免无指征的预防用药和过度延长用药时间。*加强抗菌药物临床应用管理：落实抗菌药物分级管理制度，开展处方点评，促进合理用药。2.9职业暴露的预防与处理医务人员在工作中可能面临血液、体液等职业暴露风险，应加强预防，并掌握正确的应急处理流程。*预防措施：规范操作，正确使用PPE，避免锐器伤。*应急处理：发生暴露后，立即进行局部处理（如皮肤刺伤应立即由近心端向远心端挤压，挤出少量血液，再用流动水冲洗，然后消毒），及时报告，并根据暴露源性质和暴露程度采取相应的预防措施（如注射乙肝免疫球蛋白、HIV暴露后预防用药等）。三、患者安全与健康教育*患者安置：对传染病患者或疑似患者，应按照相关规定进行隔离安置，防止交叉感染。*健康教育：对患者及家属进行院感防控知识宣教，如呼吸卫生、咳嗽礼仪、手卫生等，鼓励其参与到院感防控中来。*早期识别与报告：医务人员应提高对医院感染病例的识别能力，发现疑似或确诊院感病例，及时上报院感管理部门。四、培训、应急与持续改进*常态化培训：将院感防控培训纳入医务人员继续教育体系，定期开展，形式多样，注重实效。*应急预案：制定医院感染暴发应急预案，定期组织演练，确保发生暴发时能够迅速、有效地处置。*持续质量改进：运用PDCA循环等质量管理工具，对院感防控工作中存在的问题进行分析，制定改进措施，跟踪效果