新内科护理常规

内科护理常规

金

南通市肿瘤医院

-0—0年七月

目录

第一章内科疾病护理常规第四章专科症状护理常规

第一节内科疾病一般护理常规第一节癌性疼痛护理常规

第二节肺炎护理常规第二节粒细胞缺乏症护理常规

第三节高血压护理常规第三节预防静脉炎护理常规

第四节糖尿病护理常规第四节口腔黏膜炎护理常规

第五节上消化道出血护理常规第五章专科治疗、操作护理常规

第二章肿瘤专科疾病护理常规第一节CIK细胞治疗护理常规

第一节肿瘤内科一般护理常规第二节中心静脉置管术护理常规

第二节化疗护理常规第三节经外周置入中心静脉导管术

第三节肺癌化疗护理常规(PICC)护理常规

第四节食道癌化疗护理常规第四节肿瘤化疗药物外渗护理常规

第五节胃癌化疗护理常规第六章肿瘤急症护理常规

第六节肠癌化疗护理常规第一节上腔静脉综合症护理常规

第七节肝癌化疗护理常规第二节脑转移护理常规

第八节乳腺癌化疗护理常规第三节肠梗阻护理常规

第九节恶性淋巴瘤化疗护理常规第四节恶性心包积液和心包填塞护理

第十节白血病化疗护理常规常规

第十一节鼻咽癌化疗护理常规第五节弥散性血管内凝血护理常规

第十二节膀胱癌化疗护理常规第七章诊疗、检查术后护理常规

第十三节胆道癌化疗护理常规第一节胸腔穿刺闭式引流护理常规

第十四节胰腺、壶腹部癌化疗第二节腹腔闭式引流护理常规

护理常规第三节食道支架置入术护理常规

第三章常见症状护理常规第四节胃镜检查护理常规

第一节高热护理常规第五节纤支镜检查护理常规

第二节休克护理常规第六节骨髓穿刺术护理常规

第三节昏迷护理常规第七节腰椎穿刺术护理常规

第四节恶心、呕吐护理常规第八章急救护理常规

第五节腹泻护理常规第一节心脏骤停急救护理常规

第六节咳嗽、咳痰护理常规第二节过敏性休克护理常规

第七节咯血护理常规第三节危重症患者护理常规

第八节呼吸困难护理常规第九章临终护理常规

第九节颅内高压护理常规

第十节水肿护理常规

第十一节压疮护理常规

第一章内科疾病护理常规

第一节内科疾病一般护理常规

1.整体护理：应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状

和体征，明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育

和康复护理，及时评价护理效果，并做好记录。

2.分级护理：遵医嘱给予分级护理并按时巡视病房。

3.安全指导：保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患

者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息，做好安全指导。

4.饮食指导：遵医嘱给予饮食指导。给危重患者喂食或鼻饲。

5.病情观察：密切观察患者的生命体征与临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、

血压。注意观察分泌物、排泄物、呕吐物的性状、气味、颜色及量，发现异常

及时报告医师。

6.基础护理：保持病室整洁、安静、安全、舒适。病室每日开窗通风，空气消毒

每周一•次，保持室温在18〜25C,相对湿度50〜60机做好晨晚间护理，保持

床单元整洁和干燥，及时修剪指（趾）甲、剃胡须、更换病员服，满足患者生

活需要。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷患者做好皮肤护理，防止

压疮发生。给予禁食、高热、昏迷患者口腔护理。

7.专科护理：做好留置管道的护理，保持管道通畅。

8.用药指导：按时准确执行医嘱，观察药物治疗效果及副作用。

第二节肺炎护理常规

【护理措施】

1.按内科及呼吸系统疾病一般护理常规

2.饮食指导：给予高营养、清淡易消化半流质饮食。

3.病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及末梢循环情况，并注意有无感

染性休克、急性呼吸窘迫症及神经系统症状、如神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜

睡、昏迷等。

4.基础护理：保持床单元整洁；高热病人按高热护理常规。

5.专科护理：根据病情和医嘱，合理氧疗；胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。

6.用药指导：准确按医嘱予以抗生素治疗，观察用药效果及不良反应。

【健康指导】

1.锻炼身体，增强机体抵抗力。

2.季节交换时避免受凉。

3.避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。

第三节高血压护理常规

【护理措施】

1.饮食指导：指导病人进食低盐、低脂肪、低胆固醇，优质蛋白质饮食。

2.基础护理：保持病室内安静，光线轻柔，尽量减少探视。协助病人取舒适体

位，改变体位或姿势时动作要缓慢。病人入厕或外出检查时安排人员陪伴。进行

各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激。做好晨晚间护理，协助病人洗

漱，保持个人卫生。

3.专科护理：遵医嘱给予降压药物或镇静剂；血压急剧升高者，立即卧床休息,

保持镇静，并遵医嘱监测血压，根据血压变化及时间调整降压药物。

4.心理护理：避免精神紧张，帮助病人认识病情。

【健康指导】

1.向病人讲解坚持服药的意义，应避免精神紧张及大量吸烟、饮酒、高钠饮食、

肥胖等危险因素。

2.讲解常用降压药物的不良反应。

3.教会病人及家属正确测量血压，建议购买血压计，在家中保证测量血压1-2次

/天。

4.指导病人选择正确的活动方式如：散步、骑车、慢跑、太极拳、保健操等。

5.指导病人合理饮食搭配

⑴三餐热量分配：早餐30%午餐40%晚餐30%

⑵限钠，全日食盐量限制在5g以下。

⑶避免高脂肪、高胆固醇，增加优质蛋白质。

⑷选用含钾高的蔬菜、水果，如：桔子、香蕉和芹菜等。

⑸合理安排生活，保证足够的睡眠。

⑹指导病人定期复查。

第四节糖尿病护理常规

【护理措施】

1.饮食指导：向病人讲解饮食控制的重要性。

2.活动与休息：根据病情指导病人进行运动。

3.专科护理：准确做好血、尿标本的留送；做好血糖的测试和记录，血糖偏高

者嘱多饮水。一旦出现低血糖反应，立即测血糖，迅速给病人服甜食或糖水,

必要时静脉注射50%葡萄糖。对有微血管病变和末梢神经病变的病人，应设

法促进周围循环，抬高患肢，避免袜紧鞋硬、烫伤、碰伤，做好糖尿病足的

护理。

4.用药指导：熟悉降糖药物的分类及作用，按时执行口服降糖药的给药。按时

注射胰岛素。应用胰岛素必须做到剂量准确，进餐准时，严格执行无菌操作,

并有计划地更换注射部位。

5.心理护理：多与病人沟通，帮助病人保持良好的心态，建立战胜疾病的信心。

【健康指导】

1.解释糖尿病的定义，临床表现，并发症和危害性。

2.讲解糖尿病的治疗原则。

3.讲解口服降糖药的时间和注意事项。

4.示范正确抽吸胰岛素的方法，指导注射部位的选择与更换。

5.指导病人皮肤、口腔、足部保健。

6.讲解吸烟的危害性，指导戒烟。

7.指导病人和家属识别高血糖和低血糖的方法。

