中医诊疗打包付费执行手册

中医诊疗打包付费执行手册

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日政策背景与总体要求中医优势病种定义与遴选标准试点医疗机构资质与范围付费机制与结算规则中医诊疗项目价格整合规范打包收费模式试点实践诊疗流程标准化建设目录疗效评价与质量控制信息系统与数据管理医保监管与违规处理医疗机构内部管理要求患者权益保障措施试点总结与效果评估附录与参考资料目录政策背景与总体要求01国家医保局与中医药局联合发文解读实施路径要求试点地区在国家目录框架内遴选病种，优先选择中医特色明显、临床路径清晰、疗效确切的57个优势病种，建立标准化支付方案。核心原则强调"同病同效同价"机制，即中医药治疗若能达到与西医同等疗效，则按对应西医病组标准付费，打破西医主导的支付体系壁垒。政策定位明确中医优势病种按病种付费是医保支付方式改革的重大突破，旨在通过制度设计解决中医治疗价值长期被低估的问题，推动中医药传承创新发展。中医优势病种按病种付费试点目标价值认可机制通过"打包付费"模式，将中医特色诊疗技术（如针灸、推拿）和中药制剂的价值纳入医保支付体系，实现中医治疗价值的量化评估。01费用控制优化改变传统按项目付费导致的过度医疗问题，引导医疗机构聚焦疗效提升而非项目叠加，降低患者实际负担。服务模式创新支持中医日间病房等新型服务形式，允许符合条件的中医门诊治疗按住院标准报销，提高医疗资源利用效率。经验推广储备通过18个试点地区2-3年的实践，形成可复制的病种遴选标准、支付标准测算方法和质量监管体系。020304医保支付方式改革与中医药发展关联性制度破冰作用破解现行DRG/DIP付费体系中中医治疗分组难、折算分值低的困境，为中医药特色疗法争取独立支付通道。通过支付杠杆引导医疗机构重视中医非药物疗法在骨伤科、针灸科等优势领域的应用，促进中西医协同发展。支付标准向中医倾斜将刺激中药制剂研发、中医设备升级和人才培养，形成"支付-服务-产业"良性循环。临床导向调整产业带动效应中医优势病种定义与遴选标准02病种选择原则（成本/疗效优势）优先选择中医药治疗临床效果明确、治愈率高或症状缓解显著的病种，如骨折、腰椎间盘突出症等，通过历史病例数据验证其疗效稳定性。疗效确切性需满足治疗费用相对稳定且可预测，避免因个体差异导致费用波动过大，例如针灸治疗面瘫、推拿治疗颈椎病等标准化治疗方案。成本可控性病种诊疗过程应体现中医理论指导下的特色技术（如手法复位、中药熏蒸），且西医替代性较低，确保中医独特价值得到凸显。中医特色突出国家中医药管理局推荐病种清单包括锁骨骨折、膝关节炎、颈椎病等，此类病种中医通过手法复位、小夹板固定等非侵入性治疗可显著降低手术率及并发症风险。骨伤科典型病种涵盖面瘫、偏头痛、带状疱疹后遗神经痛，针灸疗法在镇痛和神经功能恢复方面具有循证医学支持的疗效优势。例如小儿积食、月经不调，中医药通过个性化辨证施治在调节体质方面展现独特效果。针灸优势病种如慢性胃炎、慢性支气管炎，中药调理结合艾灸等疗法可改善长期预后，减少复发频率。内科慢性疾病01020403儿科及妇科病种动态调整机制与申报流程（如绵阳案例）定期疗效评估试点地区需建立病种疗效追踪体系，例如绵阳市通过DRG数据对比中医与西医治疗相同病种的费用及康复周期，每年度重新评估病种纳入资格。符合资质的医院可提交新增病种申请，需附病例样本、成本分析及疗效证明，由省级医保和中医药管理局联合评审。对疗效不达标或成本超支的病种启动退出程序，同时根据临床实践新增符合标准的病种（如南通市动态调整至11个病种），确保目录科学性。医疗机构自主申报退出与增补机制试点医疗机构资质与范围03具备中医药住院服务资质的定点机构机构需持有《医疗机构执业许可证》且核准登记中医科诊疗科目，具备独立开展中医住院服务的能力，包括中医特色疗法（如针灸、推拿、中药制剂）的规范化操作资质。