患者安全转运制度及流程

患者安全转运制度及流程第一章制度总则1.1立法依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十三条、《医疗机构管理条例》第二十六条、《医疗质量管理办法》第十九条、《患者安全目标（2022版）》第五条，以及《WS/T4312013患者转运安全规范》共同构成本制度上位法源。1.2适用范围本制度适用于本院所有产生“两点一线”患者位移的临床、医技、后勤、行政科室，含门急诊、住院部、手术室、ICU、介入中心、影像中心、血透中心、放疗中心、高压氧舱、体检中心、第三方合作转运机构。1.3名词定义“转运”指患者从起始科室到目标科室的全程位移，包括固定床位平行移动、楼层垂直移动、院际道路移动、空中移动。“安全”指转运全程无新增Ⅲ级及以上不良事件，生命体征波动在允许阈值内，管路、药品、设备、隐私、财务零丢失。“主导人”指由转出科室最高年资责任护士担任，对转运医疗安全负全责。“接收人”指转入科室提前10分钟到岗、完成床位和抢救资源预留的值班医师。第二章组织与职责2.1院级患者安全转运管理委员会（简称“转安委”）主任委员：分管医疗副院长常设办公室：医务部质量科，设专职督导员2名职责：制定年度转运质控指标；审批高风险转运预案；每季度召开一次死亡或Ⅲ级事件根因分析会；对违反制度科室开具《整改督办单》。2.2科室级转运小组组长：科主任；副组长：护士长；成员：质控员、住院总、设备管理员、支助中心联络员。职责：每月组织一次转运应急演练；每月5日前上报《科室转运质量月报》；对首次独立上岗的初级职称人员完成一对一资格认证。2.3个人职责2.3.1医师：评估患者转运分级，开具《转运医嘱》，签字确认“可转运”窗口期≤30分钟。2.3.2护士：执行分级核查表，完成管路二次固定，携带抢救盒，上传生命体征至“移动护理端”。2.3.3支助员：负责平车、轮椅日常点检及消毒液更换；发现轮胎龟裂、刹车失效时立即停用并挂“故障牌”。2.3.4电梯班：接到“转运专用梯”呼叫后3分钟内到达起始楼层，中途不得载客。2.3.5保卫科：高峰时段在主要通道口设临时交通指挥岗，确保救护车专用通道不被占用。第三章转运分级标准3.1一级（极高风险）a.依赖ECMO、IABP、CRRT、有创呼吸机且FiO2≥80%或PEEP≥12cmH₂O；b.持续泵入肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺≥15μg/kg/min；c.颅内压监测>20mmHg且尚未控制；d.主动脉球囊阻断术后不足6小时。3.2二级（高风险）a.有创机械通气但FiO2<80%，PEEP<12cmH₂O；b.持续泵入一种血管活性药物且剂量低于一级；c.严重心律失常：Ⅲ°AVB、室速、Af伴快速心室率>150次/分；d.急性冠脉综合征发作12小时内；e.妊娠高危伴出血量>500ml且未手术。3.3三级（中度风险）a.无创通气；b.单根中心静脉导管；c.糖尿病酮症酸中毒已纠正但尚未稳定；d.新生儿（日龄<28天）或年龄>80岁。3.4四级（低度风险）生命体征稳定，无上述情况，可步行或仅需轮椅辅助。第四章转运前评估与准备4.1评估工具统一使用《MIST转运评估表》（改良版）：M—Mechanism机制（诊断+操作目的）I—Invasivelines侵入性管路S—Stable生命体征稳定度T—Time窗口期评分≥8分禁止转运，须重新优化治疗目标。4.2知情告知由住院总以上医师向患者或被授权委托人说明转运获益与潜在风险，填写《转运知情同意书》，一式两份，一份随病历，一份交家属。4.3资源预留4.3.1床位：转入科室通过“电子床位可视化系统”锁定空床，并设置“转运中”状态。4.3.2抢救：二级及以上患者必须预充“转运抢救盒”，内含：•50ml注射器肾上腺素1mg×2支•阿托品0.5mg×2支•胺碘酮150mg×2支•0.9%氯化钠500ml×1袋•输液微泵专用延长管×2根•简易呼吸球囊（成人/儿童）×1套•口咽通气管3、4各1•一次性止血钳×2•无菌剪刀×1盒体贴“近效期预警”二维码，扫码可查30天内到期药品。