4.22.7.2运用PDCA循环降低透析患者透析中低血压发生率的项目

摘要透析中低血压（IDH）是维持性血液透析患者常见且严重的并发症之一，不仅影响透析的充分性和患者的生活质量，更可能增加心血管事件风险及mortality。本文旨在探讨如何运用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环这一经典的质量管理工具，系统地识别IDH发生的关键因素，并通过实施针对性的改进措施，持续降低其发生率，从而提升血液透析治疗的安全性与有效性。关键词：PDCA循环；血液透析；透析中低血压；质量改进一、引言血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要治疗方式。然而，透析过程中频发的低血压，即透析中低血压（IDH），一直是临床实践中亟待解决的难题。IDH不仅会导致透析血流量不足、超滤困难，影响毒素清除效果，严重时甚至可能引发心肌缺血、脑供血不足等严重不良事件，显著降低患者的生存质量和长期预后。因此，积极探索并实施有效的干预策略，降低IDH的发生率，是提升血液透析护理质量的核心环节之一。PDCA循环作为一种科学的管理方法，通过计划、执行、检查和处理的持续循环，为我们系统性解决这一临床问题提供了有力的工具。二、Plan（计划）阶段：问题识别与原因分析（一）现状调查与问题确认首先，我们对本科室过去一段时间内（例如，前一个季度）的透析患者IDH发生情况进行了回顾性调查。通过查阅透析记录、护理记录及不良事件上报系统，统计IDH的发生率、发生时段、涉及患者特征及主要临床表现。数据显示，我科IDH发生率高于同期行业内标杆水平，且部分患者反复发生，已成为影响透析安全和患者体验的主要问题。（二）原因分析成立由主治医师、护士长、资深护士及技师组成的质量改进小组，针对IDH高发问题进行深入分析。通过查阅文献、临床病例讨论、鱼骨图等工具，从“人、机、料、法、环”多个维度进行梳理，初步识别出以下可能的主要原因：1.患者因素：老年患者比例高、血管弹性差、合并心血管疾病（如高血压、冠心病）、容量控制不佳（如透析间期体重增长过多）、营养不良、自主神经功能紊乱等。2.治疗因素：超滤率过高或超滤总量过大、透析液钠离子浓度设置不当、透析液温度过高、降压药物使用时机不合理、低蛋白血症未纠正等。3.操作与护理因素：对患者透析间期体重增长的宣教和监督不到位、透析中血压监测不够密切或预警不及时、发生低血压时处理流程不够优化、对高危患者的识别和个体化干预不足。4.环境与其他因素：透析中进食不当、透析室温度过高等。（三）制定改进目标与计划基于原因分析，小组设定了明确、可衡量、可达成、相关性强、有时间限制（SMART）的改进目标：在未来的3个月内，将本科室透析患者IDH的发生率降低一定比例（例如，较基线水平降低X%）。随后，针对主要原因制定了详细的改进措施计划，明确了各项措施的负责人、实施步骤、时间节点和预期效果。三、Do（执行）阶段：实施改进措施根据计划，小组成员分工合作，有序推进各项改进措施的落实：1.强化患者教育与管理：*加强对患者及家属的健康宣教，重点强调严格控制透析间期体重增长（目标<干体重的X%）的重要性，指导合理饮食和水分摄入。*建立患者体重增长登记和反馈机制，对超标患者进行重点关注和个体化指导。2.优化治疗方案：*加强对患者干体重的评估，定期（如每月）进行重新评估和调整，确保干体重的准确性。*对于反复发生IDH的高危患者，根据病情适当调整透析液钠离子浓度（如采用个体化可调钠透析模式）或透析液温度（如适当降低至36.0-36.5℃）。*与医生协作，重新评估患者降压药物的使用方案，避免在透析前或透析中使用过量或长效降压药。3.改进操作流程与护理质量：*加强透析中血压监测频率，特别是在透析中后期及超滤较快的时段，对高危患者实施更密切的监测。*制定并演练IDH应急预案和处理流程，确保医护人员能快速、有效地处理低血压事件。*对护理人员进行IDH相关知识和处理技能的再培训，提升识别和干预能力。*鼓励患者在透析中少量多次进食，避免透析中大量进食导致胃肠道血管扩张加重低血压。4.改善透析环境：*合理调节透析室温度，保持在舒适范围。四、Check（检查）阶段：效果评估与数据分析在改进措施实施后的3个月，小组成员按照计划对IDH发生率及相关指标进行数据收集和统计分析。1.数据收集：重新统计此阶段内IDH的发生次数、发生率，并与改进前的基线数据进行对比。同时，收集患者透析间期体重增长达标率、患者满意度等相关数据。2.效果评估：结果显示，经过为期3个月的干预，本科室透析患者IDH的发生率较基线水平有了显著下降，达到了预设的改进目标。患者透析间期体重增长超标情况有所改善，医护人员对IDH的识别和处理能力也得到提升。3.问题反思：尽管总体效果显著，但仍发现部分高龄、合并严重心血管疾病的患者IDH发生率下降不明显，个别改进措施（如可调钠透析的广泛应用）受限于医疗成本等因素未能完全普及。五、Act（处理）阶段：标准化与持续改进（一）标准化有效措施将在Do阶段被证明有效的改进措施，如强化患者体重管理宣教流程、高危患者血压监测频次标准、IDH应急处理流程等，纳入本科室的常规工作制度和操作规范中，通过培训和监督确保其持续、稳定地执行。（二）处理未解决问题对于在Check阶段发现的遗留问题，如特定高危人群的IDH防治，以及受客观条件限制未能完全实施的措施，质量改进小组将其作为新的质量改进课题，进入下一个PDCA循环。计划进一步查阅最新文献，探索更个体化的透析模式（如血液透析滤过、低温透析的更精细应用）或药物干预手段，并积极争取资源支持。（三）总结经验与推广组织全科人员进行经验分享和总结，将本次PDCA循环的成果和体会在科内进行交流，形成书面报告。同时，将有效的经验向院内其他相关科室推广，或在区域内进行交流，以期共同提升血液透析质量。六、讨论与体会运用PDCA循环管理工具对降低透析患者IDH发生率进行项目改进，实践证明是科学且有效的。通过系统性的计划、执行、检查和处理，不仅显著降低了IDH的发生率，保障了患者安全，提升了治疗效果，也增强了科室团队的问题解决能力和质量意识。在整个过程中，我们深刻体会到：1.团队协作是基础：多学科团队的紧密合作，集思广益，是发现问题、解决问题的关键。2.数据驱动是核心：基于客观数据的分析和评估，才能确保改进措施的针对性和有效性。3.持续改进是目标：医疗质量的提升永无止境，PDCA循环不是一个封闭的过程，而是一个螺旋上升的持续改进过程。每一个循环结束后，都会发现新的问题，从而启动下一个循环，不断追求更高的质量目标。当然，IDH的防治是一个复杂的系统工程，涉及生理、病理、治疗、护理等多个层面。未来，我们将继续以PDCA循环为指导，结合临床实践中的新问题、新挑战，不断探索和优化干预策略，为透析患者提供更安全、