中医内科常见病诊疗标准操作流程

中医内科常见病诊疗标准操作流程前言中医内科诊疗，源远流长，博大精深。其核心在于辨证论治与整体观念。为进一步规范临床诊疗行为，提高中医内科常见病的诊疗水平与疗效稳定性，保障医疗安全，特制定本标准操作流程（以下简称“流程”）。本流程基于历代中医理论精髓与现代临床实践经验，旨在为临床医师提供一套清晰、实用、规范的诊疗指引。然医道贵活，临证时需结合患者具体情况，圆机活法，不可胶柱鼓瑟。一、诊疗总纲1.1接诊与四诊合参接诊患者时，医师应态度和蔼，耐心细致，充分与患者沟通。通过望、闻、问、切四诊合参，全面收集病情资料。*望诊：包括望神、望色、望形态、望头面五官、望舌（舌质、舌苔）等。尤重舌诊，需仔细观察舌象变化，为辨证提供重要依据。*闻诊：听声音（语言、呼吸、咳嗽、呕吐等），嗅气味（口气、分泌物、排泄物等）。*问诊：详细询问主诉、现病史（起病时间、诱因、发展变化、诊治经过等）、既往史、个人史、家族史，以及饮食、二便、睡眠、寒热、汗出等情况。务必抓住主症，兼顾兼症。*切诊：包括脉诊和按诊。脉诊需掌握二十八脉基本特征，结合四时、昼夜、年龄、性别、体质等因素综合判断。按诊则根据病情需要，触摸脘腹、肌肤、手足等部位，以了解寒热、软硬、胀满、疼痛等情况。1.2辨证分析在四诊收集资料的基础上，运用中医理论（阴阳、五行、脏腑、经络、气血津液等学说）进行综合分析，归纳判断疾病的病因、病位、病性以及邪正关系，从而得出证候诊断。辨证方法主要包括：八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。临床需根据疾病特点灵活选用，其中八纲辨证为总纲，脏腑辨证在杂病中尤为常用。1.3确立治则治法根据辨证结果，确立相应的治疗原则和具体治法。治疗原则如扶正祛邪、调整阴阳、标本缓急、三因制宜（因时、因地、因人制宜）等。具体治法如汗、吐、下、和、温、清、补、消等，以及在此基础上衍生的各种治法。1.4处方用药/针灸推拿等依据治则治法，选择适宜的治疗手段。*中药治疗：遵循君臣佐使的配伍原则，处方用药需结合患者体质、病情轻重、病程长短等因素，确定药物、剂量及用法（如汤剂、丸剂、散剂、膏剂等）。需注意药物的性味归经、功效主治及禁忌。*针灸治疗：根据辨证结果选取穴位，确定刺灸方法、补泻手法及留针时间。*推拿按摩：适用于筋脉痹阻、气血不畅等病证，需掌握相应的手法、力度和操作部位。*其他疗法：如拔罐、刮痧、穴位贴敷等，可根据病情需要配合使用。1.5医嘱与调护向患者详细说明用药方法、注意事项（如饮食禁忌、生活调摄等）。强调情志调畅、合理膳食、适当运动对疾病康复的重要性。根据病情嘱咐复诊时间。1.6病历记录及时、准确、完整地书写病历，记录四诊信息、辨证分析、诊断、治法、处方、医嘱等内容，为后续诊疗提供参考。二、常见病诊疗流程示例2.1感冒（普通感冒）2.1.1概述感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为主要特征。本病四季均可发生，尤以冬春两季为多。2.1.2常见证型与治法方药*风寒束表证*主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮。*舌脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。*治法：辛温解表。*方药举例：荆防败毒散加减。（荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草）*加减：若鼻塞声重，加辛夷、苍耳子；咳嗽痰多，加杏仁、苏子。*风热犯表证*主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮。*舌脉：舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。*治法：辛凉解表。*方药举例：银翘散或葱豉桔梗汤加减。（银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、豆豉、薄荷、甘草、桔梗、芦根）*加减：若咽喉肿痛，加板蓝根、玄参；咳嗽痰黄，加黄芩、知母、浙贝母。*暑湿伤表证*主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤。*舌脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。*治法：清暑祛湿解表。*方药举例：新加香薷饮加减。（香薷、银花、连翘、厚朴、扁豆）*加减：若暑热偏盛，加黄连、青蒿；湿困脾胃，脘痞呕恶，加藿香、佩兰、陈皮。2.1.3调护*注意休息，避风保暖，多饮温开水。*饮食宜清淡，忌辛辣油腻之品。*可配合刮痧（如刮拭背部膀胱经）等辅助治疗。2.2咳嗽（急性支气管炎）2.2.1概述咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。2.2.2常见证型与治法方药（外感咳嗽）*风寒袭肺证*主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。*舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。*治法：疏风散寒，宣肺止咳。*方药举例：三拗汤合止嗽散加减。（麻黄、杏仁、甘草；桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮）*风热犯肺证*主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证。*舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。*治法：疏风清热，宣肺止咳。*方药举例：桑菊饮加减。（桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、甘草、芦根、薄荷）*风燥伤肺证*主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。*舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。*治法：疏风清肺，润燥止咳。*方药举例：桑杏汤加减。（桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮、梨皮）2.2.3调护*注意气候变化，防寒保暖，避免烟尘及刺激性气体。*饮食宜清淡，忌生冷、肥甘、辛辣之品，可食用梨、枇杷等润肺之品。*适当休息，避免劳累。2.3胃痛（慢性胃炎、消化性溃疡）2.3.1概述胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃痛在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。2.3.2常见证型与治法方药*寒邪客胃证*主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮。*舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。*治法：温胃散寒，行气止痛。*方药举例：香苏散合良附丸加减。（香附、紫苏叶、陈皮、甘草；高良姜、香附）*饮食伤胃证*主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。*舌脉：舌苔厚腻，脉滑。*治法：消食导滞，和胃止痛。*方药举例：保和丸加减。（神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘）*肝气犯胃证*主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。*舌脉：舌苔多薄白，脉弦。*治法：疏肝解郁，理气止痛。*方药举例：柴胡疏肝散加减。（柴胡、白芍、川芎、香附、陈皮、枳壳、甘草）*脾胃虚寒证*主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。*舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。*治法：温中健脾，和胃止痛。*方药举例：黄芪建中汤加减。（黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、饴糖、甘草）2.3.3调护*养成良好的饮食习惯，定时定量，细嚼慢咽，避免暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、过咸、过甜及油腻不易消化食物。*保持心情舒畅，避免忧思恼怒。*注意腹部保暖，避免受凉。2.4泄泻（腹泻）2.4.1概述泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。2.4.2常见证型与治法方药*寒湿内盛证*主症：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。*舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。*治法：芳香化湿，解表散寒。*方药举例：藿香正气散加减。（藿香、紫苏、白芷、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草、大腹皮、生姜、大枣）*湿热伤中证*主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。*舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。*治法：清热利湿。*方药举例：葛根芩连汤加减。（葛根、黄芩、黄连、甘草）*食滞肠胃证*主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。*舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。*治法：消食导滞，和中止泻。*方药举例：保和丸加减。（神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘）*脾胃虚弱证*主症：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。*舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。*治法：健脾益气，化湿止泻。*方药举例：参苓白术散加减。（人参、白术、茯苓、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山药、甘草）2.4.3调护*注意饮食卫生，不食生冷、变质食物。*泄泻期间宜食清淡、易消化食物，如米粥、面汤等，忌食油腻、生冷、辛辣刺激之品。*注意休息，避免劳累，腹部保暖。2.5眩晕2.5.1概述眩晕是指眼花或眼前发黑，头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。2.5.2常见证型与治法方药*肝阳上亢证*主症：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤。*舌脉：舌红苔黄，脉弦或数。*治法：平肝潜阳，清火息风。*方药举例：天麻钩藤饮加减。（天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、栀子、黄芩、益母草、茯神、夜交藤）*气血亏虚证*主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色㿠白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀。*舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。*治法：补益气血，调养心脾。*方药举例：归脾汤加减。（白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣）*肾精不足证*主症：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热。*舌脉：舌红少苔，脉细数；或舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。*治法：滋养肝肾，益精填髓。*方药举例：左归丸加减。（熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