中医诊疗能力认证须为当地医保定点医疗机构，近三年无重大医保违规记录，且中医类医疗服务收入占比不低于30%（参考部分试点地区标准）。医保定点资格需配备符合国家标准的中医诊疗设备（如电针仪、中药煎药室），并建立完善的中药饮片质量追溯体系。硬件设施配套试点机构需同步适配DRG/DIP付费规则，确保中医病种分组与西医DRG编码体系无缝衔接，同时满足中医特色治疗的临床路径标准化要求。医疗机构需具备与医保DRG系统对接的信息化平台，能准确上传中医诊断编码（如TCD标准编码）及治疗项目数据，确保分组准确性。数据对接能力建立中医特色病种成本核算模型，涵盖人力成本（如医师辨证时间）、药材损耗（如饮片调剂损耗率）等关键指标，避免支付标准与成本倒挂。成本核算体系需配套中医特色疗效评价工具（如《中医病证诊断疗效标准》），定期向医保部门提交复发率、功能恢复度等核心指标数据。疗效评估机制DRG付费体系下的兼容性要求医疗机构申报与审核流程动态准入与退出机制试点机构需每季度提交病种费用结算数据及疗效追踪报告，未达支付标准（如费用超标率连续两季度＞15%）或疗效不达标（如症状改善率＜70%）的机构将被暂停试点资格。建立申诉通道，对分组误差或支付争议病例可申请特例单议，需提供完整病历及中医辨证依据（如舌象脉象记录电子档案）。审核评估要点医保部门联合中医药管理局组织专家评审，重点核查机构的中医服务能力、病种覆盖率（需覆盖试点目录中至少80%病种）及历史治疗有效率（如骨折非手术治愈率≥85%）。现场考察硬件设施，包括中药房标准化建设（如饮片储存温湿度控制）、中医治疗室分区管理（如针灸区与推拿区分设）等。申报材料准备提交《中医优势病种打包付费试点申请表》，附机构执业许可证、中医科室设置证明、近三年中医住院病例样本（不少于50例）及成本分析报告。提供中医特色疗法操作规范文件，包括针灸/推拿等技术的标准化流程、适应症禁忌症说明，以及医师团队的专业资质证明（如《中医（专长）医师资格证书》）。付费机制与结算规则04感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！“按月预付、年终清算”操作细则月度预付标准医保经办机构根据医疗机构历史数据及病种权重，按DRG分组基准点数的70%-80%预付当月费用，确保医疗机构现金流稳定。争议处理机制设立专家评审委员会对疗效争议病例进行复核，以临床路径执行记录和第三方疗效评估报告作为清算依据。费用申报流程医疗机构需在次月5日前提交上月中医优势病种病例清单，包括诊断编码、治疗方式、疗效评价等核心数据，经医保部门审核后拨付预付款。年终清算机制每年末根据实际治疗病例数、疗效达标率等指标，对照预付总额进行差额结算，疗效达标病例可获额外10%-15%奖励性支付。与DRG付费的衔接方式（如绵阳模式）双轨并行结算中医优势病种病例同时参与DRG分组和疗效评价，DRG付费作为基础支付，疗效价值付费作为附加支付，两者叠加形成最终结算金额。数据互通共享建立中医病种疗效数据库与DRG分组器对接，确保病例能自动识别转换结算路径，减少人工干预误差。病种权重调整对21个中医优势病种在DRG分组中设置1.2-1.5倍权重系数，体现中医治疗成本差异，如锁骨骨折中医整复术较西医手术组别点数上浮30%。医保基金安全与费用控制措施4超支分级分担3结余留用机制2疗效回溯审查1动态监测预警对非合理超支部分实行阶梯分担，医疗机构承担超支额30%-50%，医保基金通过调剂金补充最高20%，倒逼成本控制。按5%-10%比例随机抽检出院病例，通过电子病历系统核查中医治疗占比（要求≥60%）和疗效评价真实性，发现虚假申报追回预付金并处罚。