糖尿病肾病护理常规

糖尿病肾病护理常规糖尿病肾病作为糖尿病最常见且严重的微血管并发症之一，其病程漫长，病情复杂，护理工作在延缓疾病进展、改善患者生活质量方面扮演着至关重要的角色。一套科学、严谨且具操作性的护理常规，是临床护理工作质量的基本保障。本文旨在从实践角度出发，阐述糖尿病肾病的护理要点，以期为临床同仁提供有益参考。一、概述与护理评估糖尿病肾病（DiabeticNephropathy,DN）是由于长期高血糖导致的肾脏微血管病变，是糖尿病患者主要的致死致残原因之一。其病理特征为肾小球系膜区增宽、肾小球毛细血管基底膜增厚，并逐渐进展为肾小球硬化、肾功能减退，最终可能进入终末期肾病。护理评估是制定个性化护理计划的基础，应贯穿于护理全过程：1.病史采集：详细了解患者糖尿病病程、类型、治疗方案及血糖控制情况；有无高血压、高脂血症等合并症；既往肾脏疾病史；家族史等。特别关注患者是否出现泡沫尿、水肿、夜尿增多等早期症状。2.身体评估：*症状与体征：密切观察患者有无乏力、食欲减退、恶心呕吐（尿毒症表现）；有无胸闷、气促（心功能不全或贫血）；皮肤黏膜有无苍白、瘙痒、出血点；水肿的部位、程度及对称性。*生命体征：重点监测血压（尤其是动态血压变化）、心率、体重（每周至少1-2次，水肿患者应增加频率）。*实验室及辅助检查：关注尿常规（尿蛋白、尿糖、尿沉渣）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、24小时尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血糖（空腹及餐后）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、电解质等指标的动态变化。必要时了解肾脏超声等影像学检查结果。3.心理社会评估：评估患者对疾病的认知程度、心理状态（如焦虑、抑郁、恐惧）、家庭及社会支持系统、经济状况、生活习惯（饮食、运动、吸烟、饮酒）及遵医行为等。二、常见护理诊断基于上述评估，可提出的常见护理诊断包括但不限于：*体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。*营养失调：低于机体需要量或潜在的高于机体需要量，与蛋白质丢失、代谢紊乱、饮食限制等有关。*活动无耐力：与贫血、电解质紊乱、代谢产物蓄积有关。*有感染的风险：与机体抵抗力下降、营养不良、透析治疗（如已进入）有关。*焦虑/恐惧：与疾病预后不良、治疗过程漫长复杂有关。*知识缺乏：与对疾病过程、治疗方案、自我护理技能不了解有关。*潜在并发症：如急性左心衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症脑病、肾性骨病等。三、核心护理措施（一）饮食护理：基石与关键饮食管理是糖尿病肾病治疗中不可或缺的一环，其核心在于控制血糖、延缓肾功能恶化、减少并发症。1.优质低蛋白饮食：这恐怕是糖尿病肾病患者最关心也最头疼的问题之一。在保证必需氨基酸供应的前提下，限制蛋白质总量。*非透析患者：根据eGFR水平调整蛋白质摄入量。一般而言，当eGFR下降后，蛋白质摄入量宜控制在每日每公斤体重0.6-0.8克。*透析患者：由于透析过程中会丢失一定量蛋白质，蛋白质摄入量可适当放宽至每日每公斤体重1.0-1.2克。*优质蛋白：应保证50%以上的蛋白质来源于优质动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，以提高必需氨基酸的利用率，减少含氮废物的生成。2.保证足够热量：为避免因蛋白质限制导致的营养不良和体内蛋白质分解增加，需供给充足的热量。一般每日每公斤体重摄入30-35千卡热量。热量主要由碳水化合物和脂肪提供。*碳水化合物：仍应占总热量的50%-60%左右，但需严格控制总摄入量以维持血糖稳定。优先选择低升糖指数（GI）的食物，如粗粮、杂豆、薯类（部分替代主食）。*脂肪：占总热量的20%-30%。减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，如动物内脏、肥肉、油炸食品。