8.指导自我监测血糖和自我管理。

9.出院指导：服药指导，正确注射胰岛素，定期复查等。

第五节上消化道出血护理常规

【护理措施】

1.活动与休息：绝对卧床休息至出血停止；烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血

患者烦躁时慎用镇静剂。

2.饮食护理：出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易于消化的软

质饮食。

3.病情观察：严密监测生命体征，观察有无新的出血。

4.基础护理：污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

5.专科护理：迅速建立静脉通路，尽快补充血容量。大量出血时应及时配血、

备血，准备双气囊三腔管备用。使用双气囊三腔管压迫治疗时，按双气囊三

腔管护理常规护理。认真做好口腔护理和便血护理：出血期禁食，每日口腔

护理2次。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。大便次数频繁

者，每次便后应擦洗净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和压疮。

6.用药指导：使用特殊药物，如生长抑素、善宁、垂体后叶素时，应严格掌握

滴速，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

7.心理护理：耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐

惧心理。

【健康指导】

1.疾病相关知识宣教：帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治

疗知识，以减少再度出血的危险。

2.饮食指导：指导患者合理饮食避免再出血，应注意饮食卫生和饮食的规律，

进营养丰富、易消化的饮食，避免暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、

过热、产气多的食物、饮料等。

3.活动与休息：生活规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。戒烟酒，

避免长期精神紧张、过度劳累，应在医生指导下用药。

4.学会早期识别出血征象及应急措施：出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持

安静，减少活动；呕血时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗。

第二章专科疾病护理常规

第一节肿瘤疾病一般护理常规

1.按内科疾病的一般护理常规。

2.化疗病人按化疗护理常规。

3.饮食护理：给予高热量、高维生素、高蛋白易消化的饮食。

4.病情观察：密切观察病情变化，发现异常，及时汇报医生处理，并配合抢救。

5.基础护理：加强基础护理和生活护理，预防压疮。保持病室空气新鲜，定时

通风，每周空气消毒一次，限制探视。如有呼吸道感染和传染病者禁止入病房。

6.专科护理：控制疼痛，正确、及时应用镇痛剂。

7.心理护理：做好心理护理，解除病人顾虑，树立战胜疾病的信心。

8.健康教育。

第二节化疗护理常规

1.饮食护理：鼓励患者饮食富含蛋白质、维生素，清淡易消化，少量多餐，多

饮水。

2.基础护理：保持病室安静、整洁，控制探陪人员。

3.专科护理：评估患者静脉条件，根据药物性质建立合适的静脉通道，加强巡

视，防止不良事件发生。严格执行无菌操作原则，掌握化疗药物的性能、

给药方法、时间及毒性反应，按医嘱执行，药物现配现用。

5.病情观察：观察有无恶心、呕吐、乏力、脱发等化疗副反应，报告医生及时

处理，做好相应护理。定期检测血常规及肝肾功能，如有异常则采取相应护

理。

6.心理护理：经常与病人交流，做好有关的宣教和解释工作，使病人放松，配

合治疗。

7.健康教育。

第三节肺癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病•般护理常规及化疗护理常规。

2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，多饮水。

3.病情观察：密切观察病情变化，晚期注意有无头痛、骨痛等转移症状，做好

并发症的护理。

4.基础护理：鼓励其咳嗽、咳痰，协助定时翻身、拍背、排痰。

5.专科护理：保持呼吸道通畅，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，备好急

救药品、器械，做好抢救准备。

6.心理护理：做好心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

【健康指导】

1.戒烟。

2.每日进行可耐受的锻炼，适量活动，多呼吸新鲜空气。

3.定期来院治疗和复查。

第四节食道癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规及化疗护理常规。

2.饮食指导：进食营养丰富的半流质或流质饮食。宜少量多餐，忌食粗硬、带

骨、带刺食物，不宜过烫、过凉。

3.病情观察：观察患者进食通畅情况，晚期注意有无转移症状，做好并发症的

护理。

4.专科护理：口服药为片剂时，必须碾成粉末后用水冲服。

5.心理护理：做好心理疏导，消除紧张、恐惧心理，正确面对现实，积极配合

治疗。

【健康指导】

1.饮食指导：术后病人应坐位进食，进食后不宜马上平卧，防止食道反流。指

导患者每次进食后口服温水少许，冲洗食道，减轻炎症反应。忌烟酒，注意口腔

卫生。

2.保持心情愉快，劳逸结合。

3.定期复查，如有不适，及时来院就诊。

第五节胃癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规及化疗护理常规。

2.饮食指导：给予高热量、高维生素、高蛋白的少渣饮食，不能进食者予静脉

支持治疗。

3.专科护理：消化道出血时，按消化道出血护理常规；消化道梗阻的病人，给

予禁食，必要时胃肠减压，并做好胃肠减压护理；纠正水电解质，酸碱平衡

紊乱，必要时记录出入量。

4.心理护理：消除紧张、恐惧心理，正确面对现实，积极配合治疗。

【健康指导】

1.饮食指导：制定合理食谱，少量多餐，多吃新鲜蔬菜、水果，不吃腌熏食品,

避免辛辣刺激食物；戒烟酒。

2.保持心情愉快，劳逸结合。

3.定期复诊：若出现上腹部不适、疼痛，进食后呕吐、进行性贫血等现象时，

立刻来院就诊。

第六节肠癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规及化疗护理常规。

2.饮食指导：饮食富含热量、蛋白质及维生素，腹泻病人进清淡易消化饮食。

3.基础护理：加强皮肤护理，保持肛周皮肤清洁。

4.专科护理：肠梗阻时禁食，观察腹痛情况，必要时胃肠减压，做好胃肠减压

护理；控制疼痛，正确及时使用止痛剂；做好造屡口相关护理。

5.心理护理：加强心理护理，消除顾虑，配合治疗。

【健康指导】

1.饮食指导：指导病人多食新鲜蔬菜、水果、粗粮，少食高脂肪及精制碳水化