年度清算后实际费用低于预算部分，允许医疗机构留存50%用于中医药特色专科建设，但需提供专项经费使用计划。建立中医病种费用增长率红线（不超过同期DRG费用增速2个百分点），实时监控医疗机构病种结构变化和费用异常波动。中医诊疗项目价格整合规范05中医骨伤类/特殊疗法类项目清单（福州案例）规范整合项目价格层级管控停用冗余项目福州市明确整合中医骨伤类9项（如骨折手法整复、小夹板固定等）及中医特殊疗法类6项（如雷火灸、穴位贴敷等），形成标准化收费清单，附件1详细列明项目名称、计价单位及公立医院执行价格。同步废止关节脱位手法整复术等37项旧版收费项目（见附件2），避免重复收费，如原"腰椎牵引术"被整合至新项目"中医定向透药疗法"中统一计价。要求辖区公立医院执行价格不得高于省属医院标准，例如"颈椎病推拿治疗"限价150元/次，确保区域间价格协同。明确中医治疗中使用的专用耗材（如艾条、拔罐器）纳入项目打包价，不得另行收费；通用耗材（如纱布、棉球）可按实际成本单独计价，但需公示价格清单。耗材分类管理要求医疗机构在系统中区分项目费与耗材费，防止将本应打包的耗材费用拆分为单独计费项目，医保结算时自动拦截违规拆分账单。费用拆分监管仅对诊疗项目内包含的耗材费用进行报销，超范围使用的高值耗材（如进口针灸针）需患者自付，并在知情同意书中明确标注自费比例。医保支付限定医保部门通过智能监控系统筛查异常耗材使用数据，如单次治疗中重复计费拔罐耗材等行为，将追溯扣减违规费用。动态审核机制耗材收费与医保支付边界界定01020304成本核算基准以近三年中医服务项目平均成本（含人力、耗材、设备折旧）为基础，结合临床疗效评估结果确定初始平移价格，如"骨折手法整复术"从原120元调整至180元。价格平移与动态调整规则年度调整机制每年根据物价指数变动、技术难度系数及医保基金承受能力进行价格微调，涨幅不超过同期CPI的1.5倍，重大调整需组织专家听证。特殊情形处理对疗效显著但成本倒挂的项目（如"小针刀疗法"）建立绿色通道，可申请临时性价格上浮，但需提交治疗成功率、复发率等临床数据佐证。打包收费模式试点实践06深圳“中医诊疗药物打包”试点内容项目覆盖范围将“贴敷疗法、督灸”等23项中医类项目中的可另行收费药物，通过加权平均测算与原价合并定价，形成包含药物成本的最终打包价格，限深圳市中医院等3家试点医院院本部使用。价格动态调整机制根据临床实际使用频次和药物单价变化，定期复核加权平均价格，确保打包价与市场成本联动，如“中医定向透药疗法”价格调整为34.4元/部位。配套管理要求试点医院需建立标准化中药制剂管理流程，严禁对打包项目内的药物单独计费，同时需在信息系统内设置价格预警功能防止超额收费。涵盖中医普通住院病区（排除重症监护、新生儿及心血管内科），将诊查、护理、中药封包等91项基础诊疗项目整合为“中医住院综合诊疗服务”，按床日计价且单日最高限价199元。01040302住院综合诊疗服务打包标准病区适用范围包内项目不再逐项计费，但包外项目（如特殊检查或治疗）可参照深圳市非营利性医疗机构价格标准另行收费，需在患者知情同意前提下开展。费用结算规则要求试点医院建立住院服务成本监测体系，定期评估打包项目的临床路径执行率、中药饮片使用合理率等关键指标，确保服务质量不降低。服务质控指标医院HIS系统需实现打包项目自动关联医嘱、智能拆分医保结算数据，并支持按日生成费用明细清单供患者查询。系统改造要求禁止分解收费的监管要求违规处理措施对查实存在分解收费的机构，除追回违规费用外，还将按《深圳市医疗保障基金使用监督管理条例》处以违约金，情节严重的暂停试点资格。公示与稽核机制需在收费窗口显著位置公示打包项目目录及价格，医保部门将通过飞行检查、大数据分析比对医嘱与收费记录，核查是否存在违规分解收费。