门诊病历处罚制度规范

PAGE门诊病历处罚制度规范一、总则（一）目的为加强门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本处罚制度规范。（二）适用范围本制度适用于在本医疗机构从事门诊医疗工作的所有医务人员，包括医生、护士、医技人员等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保处罚制度规范合法有效。2.公平公正原则：对违反门诊病历管理规定的行为，不论职位高低、资历深浅，均一视同仁，给予公平公正的处罚。3.教育与处罚相结合原则：注重对医务人员的教育引导，通过处罚促使其自觉遵守门诊病历管理规定，同时将教育贯穿于处罚过程中。二、门诊病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）内容要求1.门诊病历首页应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.门诊病历记录应当重点突出、条理清楚。对需要紧急处理的患者，应当在病历中记录患者到达时间、病情变化情况、处理措施及处理时间等。对病情复杂、疑难的患者，应当详细记录病情变化及会诊、转诊等情况。4.门诊病历中各种检查、检验报告应当及时粘贴，并注明检查、检验日期及检查、检验科室。（三）处罚措施1.对未按照基本要求书写门诊病历的，视情节轻重给予警告、批评教育，并责令限期改正。2.对未按照内容要求书写门诊病历，导致病历内容不完整、不准确、不规范的，给予警告、罚款[X]元，并责令重新书写病历。3.对因门诊病历书写错误导致医疗纠纷或医疗事故的，按照相关法律法规和医院医疗事故处理规定进行严肃处理，依法追究相关人员的责任。三、门诊病历审核制度（一）审核流程1.门诊病历书写完成后，应当由上级医师或科室负责人进行审核。审核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等。2.审核人员应当在病历上签署审核意见，并注明审核日期。审核意见应当明确指出病历存在的问题，并提出修改建议。3.经审核不符合要求的病历，应当返回书写人员进行修改，修改后再次提交审核，直至审核通过。（二）审核责任1.审核人员应当认真履行审核职责，对审核结果负责。如因审核不严导致病历存在问题未被发现，审核人员应当承担相应的责任。2.审核人员应当及时反馈审核意见，督促书写人员及时修改病历。对不配合修改病历的书写人员，应当向上级报告，采取相应措施。（三）处罚措施1.对未按照审核流程进行审核，导致病历存在问题未被发现的审核人员，给予警告、批评教育，并责令重新审核病历。2.对审核意见不明确、不准确，导致书写人员误解或无法正确修改病历的审核人员，给予警告、罚款[X]元，并责令重新出具审核意见。3.对因审核不力导致医疗纠纷或医疗事故的审核人员，按照相关法律法规和医院医疗事故处理规定进行严肃处理，依法追究相关责任。四、门诊病历保管制度（一）保管要求1.门诊病历应当按照规定的期限妥善保管。一般门诊病历保存期限不得少于[X]年，住院病历保存期限不得少于[X]年。2.门诊病历应当集中统一保管，不得分散存放。保管地点应当具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保病历安全。3.门诊病历应当按照编号顺序排列，便于查阅。同时，应当建立病历索引，方便快速查找病历。（二）借阅规定1.因医疗、教学、科研等需要借阅门诊病历时，应当办理借阅手续。借阅人员应当填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等内容，并经科室负责人批准。2.借阅病历应当在规定的期限内归还，不得擅自转借他人或逾期不还。如因特殊情况需要延长借阅期限的，应当办理续借手续。3.借阅病历应当爱护病历，不得涂改破损、丢失病历。如发现病历有损坏或丢失情况，应当及时报告，并承担相应的责任。（三）处罚措施1.对未按照保管要求妥善保管门诊病历，导致病历损坏、丢失的，给予警告、罚款[X]元，并责令限期找回病历。如无法找回病历，应当按照相关规定进行处理。2.对违反借阅规定，擅自转借他人或逾期不还门诊病历的，给予警告、罚款[X]元，并责令限期归还病历。如造成病历损坏或丢失的，应当承担相应的赔偿责任，并按照相关规定进行处理。3.对因门诊病历保管不善或借阅管理混乱导致医疗纠纷或医疗事故的，按照相关法律法规和医院医疗事故处理规定进行严肃处理，依法追究相关人员的责任。五、门诊病历保密制度（一）保密原则1.门诊病历涉及患者的个人隐私和医疗信息，应当严格保密。医务人员应当遵守职业道德，保护患者的隐私和权益。2.未经患者同意，不得向任何单位和个人泄露患者的门诊病历信息。法律法规另有规定的除外。（二）保密措施1.门诊病历应当存放在专门的保密场所，配备必要的保密设施，防止病历信息泄露。2.医务人员在诊疗过程中应当妥善保管患者的病历，不得随意丢弃或泄露病历内容。在使用电子病历系统时，应当严格遵守系统的安全保密规定，设置合理的用户权限，防止病历信息被非法获取或篡改。3.因工作需要查阅门诊病历时，应当严格按照规定的程序进行，查阅人员应当对病历内容保密，不得擅自复制、传播病历信息。（三）处罚措施1.对违反保密制度，泄露患者门诊病历信息的医务人员，给予警告、批评教育，并责令立即停止违法行为。2.对泄露患者门诊病历信息，造成患者不良影响或损害患者权益的，给予罚款[X]元以上[X]元以下，并视情节轻重给予暂停执业活动、吊销执业证书等处罚。3.对因门诊病历保密工作不力导致医疗纠纷或医疗事故的，按照相关法律法规和医院医疗事故处理规定进行严肃处理，依法追究相关人员的责任。六、门诊病历质量考核制度（一）考核标准1.制定详细的门诊病历质量考核标准表，涵盖病历书写规范、审核制度执行、保管制度落实、保密制度遵守等方面的内容。每个方面设定具体的考核指标和分值，例如病历书写的准确性、完整性、规范性分别占一定分值。2.准确性方面，考核病历中诊断、治疗意见等内容是否正确，有无明显错误或遗漏；完整性方面，检查病历是否包含各项必要信息，如主诉、现病史、既往史等是否齐全；规范性方面，审查病历书写格式、字迹、签名等是否符合要求。3.审核制度执行情况考核审核流程是否严格执行，审核意见是否准确合理；保管制度落实考核病历保管期限是否达标、保管地点是否安全、借阅管理是否规范；保密制度遵守考核有无病历信息泄露事件发生。（二）考核方式1.定期考核与不定期抽查相结合。定期考核每月或每季度进行一次，全面检查门诊病历质量；不定期抽查根据实际情况随时进行，重点检查存在疑问或近期出现问题较多的病历。2.成立专门的病历质量考核小组，成员包括医院管理部门人员、临床专家等。考核小组按照考核标准对门诊病历进行逐一审查评分。3.采用百分制评分，根据考核结果划分病历质量等级，如优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）。（三）结果应用1.将病历质量考核结果与医务人员的绩效挂钩。对于病历质量优秀的医务人员，给予绩效加分、表彰奖励等；对于病历质量不合格且多次整改仍不达标的医务人员，进行绩效扣分、警告处分等。2.考核结果作为医务人员职称晋升、岗位聘任的重要参考依据。连续多次病历质量考核优秀的医务人员在职称晋升、岗位聘任等方面予以优先考虑；病历质量长期不合格的医务人员限制其职称晋升和岗位聘任。3.对病历质量考核中发现的共性问题，及时组织相关医务人员进行