医学导论：血液灌流案例课件

医学导论：血液灌流案例课件演讲人2025-12-1701ONE前言

前言作为一名在重症医学科工作了10年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“血液灌流不是冰冷的机器运转，而是一场与毒素的‘生死赛跑’，每一个护理细节都可能改变患者的命运。”血液灌流（Hemoperfusion,HP）是将患者血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性或内源性毒素、药物及代谢产物，再将净化后的血液回输体内的技术。它像一把“分子剪刀”，精准剪断毒素对机体的侵蚀，在急性中毒、尿毒症并发症、自身免疫性疾病等领域应用广泛。今天要分享的，是去年冬天我全程参与护理的一位急性百草枯中毒患者的案例。患者是28岁的农村女性，因家庭矛盾口服约20ml百草枯，送医时距中毒仅2小时——这是血液灌流的“黄金窗口”。从接到急诊通知的那一刻起，我们的团队便进入“战时状态”：准备灌流器、核对患者信息、评估生命体征……这场与时间的赛跑，不仅考验技术，更考验护理人员对细节的把控能力。接下来，我将以第一视角，还原这一案例的全程护理过程，希望能为刚接触血液灌流的同仁们提供一些实践参考。02ONE病例介绍

病例介绍患者张某，女，28岁，农民，于2023年1月15日19:30由急诊平车推入我科。主诉：“口服百草枯约20ml后恶心、呕吐2小时”。家属代诉：患者因家庭纠纷情绪激动，于17:30独自饮下家中存放的百草枯（浓度20%），18:00出现频繁呕吐（胃内容物，非咖啡样），伴咽痛、胸骨后烧灼感，无昏迷、抽搐，家属发现后立即送医。入院时查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；口腔黏膜可见散在充血、糜烂，咽部红肿；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛反跳痛；四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间2秒。

病例介绍辅助检查：急诊血气分析（19:00）：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-2mmol/L；血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%，Hb135g/L，PLT200×10⁹/L；肝肾功能：ALT32U/L，AST45U/L，Scr85μmol/L，BUN5.2mmol/L；百草枯定性检测（尿液）阳性，血药浓度检测（送外院）回报未出（后于24小时回报：0.8μg/ml）。入院诊断：急性百草枯中毒（中度）；急性胃黏膜损伤。治疗方案：急诊予清水洗胃（洗出液无特殊气味）、口服白陶土悬液（吸附未吸收毒素）、奥美拉唑抑酸、还原性谷胱甘肽抗氧化；同时立即启动血液灌流治疗（计划24小时内完成2次，间隔6-8小时），联合血液净化（CRRT）清除炎症因子。03ONE护理评估

护理评估面对这样一位年轻的中毒患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住关键指标判断病情危重程度，又要关注潜在风险点。我和责任护士小吴迅速分工：她负责动态监测生命体征，我则重点评估患者的中毒特征、器官功能状态及心理状态。

生命体征与循环状态患者入院时BP110/70mmHg，但心率偏快（105次/分），结合呕吐导致的体液丢失，需警惕低血容量风险；四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间正常，提示目前组织灌注尚可，但需持续观察。

中毒相关评估毒素吸收情况：口服时间短（2小时），洗胃及时，但百草枯经胃肠道吸收迅速（1-2小时达血药峰浓度），且对黏膜腐蚀性强（口腔、咽部可见充血糜烂），提示仍有部分毒素入血。靶器官损伤迹象：百草枯主要损伤肺、肾、肝，目前患者无咳嗽、胸闷（肺损伤早期可能不典型），Scr、BUN正常（肾损伤未显现），肝酶轻度升高（需动态监测）。

血液灌流相关评估血管通路：患者为首次灌流，选择右侧股静脉置管（临时双腔导管），需评估置管处有无渗血、红肿，管路是否通畅。灌流器选择：选用HA230树脂灌流器（适用于中大分子毒素吸附，对百草枯吸附率约60%-80%），需确认灌流器型号、有效期及包装完整性。