明确禁止行为试点医院不得将已打包的诊疗项目（如中药热奄包、刮痧等）拆分为单项重复收费，或通过虚增服务频次、扩大适用范围等方式变相突破限价标准。诊疗流程标准化建设07四诊合参标准化要求医师严格遵循望、闻、问、切四诊流程，建立标准化的辨证记录模板，确保辨证依据完整可追溯。重点记录舌象、脉象等特征性指标，避免主观臆断。证型判定规范化治疗方案结构化接诊与中医辨证论治规范制定统一的中医证型判定标准，明确各类证型的核心辨证要点。如风寒感冒需同时满足恶寒重、发热轻、无汗、脉浮紧等典型特征，减少个体诊断差异。根据证型匹配标准化的治则治法，形成"主证-治法-方药"的对应关系库。例如肝气郁结证对应疏肝解郁法，推荐柴胡疏肝散等基础方加减。疗效评价多维指标电子病历结构化录入建立包含症状改善率、证候积分变化、生活质量评分等维度的评估体系。如腰痛病需记录VAS疼痛评分、ODI功能障碍指数及中医证候积分表。设计符合中医特点的电子病历字段，强制录入四诊信息、辨证结论、治则治法等内容。采用下拉菜单选择证型名称和中药名称，确保术语规范统一。对特殊疗法（如小针刀、整脊）建立单独的知情同意书模板，明确告知风险及替代方案，执行双签名制度。要求详细记载每次诊疗的干预措施，包括针灸取穴、手法操作要点、中药处方调整依据等。特殊操作需附操作者资质证明。知情同意专项管理治疗过程全记录病历书写与疗效评估标准多学科协作流程优化中西医联合诊疗路径针对复杂病例建立会诊机制，明确中医科与影像科、检验科等协作节点。如骨折病例需在中医手法复位后48小时内安排影像学复查确认对位情况。制定中医优势病种的转入转出标准，设计电子转诊单包含关键诊疗信息。如保守治疗3天无效的颈椎病患者需自动触发骨科会诊流程。搭建中医诊疗数据交互系统，实现检查结果、用药记录、疗效评价等信息的实时共享。确保针灸治疗师能即时调阅患者的实验室检查数据。转诊标准与衔接流程数据共享平台建设疗效评价与质量控制08症状缓解率对比中医与西医治疗在相同病种下的核心症状（如疼痛、炎症等）缓解程度，采用标准化量表进行量化评估。复发率监测跟踪患者治疗后3-6个月内病情复发情况，分析中医调理在降低慢性病复发率方面的优势。不良反应发生率统计中药、针灸等治疗手段的副作用（如过敏、肠胃不适等），与西药治疗的不良反应数据横向对比。功能恢复周期针对骨关节病、中风后遗症等病种，记录患者运动功能、生活自理能力的恢复时间差异。综合疗效评分建立包含生物指标（如血常规、影像学结果）、中医证候积分（如舌象、脉象变化）的多维评价体系。中西医临床疗效对比指标0102030405患者满意度与费用负担监测费用构成分析分解住院总费用中的中药饮片、中医技术项目占比，对比西医同类治疗的成本差异。长期疗效反馈通过随访收集患者对中医整体调理效果的主观评价，包括生活质量改善程度。治疗体验调查设计问卷评估患者对中医非药物疗法（如推拿、艾灸）的接受度及舒适度体验。自付比例追踪统计医保报销后患者实际自付金额，重点监测低收入人群的经济负担变化。异常数据预警与干预机制费用偏离阈值设定病种费用浮动区间（如±20%），对超支病例启动成本构成审查。疗效达标预警对连续3例未达到预设疗效标准（如腰椎间盘突出症疼痛VAS评分降幅<30%）的病例开展技术路径复核。并发症上报建立中医治疗过程中突发症状（如针灸后晕厥、中药肝肾功能异常）的强制报告及专家会诊流程。信息系统与数据管理09医保结算系统对接要求全量接口支持医疗机构需确保HIS系统完整对接国家版医保接口，包括门诊挂号、费用明细上传、预结算/结算等基础功能，以及住院病案首页上报、电子病历同步等高级功能。系统需通过医保局验收测试，确保交易成功率≥99.5%，结算数据实时传输至省级医保平台。