合物，忌辛、辣、酸的食物。

2.专科指导：教会病人造屡口的护理，保持屡口及周围皮肤清洁，养成每日有

规律的排便习惯，及时更换人工肛门袋，。

3.定期复诊。

第七节肝癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规及化疗护理常规。

2.休息与活动：按病情指导病人休息，以不增加肝脏负荷为宜。

3.饮食指导：给予优质蛋白质、维生素，以碳水化合物为主的饮食。

4.基础护理：保持口腔、皮肤清洁，预防并发症。

5.专科护理：有消化道大出血者按消化道大出血护理常规。有腹水者，取半卧

位，用利尿剂者监测电解质。昏迷病人按昏迷病人护理常规。

6.心理护理：做好心理护理，鼓励患者树立信心。

【健康指导】

1.注意饮食卫生，进食优质蛋白质、富含维生素饮食。

2.保持心情愉快，情绪稳定。

3.注意休息，劳逸结合。

4、定期复诊。

第八节乳腺癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病・般护理常规及化疗护理常规。

2.饮食指导：给予高蛋白、富含维生素的饮食，避免高脂肪饮食。

3.基础护理：保持口腔、皮肤清洁，防止继发感染。

4.专科护理：指导患者坚持进行患侧上肢功能锻炼，防止运动障碍。

5.心理护理：使患者能正确对待自我形象的改变。

【健康指导】

1.专科指导：每日进行可耐受的锻炼，指导患者进行手指爬墙运动，多呼吸新

鲜空气。

2.定期复诊。

第九节恶性淋巴瘤护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规及化疗护理常规。

2.饮食护理：给予高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪易消化饮食，多饮水

3.专科护理：

(1)发热，行物理降温，遵医嘱给予解热镇痛剂。

(2)皮肤瘙痒，勿抓挠，用温水擦洗，禁用热水刺激，避免日晒、冷热、各

种消毒剂等对皮肤的刺激。

(3)疼痛，遵医嘱给予镇痛药。

(4)呼吸困难给予半卧位，低流量吸氧。

(5)骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作

相应处理。

4.心理护理：加强疏导，正确对待疾病，消除思想顾虑，适应病人角色，建立

家庭、社会支持体系。

【健康指导】

1.饮食指导：加强营养，提高抵抗力。

2.休息与活动：生活有规律，早期病人可适当活动，发热浸润症状明显适应卧

床休息减少消耗。

3.基础护理指导：穿宽大棉质内衣裤，注意个人卫生，防寒保暖，避免去公共

场所，防止感冒。

4.用药指导：坚持用药，定期强化治疗，巩固维持疗效。

5.定期门诊复诊，病情变化及时就诊。

第十节白血病护理常规

【护理措施】

1.按血液系统疾病一般护理常规及化疗护理常规。

2.休息与活动：根据病情适当休息，急性期绝对卧床休息。粒细胞缺乏时给予

保护性隔离。

3.饮食指导：补充足够营养，提高机体抵抗力，给予高热量、高蛋白、富有营

养、易消化的饮食。鼓励患者多吃新鲜的水果、蔬菜。消化道反应严重者给

予清淡饮食。

4.基础护理：发热病人，除遵医嘱准确应用抗生素以外，同时做好对症护理。

每日饮水量应达3000ml以上，加强基础护理。

5.专科护理：

（1）定期检测血象，如白细胞低下与医生联系考虑停用化疗药物。

（2）骨与关节疼痛时，予局部按摩、支托患处、变换体位、冷敷、放松疗法、

穴位压迫，并遵医嘱给予止痛剂或镇静剂。

（3）鞘内注射后，嘱患者平卧6小时，防止脑脊液外流引起的低压性头痛或其

他并发症。

（4）确诊为颅内出血，要立即遵医嘱予脱水剂，头戴冰帽，输注血小板等。

6.心理护理：做好心理护理，鼓励患者树立信心。

【健康指导】

1.饮食指导：提供高质量的饮食，保证色、香、味俱全。为病人提供清洁、安

静、空气新鲜的进食环境。为减少恶心、呕吐，可指导病人做深呼吸及吞咽

动作。

2.病情观察：学会对颅内出血、脑膜白血病及化疗药物不良反应的观察。

3.基础护理指导：注意个人卫生，保持口腔和皮肤清洁，防止损伤。

4.心理护理：保持情绪乐观，防止疾病复发。告知病人及家属坚持巩固治疗和

定期门诊的重要性，使其积极配合。

5.慢性白血病的病人，告之预防急变知识，帮助病人建立长期养病方式和自我

护理方式。

第十一节鼻咽癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规及化疗护理常规。

2.饮食指导：指导病人和家属合理搭配饮食，增加营养。禁辛辣刺激性食物，

多食新鲜蔬菜，水果等。

3.病情观察：观察口腔黏膜，味觉，温度觉的改变。观察颈部肿块的性质，大

小，活动度。观察鼻腔分泌物的性状、颜色、量。观察头痛、耳鸣、鼻塞等症状

的改善情况。

3.基础护理：保持口腔清洁，坚持护齿，根据口腔黏膜情况选择合适的漱口液。

4.专科护理：

(1)出现口干时，嘱病人少量多次饮水，每日饮水量3000毫升，保持口腔湿润。

(2)鼻咽大出血时给予安慰，鼻根部置冰袋，局部用2%麻黄素，肾上腺素或明

胶海绵堵塞，注意血压、脉搏、呼吸的变化。

5.心理护理：做好心理护理，鼓励患者树立信心。

【健康指导】

1.心理护理：稳定情绪，宣传鼻咽癌治疗的良好预后，增强信心。

2.专科指导：指导病人掌握口腔、皮肤、鼻咽冲洗等自我护理方法。

3.出院后定期复查。

第十二节膀胱癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规及化疗护理常规。

2.饮食护理：指导病人摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，指导

病人多饮水。

3.专科护理：如病人带有导尿管，腹腔引流管，膀胱造屡管等，应做好相应管

道的护理，观察引流液的颜色，性质，量，作好记录。

4.心理护理：加强心理护理，消除顾虑，配合治疗。

【健康指导】

1.解释多饮水的意义，增加尿量，保持排尿通畅。

2.专科指导：有导尿管，腹腔引流管，膀胱造屡管等病人，嘱其保持引流通畅,

切勿受压，防止引流管滑脱。

3.出院后定期复查，如发现尿液颜色或量有异常，须及时就诊。

第十三节胆道癌化疗护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规和化疗护理常规。

2.饮食指导：指导患者合理饮食，宜高蛋白，高碳水化合物，低脂饮食。

3.基础护理：指导患者保持皮肤清洁，湿润，用温水擦身，禁用肥皂，穿棉质

内衣。

4.专科护理：

(1)协助疼痛患者取舒适卧位。提供安静，舒适的住院环境，严格执行三阶梯

止痛方案，提高患者生活质量。

(2)做各种处置要轻柔，注射针头要细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。

指导患者行动时缓慢，勿碰伤皮肤，以免造成皮下淤血。

【健康指导】

1.劝阻病人戒烟酒。

2.指导患者注意休息，避免疲劳，防止感冒。

3.出院后定期复查。

第十四节胰腺和壶腹部癌的护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规和化疗护理常规。

