（2026年）创伤失血性休克的护理课件

创伤失血性休克的护理关键护理步骤与生命守护目录第一章第二章第三章体位与一般护理出血控制措施液体复苏管理目录第四章第五章第六章呼吸系统维护生命体征监测恢复期护理要点体位与一般护理1.将双下肢抬高15-30度，利用重力作用增加下肢静脉血液回流至心脏，有效改善休克导致的低血容量状态。促进静脉回流平卧位结合下肢抬高可优先保证脑部供血，减少因休克引起的脑缺氧风险，同时避免突然改变体位导致血压骤降。避免脑缺血在体位调整后需密切监测血压、心率、尿量等指标，评估休克改善情况，及时调整治疗方案。监测循环指标合并脊柱或骨盆骨折患者需谨慎操作，避免因体位变动加重损伤，必要时采用抗休克裤替代。禁忌症注意平卧抬高双下肢饮食营养支持休克稳定后尽早启动肠内营养，选择易消化、高蛋白流质饮食（如短肽配方），维持肠道黏膜屏障功能。早期肠内营养每日热量需达25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg，以纠正负氮平衡，促进组织修复。热量与蛋白补充额外补充维生素C、锌、硒等抗氧化营养素，减轻缺血再灌注损伤，加速伤口愈合。微量营养素补充使用加温毯、暖风设备维持室温在24-26℃，避免体热散失导致外周血管收缩加重休克。被动保温技术输液加温管理体温动态监测避免局部烫伤所有静脉输液或输血需经37℃恒温加热器预热，防止低温液体输入引发心律失常或凝血功能障碍。每15-30分钟测量核心体温（如直肠或食管温度），确保体温维持在36.5-37.5℃的理想范围。使用保暖设备时需定时检查皮肤接触部位，尤其对意识障碍患者，防止低温烫伤。保暖措施实施出血控制措施2.快速有效止血直接压迫是控制外出血最基础且高效的方法，通过物理压力促进血管收缩和血栓形成，适用于大多数浅表伤口出血，能显著减少血液流失。预防感染风险使用无菌纱布或清洁敷料覆盖伤口后再加压，可避免污染物进入创面，降低继发感染概率，为后续清创缝合创造有利条件。操作简单普适无需特殊器械，适用于院前急救和家庭应急处理，即使非专业人员也能快速掌握，为专业救治争取时间。外出血直接压迫保持平卧位，必要时抬高下肢增加回心血量，严禁突然翻身或坐起，防止血压波动导致出血加剧。体位管理避免不必要的搬动和体格检查，操作时动作轻柔，尤其警惕腹腔内出血患者禁止腹部按压。减少刺激密切观察腹痛范围、肌紧张程度及移动性浊音变化，记录呕血、便血等体征，为医生判断出血进展提供依据。动态评估010203内出血绝对卧床适应症选择仅限四肢动脉喷射性出血且直接压迫无效时使用，如肢体离断伤、爆炸伤等危及生命的大出血。禁止用于静脉出血或毛细血管渗血，避免不必要的组织缺血损伤。操作要点定位准确：上肢选择上臂上1/3处，下肢选择大腿中上段，避开关节和神经密集区，衬垫布料后扎紧。时间控制：记录绑扎时间（精确到分钟），每隔45-60分钟放松1-2分钟，总使用时间不超过3小时。压力监测：以刚好止住动脉出血为宜，过紧易致神经损伤，过松则无法阻断血流，需定期检查远端动脉搏动。止血带规范使用液体复苏管理3.01优先选择颈内静脉或锁骨下静脉等中心静脉通路，因其管径大、流速快，便于快速补液和监测中心静脉压。外周静脉可选择16-18号穿刺针，确保液体输注效率。快速通道选择02需同时建立两条以上静脉通路，以应对大量补液需求。紧急情况下可考虑静脉切开术，儿童患者需根据体重选择合适规格的穿刺器具。多通路并行03操作时严格无菌，防止感染；穿刺后固定稳妥，避免脱出或渗漏导致组织损伤。避免并发症04儿童血管细脆，需选择合适部位（如头皮静脉、股静脉）并控制穿刺力度，避免因反复穿刺加重休克。儿童特殊处理大静脉通路建立遵循3:1的晶体液与胶体液比例，初始快速输注晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）1000-2000ml，后续交替输注胶体液（如羟乙基淀粉）以维持胶体渗透压。比例控制成人首剂15-30分钟内快速输入，儿童按体重计算（如20ml/kg），避免过快导致肺水肿。胶体液输注量控制在500-1000ml，根据血压和尿量调整。速度调整晶体液用于快速扩容，胶体液用于维持血容量，严重失血时需同步准备输血，维持血红蛋白70-90g/L。液体类型选择避免单纯依赖胶体液导致凝血功能障碍，需监测凝血功能及中心静脉压，警惕过敏反应。禁忌与监测晶体胶体液输注灌注评估指标每小时尿量需>30ml（成人）或1ml/kg（儿童），低于此值提示肾灌注不足，需加快补液或调整血管活性药物。