编码强制规范所有诊断、药品、耗材必须采用国家医保局标准编码，包括疾病分类与代码（ICD-11中医版）、医疗服务项目编码（含中医外治技术代码）。系统需内置编码智能匹配引擎，自动纠正历史数据中的非标编码，确保结算清单通过医保智能审核。建立动态维护的病种库，包含国家发布的57个优势病种（如膝骨关节炎、慢性胃炎）及地方增补病种。每个病种需明确中医证型分类（如脾胃虚寒型胃脘痛）、对应西医诊断编码，并关联推荐治疗方案（针灸、汤剂等组合）。病种编码与费用分类标准中医优势病种目录管理将打包费用分解为中医辨证论治费、适宜技术操作费（如拔罐、灸法）、中药饮片/成药费三大类。其中技术操作费需区分不同职称医师的劳务价值，饮片费用需关联省级中药饮片采购平台价格库。费用结构分层对存在交叉治疗的中医病种（如颈椎病与腰椎间盘突出），制定费用转换系数。当患者同时涉及多个优势病种时，系统自动按主病种70%+次病种30%的比例拆分支付标准，避免重复收费。跨病种费用控制数据上报与统计分析工具系统需自动抓取中医四诊信息、治法方药等关键字段，生成符合《中医病案首页数据标准》的XML文件。内置逻辑校验规则（如中药使用剂量与疗程匹配性检查），错误数据实时提醒医师修正后再提交医保平台。病案首页质控通过BI工具统计各病种的中医治疗有效率、次均费用、药品占比等核心指标。支持按医疗机构、医师职称等多维度对比分析，为医保支付标准动态调整提供数据支撑（如针灸治疗失眠的性价比分析报告）。疗效成本分析模块医保监管与违规处理10费用审核与智能监控重点重点监控手术、床位、检验等打包项目是否被拆分为单项收费，如腹腔镜手术单独收取器械使用费、床位费外重复收取基础护理费等，需确保收费目录与医嘱、病历、结算单完全一致。分解收费核查通过智能系统比对住院患者每日收费记录，筛查同一项目多次收费行为（如血糖监测、输液器费用重复计费），利用大数据分析锁定异常结算模式。重复收费识别核查收费是否超出医保目录定价，例如CT扫描含胶片费却另收胶片打印费，需严格执行“四统一”原则（目录、医嘱、病历、结算）。超标准收费审查欺诈骗保行为界定与处罚虚假诊疗虚构患者就诊记录、虚开药品或检查项目，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》追回基金并处2-5倍罚款，情节严重者暂停医保服务资质。01串换项目将非医保项目替换为医保目录内项目报销（如美容项目伪装成治疗性项目），定性为骗保，除罚款外可能追究刑事责任。过度医疗无指征开具高价药品或检查（如滥用肿瘤标志物检测），需退回违规费用并纳入机构信用评价体系。伪造凭证篡改病历、检查报告或结算清单等行为，一经查实将面临行政处罚并公开曝光，涉及金额较大者移交司法机关。020304医疗机构需设立医保争议调解岗，对飞检结果存异议的，可在收到通知后5个工作日内提交书面说明及佐证材料。院内协商机制向属地医保局申诉需提供完整诊疗记录、收费依据及申诉理由，医保部门应在30日内组织专家复核并书面答复。行政申诉流程对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或向法院提起诉讼，但诉讼期间不影响原处罚决定的执行。司法救济途径争议处理与申诉渠道医疗机构内部管理要求11价格公示与患者知情同意标准化公示模板动态更新机制知情同意流程优化严格按照医保部门要求设计统一的价格公示牌，明确标注中医诊疗打包项目的服务内容、收费标准及医保支付比例，确保公示位置醒目（如门诊大厅、收费处等），采用纸质价目表与电子屏同步展示。在患者挂号时即提供《中医打包付费知情同意书》，详细说明病种范围、治疗周期、费用构成及自付比例；针对老年患者需配备专人讲解，并留存签字确认记录。