4.3.3设备：一级患者必须携带监护仪（含EtCO₂模块）、转运呼吸机、微量泵≥3通道、不间断电源（UPS）≥30分钟、氧气瓶≥满压140bar。4.4管路二次固定4.4.1气管插管：采用“双绳+胶布+固定器”三点法，外露刻度记录至0.5cm。4.4.2中心静脉导管：透明敷贴四周加3M弹性绷带“井”字包绕，末端无张力放置。4.4.3胸腔闭式引流管：钳闭双路，使用“红色高警示”标签，并备50ml空针用于应急放气。4.5药品“三核对”转出护士、支助员、转入护士三方在摄像头下完成药品扫码、剂量、有效期核对，系统生成追溯码，同步上传云端。第五章转运实施流程5.1呼叫主导人于“企业微信转运群”内@转入科室+电梯班+保卫科，格式：“13:45呼叫，ICU→手术室，一级，ECMO+呼吸机，梯号3，通道A，预计14:00出发。”5.2出室5.2.1再次ABCDE评估：Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神志、Exposure暴露/管路。5.2.2填写《转运交接单》双签字，记录出室时间精确到分钟。5.2.3启动“转运追踪系统”，自动向家属手机推送“已出发”短信。5.3途中5.3.1平车头部朝向行进方向，上坡头前、下坡头后，速度≤1.2m/s。5.3.2电梯内监护仪屏幕面对操作人员，避免电磁干扰，关闭报警静音。5.3.3一级患者由1医1护1支助1电梯员四方同梯；电梯故障>2分钟立即启动“电梯困梯应急预案”。5.3.4通道遇突发心跳骤停，就地抢救，同时呼叫最近科室“999”代码支援，无需先回ICU。5.4入室5.4.1转入科室提前10分钟开启床位旁抢救车、负压吸引、呼吸机待机。5.4.2主导人口头报告“SBAR”：Situation现状、Background背景、Assessment评估、Recommendation建议。5.4.3双方共同完成“管路交接扫描”，确认无误后点击“确认接收”，系统记录时间戳。5.4.4一级患者入室后30分钟内完成血气、电解质、乳酸复查，结果异常立即启动“危急值流程”。第六章院际转运特殊条款6.1指征本院无法提供进一步诊疗且转运获益>风险；患者家属理解并签署《院际转运同意书》。6.2审批由医务部总值班（24小时）审核，填写《院际转运审批单》，加盖“医疗专用章”后方可联系120指挥中心。6.3车辆6.3.1救护车符合《WS/T2922008》负压型标准，配备呼吸机、监护除颤一体机、UPS、氧气≥2瓶。6.3.2出车前由司机、医师、护士三方完成《救护车点检表》，拍照上传。6.4随行6.4.1一级患者：主治医师+ICU护士+呼吸治疗师+司机，共4人。6.4.2二级患者：住院总+护士+司机，共3人。6.5交接到达目标医院后，由随行医师完成《院际转运记录单》，双方签字，回院后24小时内交医务部备案。第七章设备与车辆管理7.1编号所有转运设备实行“一物一码”，使用“UDI+院内自编号”双标签，扫码可查维修履历。7.2点检7.2.1每日08:00由夜班护士完成一级保养：电量、气量、外观、配件。7.2.2每周三设备科工程师完成二级保养：校准、除尘、螺丝紧固。7.2.3每月第一个工作日完成三级保养：电池深放深充、氧压表计量检定。7.3故障发现故障立即在“设备云平台”提交“故障票”，系统自动冻结该设备使用权限，并推送替代设备定位。7.4报废使用年限≥8年或维修费>原价50%即强制报废，由国资办统一拍卖，收入上缴财政。第八章信息化追溯8.1系统架构采用“混合云”模式：院内私有云存储患者隐私数据，阿里云公有云提供短信与GPS定位。8.2功能8.2.1实时定位：蓝牙AOA+UWB融合定位，误差<30cm。8.2.2异常报警：生命体征超阈值、设备离线、电梯困梯、车辆偏离路径均推送至“转运监控大屏”。8.2.3数据看板：每月自动生成《转运质量月报》，含转运例数、平均耗时、不良事件、满意度。