病历书写规范扣分制度

PAGE病历书写规范扣分制度一、总则1.目的为了提高病历书写质量，保障医疗安全，规范医疗行为，依据相关法律法规及行业标准，特制定本病历书写规范扣分制度（以下简称“本制度”）。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有参与病历书写工作的医务人员，包括临床医师、实习医师、进修医师等。3.基本原则严格遵循国家现行的法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等，确保病历书写工作合法合规。依据行业标准，如《病历书写基本规范》等，对病历书写质量进行客观、公正的评价。以保障医疗质量和医疗安全为核心，促进医务人员提高病历书写水平，为临床诊断、治疗及医疗纠纷处理提供准确、完整的依据。二、病历书写规范细则及扣分标准（一）一般项目1.患者基本信息要求：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、身份证号、联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。扣分标准：每缺一项或填写错误一项扣0.5分。2.病历首页要求：各项内容填写完整、准确，符合卫生行政部门及本医疗机构的相关规定。扣分标准：未按要求填写或填写错误一处扣1分。（二）主诉1.要求应简明扼要地概括患者就诊的主要原因，通常不超过20个字。能准确反映疾病的主要特征和就诊的迫切需求。2.扣分标准主诉表述不清，不能准确反映病情扣1分。字数超过规定要求扣0.5分。（三）现病史1.要求详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状的特点、病情的演变、伴随症状、诊疗经过等。内容应真实、准确、完整，逻辑清晰。2.扣分标准现病史描述不完整，遗漏重要信息一处扣1分。病情演变过程记录不清，逻辑混乱扣12分。诊疗经过记录不准确或不完整扣1分。（四）既往史1.要求记录患者过去的健康状况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。重点突出与本次疾病相关的病史。2.扣分标准既往史遗漏一项重要内容扣0.5分。对与本次疾病相关的既往史描述不详扣1分。（五）个人史、婚育史、家族史1.要求个人史应记录患者的出生地、居住地区及时间、职业、生活习惯等。婚育史记录结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等。家族史记录家族中与患者疾病相关的遗传病史、传染病史等。2.扣分标准每遗漏一项内容扣0.5分。记录内容不准确或与患者病情关联性不强扣0.5分。（六）体格检查1.要求全面、系统、规范地进行体格检查，记录准确、详细。对重要体征应进行重点描述，并注明与本次疾病的关系。2.扣分标准体格检查项目遗漏一项扣0.5分。重要体征描述不清或未注明与疾病关系扣1分。（七）辅助检查1.要求记录患者本次就诊已做的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。检查结果应注明检查日期、检查机构等信息。2.扣分标准辅助检查结果遗漏一项扣0.5分。未注明检查日期或检查机构扣0.5分。（八）初步诊断1.要求根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。2.扣分标准初步诊断不明确或不准确扣12分。诊断名称不规范，不符合行业标准扣1分。（九）诊疗计划1.要求针对患者的病情制定合理、可行的诊疗计划，包括进一步检查、治疗措施、护理要求等。诊疗计划应具有针对性和可操作性。2.扣分标准诊疗计划不完整，缺乏针对性扣12分。诊疗措施不合理或不可行扣12分。（十）病程记录1.首次病程记录要求患者入院后8小时内由经治医师书写，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应准确概括病史、症状、体征及辅助检查等要点；拟诊讨论应充分分析诊断依据及鉴别诊断；诊疗计划应具体、合理。扣分标准未在规定时间内完成首次病程记录扣2分。病例特点概括不准确或不完整扣1分。拟诊讨论不充分，诊断依据不明确或鉴别诊断不合理扣12分。