增加不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、鱼油、坚果（适量）。3.限制钠盐摄入：一般每日食盐摄入量应控制在5克以下，有明显高血压、水肿或心力衰竭者，应更严格限制（如每日2-3克）。避免食用腌制食品、酱菜、罐头等高钠食物。4.适当限制钾和磷的摄入：*钾：当出现高钾血症或肾功能严重受损（eGFR<30ml/min/1.73m²）时，需限制钾的摄入。避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等高钾食物。蔬菜可先焯水再烹饪，以减少部分钾含量。*磷：肾功能不全时，磷排泄减少，易导致高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进。应避免食用动物内脏、蛋黄、坚果、菌菇类等高磷食物。必要时遵医嘱服用磷结合剂。5.水分管理：无明显水肿、高血压及心功能不全者，可不必严格限水，但也不宜过量饮水。有水肿、少尿或无尿、心力衰竭者，需严格控制入水量，一般为前一日尿量加____毫升（约相当于不显性失水）。6.个体化与动态调整：饮食方案应根据患者的体重、身高、活动量、血糖、肾功能及并发症情况进行个体化制定，并根据病情变化及时调整。建议与营养师共同协作，为患者制定详细的饮食计划，并进行饮食指导和效果监测。鼓励患者记录饮食日记。（二）用药护理：精准与安全糖尿病肾病患者用药种类多，药物相互作用复杂，需特别注意用药安全和疗效观察。1.降糖药物：*胰岛素：随着肾功能减退，许多口服降糖药的代谢和排泄会受到影响，胰岛素成为控制血糖的主要手段。应密切监测血糖，根据血糖结果遵医嘱调整胰岛素剂量，严防低血糖发生。注射部位应轮换，避免同一部位反复注射导致皮下脂肪增生或萎缩。*口服降糖药：需根据患者肾功能情况谨慎选择。某些磺脲类药物（如格列本脲）和双胍类药物（尤其是二甲双胍，在eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用）在肾功能不全时易蓄积导致低血糖或乳酸酸中毒，应避免使用或慎用。新型降糖药物如SGLT-2抑制剂，在有适应症且肾功能允许的情况下，有一定的肾脏保护作用，但需注意监测肾功能和泌尿生殖系统感染风险。2.降压药物：控制血压是延缓糖尿病肾病进展的关键。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物是糖尿病肾病患者降压治疗的首选（无禁忌症时），它们不仅能降压，还能减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。用药期间需密切监测血压、肾功能（用药初期及调整剂量时应监测Scr和血钾）及血钾变化。其他降压药如钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等，可根据患者具体情况联合使用。3.调脂药物：糖尿病肾病患者常合并血脂异常，需积极治疗。他汀类药物是首选，用药期间注意监测肝功能和肌酶。4.其他药物：如治疗贫血的促红细胞生成素（EPO）、铁剂；治疗肾性骨病的钙剂、活性维生素D等。使用时需严格遵医嘱，注意观察疗效和不良反应。5.用药指导：向患者详细解释各类药物的作用、用法、剂量、用药时间、可能出现的不良反应及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确识别药物不良反应，并及时报告医护人员。（三）病情监测与记录细致的病情监测是及时发现问题、调整治疗方案的前提。1.血糖监测：根据患者血糖控制情况和治疗方案，确定血糖监测的频率和时间点（空腹、三餐前后、睡前、特殊情况如低血糖症状时）。准确记录血糖结果，并及时反馈给医生。2.体重与腹围：每周固定时间、固定条件（如晨起空腹、排尿后、穿同样衣物、用同一体重秤）测量体重，水肿患者可增加测量频率（如每日或隔日）。腹围测量也有助于评估腹水情况。3.血压监测：每日定时测量血压，必要时进行动态血压监测。注意测量方法的准确性。4.出入量记录：对于水肿、少尿、无尿或接受透析治疗的患者，需准确记录24小时出入量。