2.饮食指导：保证基本热量的摄入，宜高蛋白、低脂易消化饮食。

3.基础护理：提供安静、舒适的环境，避免不良刺激影响病人；恶心呕吐者，

及时清除呕吐物，保持口腔清洁。

4.专科护理：

（1）观察病人腹痛情况，进食及体重变化。定期检测血糖，酮体，尿糖指标，

注意有无异常。

（2）协助取舒适卧位，如侧卧位、下肢微屈位，减轻病人上腹部的疼痛和饱胀

感。

（3）每日用温水擦身，保持皮肤清洁干燥。避免使用对皮肤刺激性过大的碱性

肥皂或沐浴液，指导病人避免抓挠皮肤，穿棉质柔软内衣。

4.心理护理：给予病人及家属一定的心理支持，尊重病人心理调试过程。

【健康指导】

1.饮食：劝阻病人戒烟酒，忌辛辣刺激性食物。

2.个人卫生：保持清洁卫生，勤换内衣裤，剪短指甲，避免抓破皮肤。

3.出院后定期复查。

第三章常见症状护理常规

第一节高热护理常规

【护理措施】

1.患者绝对卧床休息，对于烦躁不安、神志不清、澹妄、惊厥者，加床栏防止

坠床，必要时使用约束带。

2.给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物。少食多餐。鼓励患者多饮

水。出汗多时注意补充含盐饮料。

3.对体温在39°C以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血

管处置冰袋。或采用32~36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷

盐水灌肠。如患者出现寒颤，应停止降温。

4.经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物

降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。

5.高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次。必要时随时测量。

物理降温后半小时，及时测量体温并记录。

6.保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保

暖。避免直接吹风，防止着凉。

7.保持口腔和皮肤清洁。

8.及时采集各种标本。

第二节休克护理常规

【护理措施】

1.患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30o对躁动患者使用床栏或约束带,

防止坠床。

2.密切观察体温变化，注意保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时,

水温不应超过50℃,防止烫伤。

3.吸氧，保持呼吸道通畅。

4.保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路，准确记录出入量。

5.用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外渗。

6.加强基础护理，预防皮肤受损。

第三节昏迷护理常规

【护理措施】

1.患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。

2.注意安全，安置床栏，严防意外。

3.保持床单平整、清洁、干燥，每2小时1次更换体位或翻身，必要时卧气

垫床。保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体

萎缩和足下垂。

4.对于眼睑不能闭合者，涂眼膏，每日2~3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止

角膜损伤。

5.口腔护理2~3次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；

张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。

6.保持大小便通畅。对于留置导尿管者，做好会阴部护理，及时倾倒尿液和更

换尿引流袋。

7.给予高营养饮食，不能进食者按医嘱给予鼻饲。

8.记录24小时出入液量，做好床头交接。

9.配备抢救药品和器械。

第四节恶心、呕吐护理常规

【护理措施】

1.患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚，对于意识清醒者，扶住患者的前额

或给予身体支撑，防止因头晕、虚弱乏力等发生跌倒；对于意识障碍者，保持

呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。

2.观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。

3.患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染

的衣、被。整理周围环境，避免不良刺激。

4.针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理：呕吐较轻者，可进食清淡食物，

鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食

物.如咖啡、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。

第五节腹泻护理常规

【护理措施】

1.确诊为传染病者，按传染病疫情上报办法进行报告及隔离。

2.鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应

暂时禁食。

3.便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂石蜡油保

护肛门周围皮肤。

4.保待床单元清洁、干燥。

5.及时、准确采集大便标本。

第六节咳嗽、咳痰护理常规

【护理措施】

1.密切观察病情，注意咳嗽的性质、时间、音色及有无咯血、呼吸困难等伴随

症状。

2.观察痰的性质并给与记录，及时送检。

3.避免诱因、注意保暖，保持室内适宜温度与湿度。

4.促进有效咳嗽、排痰，常变换体位，辅以拍背。

5.痰多而咳嗽无力，要注意防止呼吸道堵塞，及时清除异物，床边备吸痰器及

抢救用物。

6.保持口腔清洁，鼓励多饮水。

7.给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。

8.心理护理：给予心理支持与疏导，放松紧张情绪。

第七节咯血护理常规

【护理措施】

1.患者咯血量少时适当休息；大量咯血时绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向

一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。

2.大咯血时禁食，咯血停止后，可给予温凉的流质或半流质。避免进食刺激性

强和粗糙的食物。

3.及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。

4.大咯血的护理