诊疗计划不具体或不合理扣12分。2.日常病程记录要求对患者病情的动态变化、诊疗过程、上级医师查房意见等进行及时、准确记录。记录应体现三级医师查房制度，上级医师查房意见应详细、具体，有针对性的诊疗建议。病情变化时应随时记录，记录间隔时间符合规定要求。扣分标准日常病程记录不及时，超过规定间隔时间扣1分。病情变化记录不准确或不完整扣1分。未体现上级医师查房意见或记录不详细扣12分。3.上级医师查房记录要求主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。扣分标准未按规定时间完成上级医师查房记录扣2分。查房内容不完整，分析不深入，诊疗意见不明确扣12分。4.疑难病例讨论记录要求对诊断困难、治疗效果不佳的病例应及时组织疑难病例讨论。讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论意见及结论等。扣分标准应讨论而未组织讨论扣3分。讨论记录不完整，遗漏重要信息扣12分。5.会诊记录要求会诊申请应及时、规范，会诊医师应在规定时间内完成会诊，并书写会诊记录。会诊记录应包括会诊意见、建议等，内容准确、客观。扣分标准会诊申请不及时或不规范扣1分。会诊医师未按时会诊或会诊记录不完整扣12分。6.转科记录要求患者转科时，转出科室医师应书写转科记录，内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、简要病史、目前诊断、转科目的及注意事项等。转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，内容包括转入日期、患者姓名、性别、年龄、转入科室、入院情况、转入原因、诊疗计划等。扣分标准转科记录书写不及时或内容不完整扣12分。转入记录未及时书写或内容不符合要求扣12分。7.出院记录要求患者出院时，医师应在出院医嘱下达后24小时内完成出院记录。出院记录内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。扣分标准未在规定时间内完成出院记录扣2分。出院记录内容不完整，遗漏重要信息扣12分。（十一）医嘱1.要求医嘱内容应准确、规范，包括药物名称、剂量、用法、用量、时间等。医嘱应及时下达，并有医师签名。长期医嘱和临时医嘱应分别书写，层次分明。2.扣分标准医嘱内容错误一处扣0.5分。未及时下达医嘱或无医师签名扣1分。医嘱书写不规范，层次不清扣0.5分。（十二）知情同意书1.要求对患者进行特殊检查、特殊治疗、手术等操作前，应签署知情同意书。知情同意书内容应完整、准确，向患者充分说明操作的目的、方法、风险、并发症等情况，并由患者或其授权代理人签字确认。2.扣分标准应签署而未签署知情同意书扣2分。知情同意书内容不完整，告知不充分扣12分。三、扣分统计与公示1.扣分统计由医院质量管理部门指定专人负责病历书写规范扣分的统计工作。每月定期对各科室医务人员的病历书写情况进行检查，按照本制度的扣分标准进行扣分统计，并填写病历书写规范扣分统计表。2.公示每月将病历书写规范扣分情况进行公示，公示内容包括科室名称、医务人员姓名、扣分原因及扣分数等。公示期为[X]个工作日，公示地点为医院内部公告栏及医院官网。四、结果应用1.与绩效挂钩将病历书写规范扣分情况纳入医务人员绩效考核体系，与绩效奖金直接挂钩。根据每月扣分情况，计算绩效扣分值，具体计算方法为：当月扣分数×绩效分值系数。绩效分值系数根据医院绩效考核方案确定。2.职称晋升与评优评先在职称晋升、评优评先等工作中，将病历书写质量作为重要参考依据。一年内病历书写规范扣分累计达到[X]分及以上者，取消当年评优评先资格；连续两年病历书写规范扣分累计达到[X]分及以上者，延缓职称晋升一年。五、培训与教育1.定期培训医院定期组织病历书写规范培训，培训内容包括法律法规、行业标准、病历书写技巧等。培训对象为全体医务人员，培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式。2.专项辅导针对病历书写存在问题较多的医务人员，进行专项辅导。辅导人员由医院资深医师或质量管理专家担任，通过一对一指导、现场示范等方式，帮助其提高病历书写水平。六、监督与检查1.内部监督医院质量管理部门定期对病历书写质量进行抽查，检查比例不低于