导尿管留置精确记录每小时尿量，观察尿液颜色及性质，血尿或酱油色尿可能提示溶血或横纹肌溶解。多因素分析尿量减少需结合血压、皮肤温度等判断是否为容量不足或肾损伤，避免盲目补液加重心脏负荷。休克缓解标志尿量恢复至30ml/h以上且四肢转暖，提示休克改善，可逐步调整补液速度。尿量动态监测呼吸系统维护4.呼吸道通畅保障创伤失血性休克患者常因意识障碍导致舌后坠或呕吐物阻塞气道，及时清理口腔分泌物并采用仰头抬颏法开放气道，可显著降低缺氧风险。预防窒息的关键措施将患者头部偏向一侧并配合负压吸引，有效避免胃内容物反流导致的吸入性肺炎，尤其适用于合并腹部创伤或昏迷患者。降低误吸风险对存在严重低氧血症（血氧饱和度<90%）或呼吸窘迫（呼吸频率>30次/分）的患者，采用储氧面罩或高流量鼻导管给氧，氧流量调至10-15L/min。适应症选择持续监测动脉血气分析及血氧饱和度，根据乳酸水平及氧合指数逐步下调氧浓度，避免氧中毒或吸收性肺不张。动态监测调整高流量吸氧应用VS立即使用喉镜或可视喉镜探查气道，发现异物时采用Magill钳夹取，必要时行环甲膜穿刺建立临时气道。对深部异物阻塞患者，联合支气管镜技术进行精准清除，同时备好紧急气管切开包。分泌物管理每1-2小时评估痰液黏稠度，对痰栓形成者采用雾化吸入乙酰半胱氨酸联合振动排痰仪辅助引流。建立人工气道的患者需严格执行无菌吸痰操作，吸痰前后给予100%纯氧预充2分钟，降低操作相关低氧血症风险。机械性梗阻处理气道异物清除生命体征监测5.心率血压观察心率变化特征：创伤失血性休克患者早期表现为代偿性心率增快（>100次/分），随着休克进展可出现心率不规则或心动过缓，提示循环衰竭。需持续心电监护并记录趋势变化，注意排除疼痛、焦虑等因素干扰。血压动态监测：休克代偿期血压可能维持正常但脉压差缩小（<20mmHg），失代偿期收缩压持续低于90mmHg。需每15分钟测量并对比基础血压，重点关注舒张压变化，当舒张压低于40mmHg提示外周血管严重收缩。休克指数计算：通过心率/收缩压比值评估休克程度（正常值0.5-0.7），指数>1.0提示失血量超过30%。需结合其他指标综合判断，避免单一指标误判。低氧血症识别血氧饱和度持续低于90%提示组织氧合障碍，需立即检查气道通畅度并调整氧流量（6-8L/min）。注意指端末梢循环不良可能造成读数偏低，应定期更换监测部位。呼吸模式观察伴随呼吸频率增快（>20次/分）或出现潮式呼吸，提示代谢性酸中毒加重。需同步监测动脉血气分析，关注PaO2和PaCO2变化趋势。氧疗效果评价面罩给氧后SpO2仍不升需考虑急性呼吸窘迫综合征，及时准备无创通气或气管插管。记录吸氧浓度与SpO2对应关系，为治疗调整提供依据。微循环障碍指征血氧探头部位皮肤温度与中心体温差>3℃提示外周灌注不足，需结合毛细血管再充盈时间综合评估休克分期。血氧饱和度评估意识状态检查早期表现为烦躁不安，进展为淡漠嗜睡直至昏迷。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化记录，每30分钟评估瞳孔对光反射及疼痛刺激反应。脑灌注评估出现时空定向力障碍或幻觉提示脑缺氧加重，需紧急提升脑灌注压。注意与低血糖、电解质紊乱等继发因素鉴别。谵妄识别GCS评分下降≥2分或出现双侧瞳孔不等大，需警惕颅内出血或脑疝形成。立即报告医生并准备头颅CT检查，同时保持头高位20-30°。神经功能恶化预警恢复期护理要点6.情绪疏导通过倾听和共情帮助患者缓解创伤后的焦虑、恐惧情绪，可采用放松训练（如深呼吸、冥想）降低应激反应，避免负面情绪影响康复进程。认知重建针对因创伤产生的自责或消极认知，引导患者理性分析事件，纠正错误归因，增强治疗信心。适用于存在创伤后应激障碍倾向的患者。家庭参与指导家属避免过度保护或忽视患者情绪需求，共同营造支持性环境，必要时转介专业心理咨询。心理支持干预休克稳定后24-48小时内开始协助患者进行床上关节被动运动，如踝泵运动、四肢屈伸，预防深静脉血栓和肌肉萎缩。早期被动活动根据耐受情况过渡到坐位平衡、床边站立，逐步增加步行距离，监测心率血压变化，避免体位性低血压引发再次休克。渐进性训练合并骨折者需结合骨科康复计划，使用支具保护；内脏出血患者需延迟腹部核心训练，以低强度有氧运动为主。个体化方案通过6分钟步行试验或Borg量表评估运动耐力，动态调整活动强度，确保安全范围内促进心肺功能恢复。功能评估活动逐步恢复严格避免浓茶、咖啡等抑制