(1)护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。

(2)发现患者突然窒息，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移

向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立

位，使躯体与床面呈45°,托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清

除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。

(3)床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负

压吸引，吸出血液和血凝块。

(4)若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。

5.咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。

6.做好心理护理，安慰患者，消除恐惧心理。

第八节呼吸困难护理常规

【护理措施】

1.患者宜松解衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。

2.遵医嘱给予吸氧，做好氧疗观察与护理。

3.密切观察生命体征及呼吸频率、深度、节律，观察缺氧及二氧化碳潴留的症

状与体征，及时记录，并随时与医生联系。

4.指导患者深呼吸与有效咳嗽，鼓励多饮水，保持呼吸道通畅，及时吸痰。

5.按医嘱及时准确给药，观察疗效及不良反应，备好各种急救药品、物品。

6.给与心理支持与疏导，教会患者自我放松等方法。

第九节颅内高压护理常规

【护理措施】

1.绝对卧床休息，宜抬高头部15°-30°,头偏向一-侧。

2.吸氧。

3.保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背，避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。

必要时作好气管切开的准备。

4.遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速

度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。

5.保持大便通畅。

6.高热按高热护理常规。

第十节水肿护理常规

【护理措施】

1.给予清淡、易消化的食物，少量多餐。同时避免摄入产气食物。营养不良性

水肿患者，鼓励摄入高蛋自、丰富维生素的食物。

2.限制钠盐及水分的摄人。轻度水肿者，钠盐摄人量一般限制为＜5g/d；重

度水肿者，限制为＜lg/d；水肿消失后，宜维持低盐饮食2g/d。心源性

水肿者，应限制水分的摄人。

3.轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。

4.注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，避免皮肤破溃。

5.保持患者床单元清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。

6.保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。

7.水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。

第十一节压疮护理常规

【护理措施】

1.改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对

进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

2.避免局部长时间受压。

(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应卧气垫床，以缓解

局部压力。

(2)定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。

(3)促进局部血液循环，给予温水擦浴等。

3.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。

(1)保持床单元平整、干燥、无屑。

(2)翻身时动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

(3)及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。

4.根据压疮的分期给予护理

(1)I期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。

(2)II期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。

(3)III期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。

(4)IV期，护理的关键是清除坏死组织，保持屡管内渗出物引流通畅。

第四章专科症状护理常规

第一节癌性疼痛护理常规

【护理措施】

1.按肿瘤疾病一般护理常规。

2.协助患者取舒适卧位。

3.三阶梯镇痛给药原则，注意用药后效果评价。

4.注意观察止痛剂的常见副作用：如便秘、恶心、呕吐、镇静和嗜睡、呼吸抑

制等，发现后应及时处理。

5.心理护理：使患者心情放松，如：听音乐、深呼吸，分散注意力。

【健康指导】

1.讲解控制疼痛的意义,指导患者采取减轻疼痛的方法。

2.指导患者按医嘱、按时服药。

3.有持续疼痛不缓解时与医务人员联系，以便调整用药量。

第二节粒细胞缺乏症护理常规

【护理措施】

1.采取保护性隔离措施：入住单间或层流室；做好清洁、消毒、灭菌工作。紫

外线空气消毒每天2次，消毒灵拖地、擦拭家具每天2次；带入房间内的物品必

须进行消毒处理；保持室内空气流通，限制探视人员；进入房间内必须更换拖鞋

及专用帽子、口罩。执行各项操作时，必须严格执行无菌操作原则。

2.休息与活动：卧床休息，适当室内活动。

3.饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，避免

进食刺激性、粗糙硬质的、酸性等物质，强调摄入无菌饮食，如不吃生水果、蔬

菜，尽量食用蒸、煮、炖的食物，餐具应煮沸消毒或高压灭菌。

4.基础护理：

（1）加强口腔护理，用1：5000吠喃西林溶液或苏打水漱口，每天6次，用海

绵或软毛刷刷牙。如发生口腔粘膜改变及咽喉不适等，根据医嘱进行处理，处理

时注意动作轻柔，最好使用长棉签，以免损伤口腔粘膜，并注意无菌操作。

（2）注意耳鼻卫生，勿用手指挖外耳道、鼻孔，避免损伤皮肤、粘膜，不用肛

表测温和其他有损伤性的操作。

（3）嘱病人注意个人卫生，大小便后及时清洗会阴部，做好肛周护理，每天用

洁尔阴坐浴。

（4）保持大便通畅，防止因便秘损伤肠粘膜，必要时给予缓泻剂。

5.专科护理:

（1）密切观察容易发生感染的部位，如口腔、咽喉、会阴部、肛周等处是否有

红、肿、热、痛。

（2）监测白细胞计数，特别是中性粒细胞数。随时监测体温，观察有无发热，

如体温超过39℃,应立即作出相应处理。

6.用药指导：按医嘱使用升白药及抗生素预防感染。

7.心理护理：经常巡视病人，用温和的语言，体贴病人，帮助病人树立信心。

【健康指导】

1.向患者讲解采取保护性隔离措施的重要性，提高患者对治疗、护理的依从性。

2.指导患者注意个人卫生。

3.指导患者加强营养、卧床休息。

4.指导患者识别感染症状。

第三节预防静脉炎护理常规

【护理措施】

1.应选择外周静脉条件较好者，并经常更换给药的静脉，以利损伤静脉的修复。

2.所有化疗药均不宜采用下肢浅静脉注射。

3.注射异长春花碱前后给予含地塞米松的氯化钠冲管，以减轻静脉刺激性。

4.若有静脉炎发生，化疗后给予硫酸镁湿敷，喜辽妥药膏外涂等。

5.使用中心静脉给药可有效避免静脉炎的发生。

【健康指导】

1.输液的手臂如有疼痛或不适及时通知医生及护士。

2.发生静脉炎的手臂要抬高制动，外敷药物要及时更换。

第四节口腔黏膜炎护理常规

【护理措施】

1.饮食护理：鼓励进食营养丰富的食物，摄入足量的液体，避免食用过热、过

冷、辛辣、酸性或硬而粗糙等刺激性食物，宜少食多餐，禁忌烟酒。

2.密切观察：每日观察和评估口腔黏膜情况。

3.保持口腔卫生：经常漱口，尤其是进食后30分，使用软毛牙刷、非刺激性牙

膏。

4.口腔局部用药指导：如含漱法、溃疡面涂布法、喷雾法等。

5.心理护理：讲述化疗不良反应对口腔黏膜的影响机制和预后，鼓励患者坚持

治疗，加速溃疡的愈合。

【健康指导】

1.治疗期间注意口腔卫生，有口腔不适及时向医生护士汇报。

2.漱口的方法：起床后、临睡前、每次进食后、每次呕吐后，含漱2〜3min。

3.有口腔溃疡者，饮食给予高热量、高维生素无刺激性的软食及流质饮食。

第五章专科治疗操作护理常规

第一节CIK细胞治疗护理常规

【护理措施】

1.选择粗大的血管建立静脉通路。

2.CIK细胞使用输血过滤器，输入前后用0.9%氯化钠冲管，15-30分钟内输完。

3.注意观察副作用：观察有无过敏反应及常见的不良反应，如：畏寒、寒战、

发热等。

【健康指导】

1.CIK细胞输注过程中如有任何不适立即告知医护人员。

2.治疗不引起血象及肾功能、电解质变化，无严重毒副作用。

第二节中心静脉置管术护理常规

【护理措施】

1.置管前：向患者(家属)介绍置管的目的，可能出现的并发症，并签署知情

同意书。

2.置管中：整个操作过程要有高度的责任心，严格按操作规程进行置管，执行

无菌操作技术。

3.置管后：

(1)应严密观察局部有无渗血、出血、肿胀等异常情况，有无刺激性咳嗽，胸

闷气急、疼痛等不适，必要时摄X线片检查，确认置管位置。

(2)使用深静脉置管输液时，应先试抽有无回血，有回血时才能输液；输液结

束后，根据病情封管。严禁在中心静脉置管中高压注射药物，以防管道不能耐受,

发生意外断裂。

(3)加强置管护理，应每日查看穿刺点局部情况、导管刻度、液体滴速是否通

畅及病人主诉并记录。定期更换置管敷料•，预防感染发生；定时冲管，保证置管

通畅。

【健康指导】

1.应向患者说明置管后穿脱衣物时宜小心，避免导管滑脱。

2.病人讲解注意保护局部皮肤、防止潮湿。

3.告知病人如穿刺点局部有疼痛等不适及时与医护人员联系，以便及时处理。

第三节经外周置入中心静脉导管术(PICC)护理常规

【护理措施】

1.置管前：向患者介绍PICC插管的目的、优点、插管步骤及可能出现的并发症,

并要求患者在充分认识PICC后签署知情同意书。

2.置管中：整个操作过程要有高度的责任心，严格按操作规程进行置管，执行

无菌操作技术。

3.置管后：

(1)当天加压包扎压迫置管处，防止出血，注意观察末梢循环情况；交待患者

限制和减少穿刺侧肢体活动。插管次日按无菌技术操作更换敷贴，严密观察置管

局部有无渗血、出血、肿胀等异常情况，穿刺侧手臂预防性给予湿热敷。

(2)加强PICC留置期间维护。每日观察插管局部有无渗血、红肿、感染及导

管有无脱出等；询问患者有无疼痛等不适；定期用脉冲式冲管，定期换药并记录。

【健康指导】

1.交待患者穿刺侧肢体避免剧烈活动，禁止提重物。穿脱衣服时宜小心，以免

导管脱出。

2.交待患者保持穿刺处清洁、干燥。

3.指导带管出院患者进行置管护理。

第四节肿瘤化疗药物外渗处理常规

【护理措施】

1.立即停止注药或输液，保留针头接注射器回抽。

常用的化疗药物解毒剂有：

阿霉素8.4%碳酸氢钠5ml地塞米松1ml静脉

丝裂霉素10%硫代硫酸钠4ml或维生素C50mg静脉

长春碱类8.4%碳酸氢钠或透明质酸酶皮下

2.局部环形封闭，用生理盐水+2%利多卡因+地塞米松于常规皮肤消毒后，距离

外渗范围外缘2.5-3cm处行环形封闭•圈，再调整针头角度向外渗中心封闭，至

少封闭三圈。

3.局部冰敷，做到冰袋及时更换。（忌冷者除外）

4.患肢抬高，以利回流，减轻水肿。

5.次日外渗部位可涂如意金黄散或喜疗妥，红肿疼痛时可用硫酸镁湿敷，同时

配合理疗。密切观察，及时报告医生，并详细记录局部情况。

6.炎症后期，可用硫酸镁+50%葡萄糖+VB12混合液湿敷，使外周神经修复，减

轻症状。

7.如局部已形成溃疡，则应外科换药处理。

【健康指导】

1.采用中心静脉输注可有效避免药物外渗的发生。

2.告知患者输液侧肢体适当制动，以免针头刺破血管引起药物外渗。

3.告知患者输液部位如有疼痛及时与医务人员联系。

第六章肿瘤急症护理常规

第一节上腔静脉综合症护理常规

【护理措施】

1.病人卧床，抬高床头30°-40°,吸氧，以减少心输出量，降低静脉压力。

2.限制液体和食物中钠盐的摄入，以减少液体潴留，减轻水肿。

3.避免通过上肢手臂静脉输液。

4.监测生命体征变化。

5.准确记录出入量，维持液体平衡。

6.做好患者的心理护理。

7.保证病人安全，尤其对意识障碍的病人，应防止损伤。

8.面颈部肿胀及结膜充血使皮肤及黏膜抵抗力降低，易受损伤和感染。加强皮

肤和粘膜护理，保持床铺整洁，眼睛分泌物多时及时清理。

第二节脑转移护理常规

【护理措施】

1.密切注意观察神智、呼吸、心跳、血压等的变化。积极治疗原发病，合理使

用脱水剂，注意病人尿量变化。

2.做好病人及亲属的心理疏导，减轻病人紧张情绪。伴有癫痫发作时应注意安

全，避免摔伤。

3.颅内高压者，宜食高热量、易消化吸收的流食、半流食，不能进食时可给予

鼻饲。颅内压增高伴有高热、多汗的患者，应注意补充水分、盐分。应多食

菜汤、蔬菜汁、水果。饮水时应多饮淡盐水。

4.颅内高压严重者常伴有昏迷，应注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续给氧,

