完善病例书写规范制度

PAGE完善病例书写规范制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范病例书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本病例书写规范制度。本制度旨在确保病例记录的准确、完整、及时，为临床诊断、治疗、科研、教学以及医疗纠纷处理提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有从事医疗工作的人员，包括医生、护士、医技人员等在诊疗活动中涉及病例书写的相关行为。（三）基本原则1.真实性原则病例记录应如实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得隐瞒、伪造或篡改。2.准确性原则书写内容应准确无误，用词恰当，数据可靠，避免模糊不清或歧义性表述。3.完整性原则涵盖患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案及病情变化等各个方面，确保信息全面。4.及时性原则诊疗过程中的各项记录应在规定时间内及时完成，不得拖延，以保证信息的时效性。5.规范性原则严格按照国家法律法规、行业标准及本制度规定的格式、内容和要求进行书写，保持病例的规范性和一致性。二、病例书写基本要求（一）书写人员资质1.病例书写应由具有相应执业资质的医务人员负责。实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病例。（二）书写工具及载体1.病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病例应当符合病历保存的要求。2.病例书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写内容要求1.病例首页应按规定认真填写，确保患者基本信息准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、国籍、有效身份证件号码、联系方式、常住地址、工作单位、医疗付费方式等。2.病历内容应字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.各种检查报告、影像资料等应按规定顺序粘贴整齐，不得随意涂改、损坏或丢失。（四）书写时间要求1.门（急）诊病历及时书写，入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院8小时内完成；因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.手术记录应当在术后24小时内完成；术后首次病程记录应当在术后即刻完成。3.出院记录、死亡记录等应在患者出院或死亡后24小时内完成。（五）书写格式要求1.病例应按照规定的格式和顺序书写，包括封面、目录、住院病历、病程记录、各种检查检验报告、医嘱单、护理记录等。2.住院病历应包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3.病程记录应另起一页书写，每页均应注明日期、页码，并有记录医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。三、各类病例书写规范（一）门（急）诊病历书写规范1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页应当由医疗机构在接诊时及时完成，标注就诊时间。3.病历记录应简明扼要，重点突出。初诊病历记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录应包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查、必要的辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）住院病历书写规范1.入院记录患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：个人的生活经历，如出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。家族史：家庭成员的健康状况，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。体格检查：按照系统顺序进行书写，包括生命体征、皮肤、黏膜、头、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统等检查结果。专科情况：根据不同专科需要记录专科特殊情况。辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写医师签名等。2.病程记录首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成，由经治医师书写。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。交（接）班记录：患者经治医师发生变更时，应当交（接）班医师分别书写交（接）班记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。转科记录：患者转科时，应当由转出科室医师书写转科记录。转科记录包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录重要的病情变化及诊治情况）、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转出后的诊疗计划、医师签名等。阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。会诊记录：会诊医师会诊结束后，应当在会诊申请单上书写会诊意见，并由会诊医师签名。会诊意见应包括会诊时间、会诊地点、会诊医师姓名、专业技术职务、会诊意见等。术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论结论等。麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况（姓名、性别、年龄、体重、ASA分级等）、麻醉前用药、麻醉方式、麻醉诱导及插管情况、麻醉维持、麻醉用药及麻醉效果、麻醉过程中患者生命体征变化、特殊处理及抢救经过、麻醉后送回病房情况等。手术记录：手术记录应当在术后24小时内完成，由手术医师书写。内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等）。术后首次病程记录：术后首次病程记录应当在术后即刻完成，由参加手术的医师书写。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（三）护理病历书写规范1.护理病历包括护理评估单、护理计划单、护理记录单、健康教育记录单等。2.护理评估单应在患者入院后24小时内完成，内容包括患者基本信息、健康状况、心理社会状况、护理体检等。3.护理计划单应根据护理评估结果制定，包括护理诊断、护理目标、护理措施及评价等。4.护理记录单应及时、准确记录患者的病情变化、护理措施及效果等。根据患者病情，特级护理患者应严密观察患者病情变化，随时填写护理记录单，1小时内至少记录1次；一级护理患者应每2小时记录1次；二级护理患者应每3小时记录1次；三级护理患者应每周记录12次。5.健康教育记录单应记录对患者及家属进行健康教育的内容、时间及效果等。（四）辅助检查报告书写规范1.检验报告检验报告应包括患者基本信息、检验项目、检验结果、检验日期、报告日期、检验医师签名等。检验结果应准确无误，如有异常结果应注明，并提供参考值范围。检验报告应及时发出，急诊检验报告应在规定时间内发出，平诊检验报告应在收到标本后规定时间内发出。2.医学影像检查报告医学影像检查报告应包括患者基本信息、检查项目、检查部位、影像表现、诊断意见、检查日期、报告日期、报告医师签名等。影像表现应详细描述，诊断意见应明确、准确，必要时应提供鉴别诊断依据。医学影像检查报告应在检查完成后规定时间内发出，急诊检查报告应优先处理并及时发出。四、病例书写质量控制与管理（一）质量控制组织成立病例书写质量控制小组，由医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。负责制定病例书写质量控制标准、检查病例书写质量、对存在的问题提出整改意见并跟踪整改效果。（二）质量控制标准1.按照国家法律法规、行业标准及本制度规定的格式、内容和要求进行评分。2.病例书写应内容完整、准确、及时、规范，无错别字、无涂改、无缺项漏项。3.各项记录应符合书写时间要求，病程记录应体现病情变化及诊疗过程的连续性。4.诊断应明确，治疗措施合理，医嘱开具规范。（三）质量检查与反馈1.质量控制小组定期对病例书写质量进行检查，每月至少抽查一定比例的在院病例和出院病例。2.检查方式包括随机抽查、专项检查、重点科室检查等。3.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和个人，并下达病例书写质量整改通知单，要求限期整改。4.科室应针对反馈的问题进行分析总结，制定改进措施，加强对本科室医务人员病例书写规范的培训和指导。（四）质量考核与奖惩1.将病例书写质量纳入科室和个人绩效考核内容，与绩效奖金、职称晋升、评优评先等挂钩。2.对病例书写质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励；对病例书写质量不达标的科室和个人进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的经济处罚。3.连续多次病例书写质量不合格的个人，暂停其处方权或病历书写资格，进行专项培训，经考核合格后方可恢复。五、病例书写的保管与查阅（一）保管要求1.病例是医疗活动的重要档案资料，应妥善保管。住院病历由医疗机构负责保管，保管期限按照国家规定执行。2.门（急）诊病历由医疗机构保管，保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。3.病例应存放在专门的病历档案室，按照类别、时间顺序等进行分类存放，便于查找和管理。4.病历档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历资料的安全完整。（二）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病例的，应填写病例查阅申请表，经所在科室负责人同意，报医疗质量管理部门批准后，在病历档案室查阅。查阅时应爱护病历，不得涂改、伪造