入量包括饮水量、食物含水量、输液量等；出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流液量、透析超滤量等。5.症状与体征观察：密切观察患者有无恶心、呕吐、食欲下降、乏力加重、呼吸困难、皮肤瘙痒、意识改变等症状，以及水肿、皮肤黏膜出血点、皮疹等体征变化。6.实验室指标监测：遵医嘱定期复查尿常规、肾功能、电解质、血糖、血脂等指标，及时掌握病情变化。（四）并发症的预防与护理糖尿病肾病患者由于机体抵抗力下降、代谢紊乱等原因，易发生多种并发症。1.感染的预防：注意个人卫生，保持口腔、皮肤、会阴部清洁；避免受凉感冒；减少探视，避免去人群密集的场所；合理营养，增强机体抵抗力。一旦出现感染征象（如发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛、皮肤红肿热痛等），应及时就医。2.血栓栓塞的预防：对于长期卧床、活动量少的患者，应鼓励其在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动、翻身等，病情允许时尽早下床活动，以预防深静脉血栓形成。必要时遵医嘱使用抗凝药物或气压治疗。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤受摩擦、受压。对于水肿患者，应注意保护皮肤，防止破损引起感染。指导患者穿着宽松、柔软的衣物。协助卧床患者定时翻身，预防压疮。对于皮肤瘙痒患者，避免搔抓，可遵医嘱使用止痒药物，保持室内适宜的温湿度。4.急性左心衰竭的观察与护理：密切观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安等急性左心衰竭的表现。一旦发生，应立即协助患者取坐位或半卧位，双腿下垂，给予高流量吸氧，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等急救处理。（五）心理护理与健康教育糖尿病肾病是一种慢性进展性疾病，患者常面临巨大的心理压力和经济负担，良好的心理护理和健康教育至关重要。1.心理支持：主动与患者沟通交流，倾听其主诉，理解其感受。运用专业知识帮助患者正确认识疾病，减轻其焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。鼓励患者家属给予情感支持和生活照顾。必要时寻求心理咨询师的帮助。帮助患者建立积极乐观的心态，增强战胜疾病的信心。2.健康教育：这是一项长期而细致的工作，应贯穿于整个护理过程。*疾病知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病肾病的病因、发病机制、临床表现、进展过程、治疗原则及预后，使其对疾病有一个全面的认识。*饮食指导：这是健康教育的重点和难点。需反复、耐心地向患者及家属解释饮食治疗的重要性，并结合患者的饮食习惯和喜好，制定切实可行的饮食计划。可采用食物模型、图谱等直观方式进行教学，鼓励家属参与监督。*运动指导：根据患者的年龄、体力、病情（如肾功能、血压、水肿情况）等，制定个体化的运动方案。一般以轻度至中度的有氧运动为宜，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。运动时间和强度以不感到疲劳为宜。出现不适时应立即停止运动，并及时就医。*用药指导：详见“用药护理”部分。*自我监测与管理：指导患者学会自我监测血糖、血压、体重，记录出入量，识别水肿、低血糖、高血糖等常见症状及紧急情况的处理方法。*生活方式指导：强调戒烟限酒，保持规律作息，避免过度劳累和精神紧张。注意个人卫生，预防感染。*定期复查的重要性：告知患者定期复查肾功能、血糖、血压等指标的重要性，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。四、出院指导与延续护理糖尿病肾病的治疗和护理是一个长期的过程，出院后的延续护理同样重要。1.出院计划：出院前为患者制定详细的出院计划，包括饮食、用药、活动、复查时间、注意事项等。2.家庭护理指导：指导家属如何协助患者进行家庭护理，如饮食制作、血糖监测、病情观察等。3.建立