防止缺氧加重颅内高压。经常翻身，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮。眼脸不

能闭合者，可用生理盐水洗眼，或涂眼药膏。

5.颅内压增高可引起恶心、呕吐，应注意不要使呕吐物误吸入气道。保持大便

通畅，以防因排便困难增加颅内高压。

第三节肠梗阻护理常规

【护理措施】

1.禁食禁水，保持口腔清洁。

2.胃肠减压以减轻腹胀。

3.体位选半卧位，以减轻对膈肌的压迫。

4.严密观察病情变化，若病情加重，应警惕绞窄性肠梗阻的发生，及时手术治

疗。

第四节恶性心包积液和心包填塞护理常规

【护理措施】

1.嘱病人卧床休息，以免增加机体的耗氧量。

2.抬高床头30-40°,利于呼吸，并给予吸氧。

3.给予镇静和止痛药，减轻病人的疼痛与焦虑。

4.监测生命体征、EKG、血液动力学及血气、电解质等的变化，及时发现异常情

况。

5.遵医嘱补充适量液体，维持血容量与体液平衡，准确记录出入量。

6.遵医嘱应用升压药、利尿药及治疗心脏的药物，维持血压平衡。

7.向病人和家属解释治疗的方法及目的，鼓励病人表达内心的恐惧与焦虑。

第五节弥散性血管内凝血护理常规

【护理措施】

1.监测生命体征变化，密切观察皮肤、鼻腔、齿龈、眼底、二便有无出血征象。

2.指导病人避免服用影响血小板功能，延长出血时间的药物，如阿司匹林。

3.避免活动过度，防止身体受挤压和外伤，可减少皮下出血或水肿。

4.有明显出血倾向的病人尽可能避免肌肉注射，各种诊断或治疗性穿刺后均应

局部压迫或加压包扎，以防出血。

5.保持口腔和鼻腔的清洁、湿润，不要手挖鼻孔或用牙签剔牙，防止粘膜损伤。

6.早期发现DIC的症状和体征，如发热、寒战、肌肉触痛、皮肤瘀斑等。

7.少量出血时可做局部压迫止血，出血严重时迅速建立静脉通路，配血做好输

血准备。出血时病人平卧，给氧、保持呼吸道通畅，准确记录失血量。

8.遵医嘱应用抗凝剂，防止血栓形成。

第七章诊疗检查护理常规

第一节胸腔穿刺闭式引流护理常规

【护理措施】

1.操作前向患者解释胸腔穿刺闭式引流的目的、穿刺程序及注意事项，重点交

待在穿刺过程中患者不得变换体位，同时应避免深呼吸及咳嗽，防止针头移

位而刺破肺泡，取得患者的配合。

2.协助医师行穿刺术。

3.穿刺过程中观察病情变化，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感

或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应。若出现连续性咳嗽、气促、咯泡沫痰等现象

时，立即停止操作，让患者休息并皮下注射0.1%肾上腺素0.3〜0.5ml,或

给予其他对症处理。

4.操作完毕，固定导管，接好引流袋并固定在床边，嘱患者静卧休息。

5.做好导管标识，并在床尾挂放防导管脱落标志。

6.观察引流液的性质、量并记录。

7.每日更换引流袋并在引流袋上注明更换日期。

【健康指导】

1.保持足够的休息和睡眠。

2.指导患者进行肺功能训练，如深呼吸等。

3.交待患者如有穿刺点持续疼痛、咳嗽、气急等症状及时报告医护人员。

4.嘱患者引流袋的位置不要高于穿刺点，以免引流液反流引起感染；移动体位

时注意不要牵拉导管，以防导管脱出。

第二节腹腔闭式引流护理常规

【护理措施】

1.术后嘱病人穿刺点侧卧或半坐卧位，护士应经常去病房看望患者，询问有无

不适，一旦发现，及时报告医生处理。

2.做好导管标识，床位挂放防脱落标志。

3.随时观察穿刺部位有无渗液、渗血情况;观察穿刺部位及周围皮肤有无发红、

发痒等感染迹象。如有渗液，可用纱布加压或用蝶形胶布固定。

4.密切观察引流液的量，颜色，性状并记录，如有异常即使通知医生。

5.每日更换引流袋，并在引流袋上注明更换日期，注意勿使袋内腹水逆流引起

感染。

6.注意控制放液的量与速度。放液不可过多过快，注意观察排出的液量，初次

放液控制在2000ml以内，多次放腹水者，可适当放至3000ml左右，每次

持续放液20〜30min,同时输注白蛋白。

【健康指导】

1.告诉患者不要抓挠穿刺点，若洗澡或擦洗时用塑料薄膜包裹好。避免穿刺点

潮湿。

2.病人活动时妥善固定，防止滑脱。引流袋低于穿刺点，防止逆流。

3.嘱患者注意休息，限制钠盐摄入，配合医生的各项治疗，以达到消除腹水的

最佳效果。

第三节食道支架置入术护理常规

【护理措施】

1.体位及活动指导：术后1周左右取半卧位，进食和餐后取半坐位有利食物

进入胃内。可以进行一些有氧运动，以自己能耐受为准，避免大幅度旋转身

体、弯腰等动作。

2.饮食护理：少量多餐，细嚼慢咽，勿一次吞入较多食物。勿食高纤维食物。

从流质，半流，软食逐渐过渡。

3.病情观察：要密切观察神志、生命体征，观察有无呛咳、窒息、呼吸困难、

皮下气肿，及早发现有无吸入性肺炎和食管气管屡等肺部并发症，有无呕血、

黑便及注意进食时的吞咽状况以便了解食管内有无出血和支架有无脱落。

4.支架的护理：置入支架后，每餐进食前后均应口服数口温开水冲洗支架（有

屡管者除外），平常也应注意经常饮水使支架保持清洁和湿润，避免高黏性

食物。避免剧烈活动、注意饮食卫生、避免狼吞虎咽，暴饮暴食或剧烈呕吐

等均可以引起支架移位，应特别注意。

5.用药指导：禁食期间给予补充足够营养及水电解质，防止脱水，按医嘱使用

抗生素预防感染。

6.术后并发症的护理：胸骨后疼痛是最常见的，若疼痛不能忍受，按医嘱给

予解痉止痛等处理。如有出血和便血及时告知医生，按医嘱使用止血药。

【健康指导】

1.饮食指导：告诉患者和家属注意营养和饮食的调理，避免进食过冷过硬的食

物，少量多餐，细嚼慢咽，勿一次吞入较多食物。饭后用温开水漱口，冲洗

留置支架的食物残渣，防止食物累积堵塞支架内腔。

2.定期随访：置入24h、1周、2个月、6个月分别做银餐检查或内镜检查，以

后6个月或1年复查1次，自我观察大便颜色，若排黑便或再次出现吞咽困

难应及时到医院就诊。

第四节胃镜检查护理常规

【护理措施】

1.术前向病人解释检查目的、过程、注意事项、配合的意义，取得患者的配合。

2.饮食护理：

(1)检查后2小时始能进水，进流食，4小时可正常进食，或待病人吞咽反

射恢复为止，以免食物吸入肺部。

(2)若行内镜下治疗者应于术后24小时后进食低温流质饮食。

(3)作活检者，当日应进软食以减少对胃粘膜创伤面的摩擦，减少出血。

3.检查后可有咽部不适或疼痛，或声音嘶哑。告诉患者在短时间内会好转，不

必紧张，可用复方硼酸液、盐水含漱或用喉片治疗。

4.病情观察：检查后注意观察和判断病情，注意大便颜色，呕血、腹痛、不适

感或体温等情况，以便及时处理。

【健康教育】

1.术后嘱病人流质饮食。

2.如出现腹痛、便血、呕血等症状应立即告知医务人员。

3.注意饮食规律，天气变化要及时增减衣服，防止受凉。

第五节纤支镜检查护理常规

【护理措施】

1.术前向患者解释纤维支气管镜检查的目的、检查程序及术中配合要点，以解

除患者顾虑。

