诊疗规范核心制度

PAGE诊疗规范核心制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范诊疗行为，保障医疗安全，提高医疗服务水平，依据相关法律法规和行业标准，制定本诊疗规范核心制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有医疗机构及其医务人员。（三）制定依据1.《中华人民共和国执业医师法》2.《医疗机构管理条例》3.《医疗事故处理条例》4.《病历书写基本规范》5.《临床诊疗指南》等相关法律法规和行业标准二、首诊负责制度（一）定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）工作要求1.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。2.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（三）违反后果1.若首诊医师违反本制度，导致患者病情延误或出现医疗事故，将依法依规追究其责任。2.情节较轻的，给予警告、罚款等处罚；情节严重的，吊销执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。三、三级医师查房制度（一）定义患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗行为的制度。（二）各级医师职责1.住院医师负责采集病史、体格检查、书写病历、下达医嘱、执行各项诊疗措施等工作。密切观察患者病情变化，及时向上级医师报告，并提出合理的诊疗建议。2.主治医师对所管患者进行系统查房，全面了解患者病情，制定诊疗计划，检查医嘱执行情况。指导住院医师进行诊断、治疗及技术操作，解决诊疗中的疑难问题。对新入院患者应在48小时内完成首次查房，对急危重症患者随时查房。3.副主任医师及主任医师每周至少查房2次，解决疑难病例及审查新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳患者的诊疗计划。检查病历书写质量，纠正下级医师的错误诊疗行为，指导临床实践，提高医疗质量。（三）查房流程与要求1.查房前，住院医师应做好准备工作，包括病历资料整理、患者病情汇报等。2.查房时，各级医师应认真询问病史、检查患者，分析病情，提出诊疗意见。3.查房后，住院医师应及时落实上级医师的指示，调整诊疗方案，并做好记录。（四）违反后果1.若未按规定进行查房或查房记录不完整，对相关医师进行批评教育，责令改正。2.因查房制度执行不力导致患者病情恶化或出现医疗纠纷，将视情节轻重给予相应处罚，包括扣发绩效奖金、暂停执业活动等。四、疑难病例讨论制度（一）定义对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论，以明确诊断、制定治疗方案的制度。（二）讨论范围1.诊断不明确、病情复杂、疗效不佳的病例。2.涉及多学科、多系统疾病，需要综合治疗的病例。3.罕见病、少见病或新发现的疾病病例。（三）讨论流程1.主管医师应在讨论前将病历资料整理齐全，包括病史、检查报告、诊断及治疗经过等。2.讨论时，主管医师详细汇报病情，参会人员充分发表意见，进行深入分析和讨论。3.主持人根据讨论结果，综合各方面意见，制定合理的诊疗方案。（四）记录与存档1.讨论过程应详细记录，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结果等。2.讨论记录作为病历的重要组成部分，妥善保存。（五）违反后果1.对不按规定组织疑难病例讨论或讨论记录不规范的科室和个人，给予警告、通报批评等处理。2.因未及时组织疑难病例讨论导致患者病情延误或不良后果的，追究相关人员责任，按照医院相关规定严肃处理。五、会诊制度（一）定义因病情需要，由本科室以外的其他科室医师协助对患者进行诊断和治疗的制度。（二）会诊类型1.科内会诊：由本科室主治医师以上人员对本科室疑难病例进行会诊。2.科间会诊：本科室患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗时，由主管医师提出申请，填写会诊单，经本科主任同意后，邀请相关科室会诊。3.全院会诊：病情复杂、涉及多学科或全院性疑难病例，由科主任提出申请，经医务科同意后，组织全院相关科室专家进行会诊。4.急诊会诊：对急危重症患者，主管医师应立即口头申请会诊，相关科室接到会诊通知后，应在10分钟内到达现场进行会诊，并在会诊结束后及时书写会诊记录。（三）会诊流程1.申请会诊科室应详细填写会诊单，注明患者基本情况、病情摘要、申请会诊目的等。2.会诊医师接到会诊通知后，应及时前往会诊科室，认真询问病史、检查患者，查阅相关资料，提出会诊意见。3.会诊结束后，会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上，并签名。申请会诊科室应根据会诊意见调整诊疗方案。（四）违反后果1.对不按规定申请或安排会诊的科室和个人，给予批评教育，责令改正。2.因会诊不及时或会诊意见不准确导致患者病情加重或出现医疗事故的，追究相关人员责任，按照医院相关规定严肃处理。六、急危重患者抢救制度（一）定义对急危重患者采取迅速、有效的急救措施，以挽救患者生命的制度。（二）抢救流程1.患者病情危急时，首诊医师应立即组织抢救，同时通知上级医师和相关科室。2.相关科室接到通知后，应迅速派出医护人员携带必要的抢救设备和药品赶赴现场。3.抢救过程中，医护人员应密切配合，严格按照操作规程进行救治，及时记录病情变化、抢救措施及用药情况等。4.对需要转科抢救的患者，应在病情稳定后，由转出科室医师陪同，与转入科室医师进行交接，确保抢救工作的连续性。（三）抢救记录1.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括患者姓名、年龄、性别、诊断、病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。