心理社会评估患者神志清楚，情绪低落，对答简短，反复说“活着没意思”；家属在旁不停抹泪，自责“没看住她”。提示患者存在严重的自杀倾向及抑郁情绪，家属存在内疚心理，需重点关注心理干预。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA护理诊断标准，结合血液灌流的特殊性，梳理出以下核心问题：1有中毒加重的风险：与百草枯持续吸收、血液灌流前毒素入血有关（依据：血药浓度未达峰值，灌流需尽快启动）。2体液不足的风险：与频繁呕吐、灌流中血液浓缩导致的液体丢失有关（依据：心率增快，呕吐次数3次/小时）。3皮肤黏膜完整性受损：与百草枯腐蚀口腔、食管黏膜有关（依据：口腔黏膜充血糜烂，咽痛）。4焦虑/抑郁（自杀倾向）：与家庭矛盾、中毒后对预后的恐惧有关（依据：情绪低落，言语消极）。5

护理诊断潜在并发症：低血压、出血、灌流器凝血、肺纤维化：与灌流中血流动力学波动、抗凝治疗、毒素对肺组织的迟发性损伤有关（依据：灌流需使用肝素抗凝，百草枯可诱导肺成纤维细胞增殖）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，贯穿灌流前、中、后全程。

短期目标（24小时内）1243完成2次血液灌流，血药浓度下降≥50%；生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，HR60-100次/分）；口腔黏膜损伤无加重，疼痛评分≤3分（NRS）；患者愿意与家属/医护沟通，自杀倾向缓解。1234

具体措施灌流前准备：争分夺秒，细节为王血管通路护理：股静脉置管后，用无菌透明敷贴固定，标记置管时间；每2小时触诊置管侧下肢足背动脉，观察皮肤温度、颜色（防血栓）；告知患者避免屈髋超过90（防导管打折）。灌流器预冲：严格按流程用0.9%氯化钠注射液500ml+肝素100mg预冲灌流器（流速50ml/min），排尽气泡（气泡进入体内可致栓塞）；预冲后保留50ml预冲液在灌流器内（防树脂干燥影响吸附）。患者准备：协助取平卧位，暴露股静脉穿刺处；连接心电监护，持续监测SPO₂（百草枯早期可致低氧）；建立另一路静脉通道（用于补液、用药，避免与灌流管路共用）。06ONE灌流中监测：眼观六路，手勤脑快

灌流中监测：眼观六路，手勤脑快血流动力学管理：初始血流速度80-100ml/min（避免短时间内大量血液引出致低血压），5分钟后逐渐增至150-200ml/min；每15分钟记录BP、HR、SPO₂，若BP＜90/60mmHg，立即减慢血流速，快速补液（0.9%氯化钠250ml静滴）。本例患者首次灌流中BP最低95/60mmHg，通过减慢流速至120ml/min后回升。抗凝管理：采用全身肝素化（首剂0.5mg/kg，维持量5-10mg/h），每30分钟监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值为基础值的1.5-2倍。本例患者基础APTT32秒，灌流中维持在48-55秒，未出现出血或凝血。灌流器与管路观察：每小时检查管路有无打折、漏血，灌流器有无变色（正常为白色，若变黑提示凝血）；观察静脉壶内血液颜色（暗红提示流速慢或凝血），本例灌流全程管路通畅，无凝血迹象。

灌流中监测：眼观六路，手勤脑快症状观察：询问患者有无头痛、胸闷、瘙痒（过敏反应），本例患者诉“咽部更痛了”，考虑毒素刺激黏膜，予冰盐水含漱（每次10ml，每日6次）后缓解。灌流后护理：巩固疗效，预防反跳回血操作：灌流结束前10分钟停用肝素，用0.9%氯化钠200ml回血（流速50ml/min），避免空气进入；拔管后按压穿刺点15分钟（防出血），弹力绷带加压包扎，24小时内避免剧烈活动。并发症排查：复查血常规（PLT是否下降）、APTT（防出血）、Scr（防肾损伤），本例患者灌流后PLT180×10⁹/L（轻微下降，属树脂吸附正常现象），Scr90μmol/L（仍在正常范围）。黏膜护理：用生理盐水+地塞米松5mg+利多卡因5ml配制成口腔护理液，每日4次棉签擦拭（避免牙刷刺激出血）；饮食予温凉流质（米汤、藕粉），忌过热、辛辣。07ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理血液灌流虽能救命，却也像“双刃剑”，操作不当或患者状态不稳定时，可能引发多种并发症。结合本例及临床经验，我们重点关注以下几点：

