医疗护理文书书写规范及范例

医疗护理文书书写规范及范例医疗护理文书是护理工作者在临床实践中，对患者病情观察、护理措施落实、治疗效果及健康教育等全过程的客观、真实、系统、完整的记录。它不仅是医疗护理工作的重要组成部分，是衡量护理质量的关键指标，也是医疗纠纷处理、法律诉讼中的重要依据，同时还是临床教学、科研和医院管理的宝贵资料。因此，规范、准确地书写护理文书，是每一位护理人员必须掌握的核心技能。一、医疗护理文书书写的基本原则护理文书的书写应遵循以下基本原则，这些原则是保证文书质量的基石：1.真实性原则：文书内容必须完全基于患者的客观实际情况，如实记录观察到的体征、症状、执行的医嘱、患者的主诉及各项检查结果。严禁虚构、篡改或隐瞒信息。任何主观臆断或未经证实的猜测均不得写入文书。2.客观性原则：以客观事实为依据，避免使用模糊、含混或带有个人情感色彩的词语。描述应具体、明确，例如“患者主诉切口疼痛”而非“患者好像切口有点痛”。3.准确性原则：用词精准，数据准确，时间精确到分钟（尤其在抢救、关键治疗和病情变化时）。避免使用“大约”、“左右”等不确定词汇。医学术语使用规范，避免口语化或非标准化表述。4.及时性原则：护理文书应在护理行为完成后立即书写，尤其是危重患者的抢救记录、病情突变的观察记录等，必须做到“当时事当时毕”，避免事后回忆造成遗漏或误差。5.完整性原则：文书内容应包含所有必要的要素，从患者入院到出院（或转归）的整个护理过程均应完整记录，避免重要信息的缺失。各项记录之间应相互衔接，逻辑连贯。6.规范性原则：遵循国家、地方及医疗机构制定的统一书写规范和格式要求。字迹清晰易辨（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关数据规范。7.保密性原则：护理文书涉及患者隐私，应严格遵守保密制度，妥善保管，未经授权不得随意查阅、复制或泄露。二、医疗护理文书的核心书写规范（一）通用规范1.楣栏信息准确无误：患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号等基本信息应填写完整、准确，避免张冠李戴。2.主诉与现病史摘录简明扼要：从病历中准确摘录或根据患者/家属陈述整理，突出重点。3.护理评估系统全面：*入院评估单：应对患者的生理、心理、社会文化、自理能力、过敏史等进行全面评估，为制定护理计划提供依据。*动态评估：根据患者病情变化及时进行，重点关注生命体征、症状、体征、治疗反应及心理状态。4.护理诊断/问题明确：基于护理评估，提出准确的护理诊断或护理问题，为制定护理措施指明方向。应尽可能使用标准化的护理诊断术语。5.护理计划与措施具体可行：针对护理诊断/问题，制定个体化的护理计划，护理措施应具体、可操作、有针对性，并体现专业性。6.护理记录客观详实：*P（Problem）：患者存在或潜在的护理问题，或观察到的病情变化、主诉等。*I（Intervention）：针对上述问题所采取的护理措施，包括执行的医嘱、护理操作、健康教育、心理支持等。*“SOAP”格式记录法：即Subjective（主观资料）、Objective（客观资料）、Assessment（评估）、Plan（计划），也常用于医疗护理记录。7.健康教育与出院指导记录完整：记录健康教育的内容、方式、患者及家属的理解程度和反馈，出院指导应具体、具有可操作性。8.签名清晰规范：每一项记录均需书写者签名，并注明职称及日期时间。实习同学、进修人员书写的记录需带教老师审阅并签名。9.修改规范：如发现记录有误，应在错误处划双横线，保持原记录清晰可辨，在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名，严禁随意涂改、刮擦、粘帖。（二）常用护理文书的书写要点与示例1.体温单（TemperatureChart）体温单主要用于记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、出入量、体重、身高、住院天数、手术/分娩日期、各种治疗执行时间等。*书写要点：数据准确，点线清晰，按规定符号填写。体温、脉搏、呼吸曲线绘制规范。血压、体重、出入量等数据记录位置准确。*示例片段：在40℃-42℃之间相应时间栏内用红笔竖写“入院”，其后注明时间“09:30”。T:37.5℃（腋温，蓝叉），P:88次/分（红圆点），R:20次/分（蓝圆圈）。BP:120/80mmHg（当日10:00记录于血压栏）。2.护理记录单（NursingRecord）护理记录单是最常用的动态记录文书，记录患者从入院到出院（或死亡）期间的病情变化、护理措施、治疗效果及医患沟通等情况。