2.拔镜后嘱患者卧床或静坐休息30min,禁食3h,以免误吸。告诫患者少讲话,

多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛、鼻蝴、声嘶、

头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。3h后可试进少量温凉流食。

3.注意观察呼吸频率、深度、节律的变化和口唇颜色，呼吸不畅者予以吸氧2〜

3L/min。

4.观察患者有无咳嗽、咳痰，痰中是否带血，一旦出现大咯血，立即报告医生,

及时治疗、抢救，并采取有效的护理措施：

(1)去枕平卧，头偏向患侧，或头低脚高位，轻拍背部，消除鼻腔、口咽内的

积血，保持呼吸道通畅；

(2)消除患者的恐惧、紧张情绪，必要时给小量镇静剂应用，避免用力咳嗽，

吸氧3~4L/min；

(3)建立静脉输液通道，给予止血药应用，必要时输血；

(4)严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、皮肤湿冷等休克状态，准备

好抢救药品、器械，避免窒息致死的后果发生。

【健康指导】

1.检查前3-4小时禁食、禁饮，以防操作时呕吐。

2.指导患者有效呼吸和排痰。

3.向患者说明检查后可有暂时性少量血痰、轻微咳嗽等症状出现，无需特殊处理,

切忌惊慌。若出现其他症状或不适，应及时与医务人员联系。

第六节骨髓穿刺术护理常规

【护理措施】

1.备齐用物带至病人床旁，嘱病人排便，用屏风遮挡病人。

2.取适当卧位，充分暴露穿刺部位。

3.常规局部消毒皮肤，打开穿刺包，协助医师操作。

4.护士协助医师接取骨髓标本。

5.用无菌纱布按压针眼处，拔出穿刺针，胶布固定。

6.清理用物，按感染规范处理，将标本送检。

【健康指导】

1.向病人介绍手术目的、简要过程及不适感，以取得病人合作。

2.术后嘱病人卧床休息20min-l小时

3.骨髓穿刺部位保持干燥三天。

第七节腰椎穿刺术护理常规

【护理措施】

1.穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项，消除心理紧张，取得配

合。

2.帮助患者取合适的体位。穿刺时患者侧卧于床上，头向胸部弯曲，双

手抱膝贴近腹部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。

3.应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征、神志、瞳孔、

面色等变化，并协助采集脑脊液标本送检。

4.术后协助患者去枕平卧4〜6小时，防止颅内压降低所致头痛。

5.观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺处清洁和干燥。

【健康指导】

1.嘱患者穿刺后按要求去枕平卧。

2.交待患者保持穿刺处清洁和干燥。

第八章急救护理常规

第一节心脏骤停的急救护理常规

一、心肺复苏基本生命支持术护理常规

按急诊抢救患者护理常规。

【护理评估】

1.迅速判断患者意识。呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应,

判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救,

寻求他人帮助。

2.判断呼吸。

看：患者胸部有无起伏；

感觉：而部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；

听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超

过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。

3.判断患者颈动脉搏动。术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉

结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。

如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。

【护理措施】

1.一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢

救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。

2.紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。

（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰

卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。

（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬频法：患者仰卧,

急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下

颌骨外向上抬颁。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下

活动义齿，再开放气道。

（3）人工呼吸：

人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后.用口唇把患者的口全

罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时用一手

拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时两手指松开。通气频率为10

~12次/分钟,每次吹气量为700-1000mlo

应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8~I0L/min,

一手以“EC”手法固定面罩.另一手挤压简易呼吸器，每次送气400

~600ml,频率10〜12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指

征.即见患者胸廓起伏。

(4)胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨下

1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行

重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患

者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：