建立价格信息管理小组，及时跟进政策调整（如项目增减、价格变动），确保公示内容与医保系统实时同步，定期核查各科室执行情况。成本核算与资源调配优化病种成本穿透分析以"腰椎间盘突出症中医综合治疗"等优势病种为单元，核算直接成本（中药饮片、针灸耗材等）和间接成本（医师工时、设备折旧、空间占用等），建立成本核算模型表，明确各环节资源消耗占比。资源弹性调配机制根据病种成本分析结果，对高消耗项目（如中药熏蒸设备使用率）实行预约制管理；设立跨科室协作小组，优化医师排班与治疗室使用效率，降低闲置成本。耗材精细化管理建立中医特色耗材（如艾条、火罐等）二级库房系统，实行"以量定采"的供应链模式，通过信息化手段监控单病种耗材消耗量，杜绝浪费。绩效评价体系重构将原"项目计件"考核转为"病种疗效-成本控制"双维度评价，设置合理超支预警线，并将成本节约部分按比例转化为科室绩效奖励。医务人员政策培训计划分层专项培训针对临床医师开展《中医病种诊断标准与疗效评价》实操培训，针对财务人员组织《打包付费成本核算系统操作》专项课程，确保各岗位掌握核心技能。持续教育机制每月召开政策解读例会，分析最新典型案例；建立线上知识库（含操作视频、FAQ等），并将政策掌握度纳入年度考核指标，实行不合格者停岗再培训制度。情景模拟演练设计"膝关节骨性关节炎打包付费"等典型病例全流程模拟，涵盖病种确认、治疗方案制定、成本控制及医患沟通等环节，通过角色扮演强化实战能力。患者权益保障措施12自付费用透明化说明费用清单公示医疗机构需在显著位置公示中医优势病种打包付费的详细费用构成，包括治疗项目、中药配方、理疗次数等具体内容，确保患者对自付部分有清晰认知。在诊疗结束后，医院需向患者提供包含医保报销金额、自付比例及具体费用的电子或纸质结算单，杜绝隐性收费。对于需分阶段治疗的慢性病种，医院应在治疗前书面告知患者各阶段预估费用及自付上限，避免中途费用争议。个人结算明细预付费告知机制感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！中医药服务选择权保障治疗方案知情权医生需向患者说明不同中医治疗路径（如纯中药、针灸结合、推拿辅助等）的疗效差异和费用标准，患者有权在医保目录内自主选择组合方式。退出机制保障若患者在疗程中对疗效不满意，可申请中止打包付费方案，剩余费用按实际发生项目重新核算，多退少补。医师资质公示开展打包付费的中医诊疗科室需公示执业医师的专长领域、职称及病种治疗案例数，便于患者根据病情选择合适专家。中药饮片可选权对于纳入打包付费的中药方剂，患者可要求查看药材质量等级，并在医师指导下对个别药材进行等效替换（如党参替代人参）。设立医保局官网专线、医院现场投诉台及第三方调解平台，接受患者对打包付费执行问题的实名或匿名反馈。多平台受理窗口投诉反馈渠道建设争议快速响应疗效追踪回访针对费用争议类投诉，医保经办机构需在5个工作日内完成核查并出具书面答复，超标准收费部分双倍返还患者。对完成打包付费治疗的患者，医保部门按比例抽样进行满意度调查，重点收集中医药服务质量和费用合理性评价。试点总结与效果评估13关键绩效指标（KPI）设定病种覆盖率评估试点病种在临床实际诊疗中的覆盖比例，需统计纳入打包付费的中医优势病种占全院诊疗病种的比例，反映政策落地广度。对比打包付费实施前后单病种平均医疗费用变化，分析成本节约效果，重点关注中药饮片、中医特色疗法等核心项目的费用占比优化情况。建立中医特色疗效评价体系，跟踪患者症状改善率、功能恢复水平等临床指标，验证打包付费模式下医疗质量稳定性。费用控制率疗效达标率阶段性总结报告框架分析打包付费对医保基金支出的影响，包括次均费用降幅、不合理费用减少量等，需附DRG分组下的费用对比数据。详细描述各试点病种的病例数、费用结构、治疗周期等基础数据，形成横向对比分析表，突出中医