*书写要点：*采用PIO或SOAP等格式，逻辑清晰。*记录客观、具体，突出重点，避免流水账。*病情变化及处理措施及时记录。*危重症患者应根据病情变化随时记录，一般患者至少每班记录一次或按医嘱要求记录。*PIO格式示例：*P：患者主诉切口疼痛，VAS评分6分，表情痛苦，不敢翻身。*I：1.遵医嘱予盐酸布桂嗪注射液100mgimst。2.协助患者取舒适卧位，指导深呼吸放松技巧。3.观察用药后疼痛缓解情况。*O：用药30分钟后，患者诉疼痛减轻，VAS评分2分，可自行缓慢翻身，表情较前放松。3.护理计划单（NursingCarePlan）护理计划单是根据护理评估结果，确立护理诊断/问题，制定护理目标和相应护理措施的书面方案。*书写要点：*护理诊断/问题应与评估资料相对应。*护理目标应具有针对性、可衡量性、可实现性、时限性（SMART原则）。*护理措施应具体、可行，体现个体化护理。*根据患者病情变化及时修订护理计划。*示例片段：*护理诊断/问题：急性疼痛：与手术切口有关。*护理目标：患者疼痛评分在24小时内降至3分以下。*护理措施：1.密切观察患者疼痛部位、性质、程度及伴随症状，每4小时评估并记录VAS评分。2.遵医嘱给予止痛药物，并观察疗效及不良反应。3.协助患者取舒适体位，提供安静、舒适的休养环境。4.指导患者运用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸等。4.病室交班报告（ShiftReport）病室交班报告是护士在交班前，对本科室患者当日或当班情况进行的总结性书面报告，用于向下一班护士传递患者信息，保证护理工作的连续性。*书写要点：*按床号顺序书写，先写重点患者（如危重、手术、新入院、出院、转科、死亡患者），再写一般患者。*内容简明扼要，突出病情变化、治疗护理重点、需下一班重点观察和完成的事项。*文字精炼，避免重复。*示例片段：“3床，张三，男，65岁，因‘急性阑尾炎’于昨日在硬膜外麻醉下行‘阑尾切除术’。今日为术后第一天，生命体征平稳，T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP130/85mmHg。切口敷料干燥无渗血，疼痛评分2分。已排气，今日遵医嘱拔除尿管，指导下床活动。夜间睡眠尚可。交班重点：继续观察切口情况，鼓励早期活动，观察进食及排便情况。”三、范例解析：护理记录单（PIO格式）患者基本信息：李四，女，50岁，住院号XXX，因“右上腹疼痛待查”入院。[日期]08:00*P：患者神志清楚，精神尚可，主诉右上腹持续性隐痛3天，无放射痛，伴有恶心，未呕吐，食欲差。T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP118/76mmHg。*I：1.入院宣教：介绍病房环境、规章制度、主管医护人员。2.协助患者完成入院护理评估，测量生命体征并记录。3.遵医嘱抽血送检（血常规、生化全项、凝血功能），已执行。4.指导患者禁食水，告知相关检查（腹部B超、CT）的目的及注意事项。*O：患者对入院宣教内容表示理解，情绪平稳。血标本已按时送检。患者表示将配合禁食水及各项检查。[日期]10:30*P：患者诉右上腹疼痛较前加剧，VAS评分5分，呈阵发性绞痛。*I：1.立即通知医生。2.遵医嘱予山莨菪碱注射液10mgimst，已执行。3.密切观察患者腹痛性质、程度、部位及伴随症状，每15分钟巡视一次。*O：用药后30分钟，患者诉腹痛缓解，VAS评分2分。目前神志清楚，生命体征平稳。[日期]14:00*P：患者腹部B超回报：胆囊炎，胆囊结石。医生告知患者及家属病情，拟行手术治疗。患者表现出焦虑情绪，询问手术风险及预后。*I：1.主动与患者沟通，倾听其顾虑。2.向患者简要解释胆囊炎、胆囊结石的疾病知识及手术治疗的必要性。3.介绍手术方式（腹腔镜胆囊切除术）的优点、大致过程及术后注意事项，邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验。4.鼓励家属给予情感支持。*O：患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意考虑手术治疗，与家属进一步商量后再做决定。[范例解析]：此范例遵循了PIO记录格式，问题（P）描述具体，包含了患者的主诉、症状、体征及辅助检查结果；干预措施（I）针对性强，包括了病情观察、执行医嘱、健康教育、心理护理等；结果（O）明确，评估了护理措施的有效性。记录及时、客观、准确，体现了护理工作的专业性和连续性。四、结语医疗护理文书的