8.3接口与HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、重症、护理文书系统完成API级对接，实现数据一次采集全程共享。第九章培训与考核9.1岗前培训新入职员工必须完成“转运安全岗前培训包”：•线上微课8学时（含ECMO管路夹闭演示VR）•线下模拟4学时（SimMan3G高仿真）•考核≥90分方可获得《转运操作资格证》，有效期2年。9.2在岗复训每季度抽考20%人员，采用“客观结构化临床考核”（OSCE），站点设置：①管路固定②呼吸机报警处置③电梯断电④家属沟通任一站点<80分即暂停其独立转运权限，1周后补考。9.3绩效挂钩个人年度发生责任性Ⅲ级事件1起，扣减绩效30%，取消当年评优；科室年度发生2起，扣减科主任绩效50%，并在院周会通报。第十章应急预案10.1心跳骤停立即启动“999”代码，就近科室2分钟到位；转运团队持续CPR，电梯直达最近ICU；记录时间节点，事后24小时内完成急救复盘。10.2气管插管脱出10.2.1立即钳闭氧气，取出固定器，头后仰；10.2.2简易呼吸球囊100%氧手动通气；10.2.3评估再插管难度，若预计困难气道，立即呼叫麻醉科携带视频喉镜及外科切开包；10.2.4成功再插管后行血气分析，必要时床旁胸片确认位置。10.3氧气瓶耗尽10.3.1立即切换备用氧气瓶；10.3.2若无备用，将呼吸机调至待机，改用球囊手动通气；10.3.3同时通知支助中心2分钟内送达满压瓶；10.3.4事件上报“转运安全系统”，自动生成《氧气耗尽根因报告》。10.4电梯困梯10.4.1电梯员立即通过五方通话安抚，并关闭电梯电源防止二次移动；10.4.2监控中心拨打119，同时通知维保单位30分钟到场；10.4.3若一级患者，启动备用电梯或手动担架爬梯通道；10.4.4事件结束后由保卫科组织演练复盘，出具《电梯困梯整改报告》。第十一章监督与评价11.1三级质控11.1.1科室日查：每班护理组长抽查前一日转运病历2份，填写《科室日查表》。11.1.2医务部周查：每周随机抽取5例，现场追踪，重点查看知情同意、分级评估、交接单。11.1.3院级月查：转安委组织多学科专家，采用“飞行检查”模式，对设备、人员、流程、记录四维度打分，满分1000分，<850分限期整改。11.2指标11.2.1转运相关心跳骤停率≤0.1%11.2.2转运平均耗时：四级≤15分钟，三级≤25分钟，二级≤35分钟，一级≤45分钟11.2.3转运交接缺陷率≤0.5%11.2.4患者满意度≥95%11.3根因分析采用“HFACSV2.0”模型，从组织影响、不安全监督、不安全行为前提、不安全行为四个层面分析，30天内完成《改进报告》并PDCA循环。第十二章奖惩与法律责任12.1奖励年度无责任事件且质控得分前3名科室，授予“患者安全示范科室”流动红旗，奖励绩效基金5万元。12.2处罚12.2.1未按分级标准转运，造成Ⅳ级事件，对责任人处以警告并扣绩效500元；12.2.2造成Ⅲ级事件，对责任人处以记过并扣绩效3000元，暂停独立执业1个月；12.2.3造成Ⅱ级事件，对责任人处以降职并扣绩效1万元，上报卫健委；12.2.4造成Ⅰ级事件（死亡），对责任人处以开除，并移交司法，依据《刑法》第三百三十五条追究医疗事故罪。第十三章文件与记录管理13.1记录清单《转运评估表》《知情同意书》《转运交接单》《氧气耗尽根因报告》《设备点检表》《培训考核成绩单》《飞行检查评分表》须保存≥15年。13.2电子记录采用“可信时间戳+区块链”技术，确保不可篡改，满足《电子病历管理办法》第五条规定。13.3借阅因科研或法律需要借阅，须填写《病历借阅审批单》，经医务部、病案室、信息科三方审批，限时7天，全程摄像头留痕。第十四章持续改进14.1年度评审每年12月由第三方评审机构（通过CNAS认可）进行“患者安全转运”专项评审，出具《评审报告》，并在职代会通报。14.2最佳实践分享每季度举办“转运安全沙龙”，邀