低血压（最常见）观察：灌流中若BP较基础值下降≥20%，或出现头晕、面色苍白、出冷汗。护理：立即减慢血流速，头低足高位；快速静滴生理盐水250-500ml；若仍不缓解，遵医嘱使用多巴胺（2-5μg/kgmin）。本例患者首次灌流中因血流速提升过快（200ml/min）出现BP95/60mmHg，减慢至120ml/min并补液后纠正。

出血观察：口腔黏膜、穿刺点渗血，黑便、血尿，警惕颅内出血（头痛、意识改变）。护理：监测APTT，调整肝素用量；穿刺点渗血时延长按压时间，局部用凝血酶外敷；若出现活动性出血，立即停用肝素，静注鱼精蛋白（1mg对抗100U肝素）。本例患者灌流后穿刺点少量渗血，延长按压至20分钟后止血。

灌流器凝血观察：灌流器逐渐变黑，静脉压升高（＞200mmHg），静脉壶内出现血凝块。护理：预冲时确保灌流器充分肝素化；灌流中维持血流速≥150ml/min（防血流缓慢凝血）；若已凝血，立即终止灌流，更换新灌流器（本例未发生）。

肺纤维化（百草枯特有的迟发性并发症）观察：灌流后3-7天出现进行性呼吸困难、干咳，SPO₂进行性下降，胸部CT可见磨玻璃影。护理：早期予甲泼尼龙（1g/d冲击3天）抑制炎症；持续高流量吸氧（4-6L/min）；监测血气分析（重点关注PaO₂/FiO₂比值）。本例患者在灌流后第5天出现轻微胸闷，SPO₂92%（吸空气），及时予激素治疗后未进展为重症。08ONE健康教育

健康教育血液灌流的成功不仅依赖治疗，更需要患者和家属的配合。我们针对“急性期”和“恢复期”制定了分层教育计划：

急性期（灌流期间）对患者：用温和的语气解释灌流的目的（“帮你把血液里的毒药吸出来”），告知可能的不适（如管路牵拉感、咽部疼痛），鼓励表达感受（“你觉得哪里最难受？我们一起想办法”）；强调“绝对不能再做伤害自己的事，家人很爱你”。对家属：指导24小时专人陪护（防患者再次自杀）；告知饮食禁忌（禁牛奶、脂肪餐，因百草枯脂溶性高，可促进吸收）；示范口腔护理方法（用棉签轻擦，避免用力）。

恢复期（灌流后1-2周）用药指导：强调激素需按疗程服用（“不能自行停药，否则肺纤维化会加重”），观察药物副作用（如胃部不适、血糖升高）；指导口服抗氧化剂（维生素C、E）的时间（餐后1小时）。自我监测：教会患者数呼吸（正常12-20次/分，＞24次/分需警惕）、测指脉氧（＜95%及时就医）；记录每日尿量（＜400ml/天提示肾损伤）。心理支持：联系医院心理科会诊，安排家属参与家庭治疗（“矛盾可以解决，但生命只有一次”）；鼓励患者参与简单活动（如听音乐、折纸），转移注意力。09ONE总结

总结回顾这个案例，我最深的感触是：血液灌流的护理，是“技术”与“温度”的结合。从预冲灌流器时检查每一个气泡，到握住患者冰凉的手说“我们陪着你”；从每15分钟记录一次血压，到耐心倾听家属的自责……每一个细节都在传递着“不放