2.抢救记录应准确、完整、清晰，不得涂改。（四）违反后果1.对在急危重患者抢救过程中违反操作规程或延误抢救时机导致患者死亡或出现严重后果的，依法依规追究相关人员责任。2.情节较轻的，给予警告、记过等处分；情节严重的，吊销执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。七、手术分级管理制度（一）定义根据手术的复杂程度、难易程度、风险程度等，对手术进行分级，并规定各级医师手术权限的制度。（二）手术分级1.一级手术：手术过程简单，技术难度低的普通常见手术。2.二级手术：手术过程较复杂，技术难度中等的手术。3.三级手术：手术过程复杂，技术难度较大，风险较高的手术。4.四级手术：手术过程极其复杂，技术难度大，风险高的重大手术。（三）医师手术权限1.住院医师：在上级医师指导下，可担任一级手术的术者。2.主治医师：可担任一、二级手术的术者，在上级医师指导下可担任部分三级手术的术者。3.副主任医师：可担任一、二、三级手术的术者，在上级医师指导下可担任部分四级手术的术者。4.主任医师：可担任各级手术的术者。（四）手术审批1.手术科室应根据患者病情、手术分级及医师手术权限，填写手术审批表，经科主任审核、签字后，报医务科审批。2.对于高风险手术或新技术手术，需经医院学术委员会讨论通过，并报上级卫生行政部门备案。（五）违反后果1.对违反手术分级管理制度进行手术的医师，给予警告、暂停手术权限等处罚。2.因违规手术导致医疗事故的，依法依规追究相关人员责任，按照医院相关规定严肃处理。八、术前讨论制度（一）定义对拟行手术的患者，在术前由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员对患者病情、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的制度。（二）讨论范围1.重大手术、疑难手术、新开展手术。2.病情复杂、存在较多合并症的手术患者。3.预计手术风险较大的患者。（三）讨论流程1.手术医师应在术前将患者病历资料整理完善，提交讨论。2.讨论时，手术医师详细介绍患者病情、手术指征、手术方案等，麻醉医师介绍麻醉方式及风险评估，护士介绍术前准备情况。3.参会人员充分发表意见，对手术方案、麻醉方式、术中及术后可能出现的问题及预防措施等进行深入讨论。4.主持人根据讨论结果，综合各方面意见，确定最终手术方案和麻醉方式，并做好记录。（四）记录与存档1.术前讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参会人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结果等。2.讨论记录作为病历的重要组成部分，妥善保存。（五）违反后果1.对未按规定进行术前讨论或讨论记录不规范的科室和个人，给予批评教育，责令改正。2.因术前讨论不充分导致手术失败或出现严重并发症的，追究相关人员责任，按照医院相关规定严肃处理。九、查对制度（一）定义为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗活动中对医疗行为进行核对、审查的制度。（二）查对内容1.医嘱查对：每天由主班护士对所有医嘱进行查对，包括医嘱内容、执行时间、执行者签名等，护士长每周至少总查对一次。2.服药、注射、输液查对：严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3.输血查对：输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认无误后方可输血。4.手术查对：手术前，手术医师与麻醉医师、护士共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称、手术部位等；手术中，严格执行清点制度，对手术台上的器械、敷料等进行清点；手术后，再次核对手术器械、敷料等数量，确认无误后签字。（三）违反后果1.对违反查对制度导致医疗差错或事故的，依法依规追究相关人员责任。2.情节较轻的，给予警告、罚款等处罚；情节严重的，吊销执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。十、病历书写与管理制度（一）定义医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的制度。（二）病历书写要求1.病历应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历书写应使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）病历管理制度1.病历由科室指定专人负责保管，按规定顺序排列，保持整齐、完整。2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3.患者出院后，病历应在24小时内归档，归档病历应按规定的编号顺序排列，妥善保管。4.医院应定期对病历质量进行检查和评估，对存在问题的病历及时反馈并督促整改。（四）违反后果1.对病历书写不规范或违反病历管理制度的医务人员，给予批评教育，责令改正。2.因病历问题导致医疗纠纷或医疗事故的，追究相关人员责任，按照医院相关规定严肃处理。十一、临床用血审核制度（一）定义为确保临床用血安全、合理、有效，对临床用血申请、审批、发放、输血过程等进行审核的制度。（二）审核流程1.用血申请：临床医师根据患者病情和用血需求，填写临床用血申请单，注明患者姓名、性别、年龄、诊断、用血品种、数量、用血时间等。2.科室审核：科室主任对用血申请进行审核，签字确认后报医务科。3.医务科审批：医务科接到用血申请后，对申请用血的必要性、合理性进行审批，符合用血指征的，批准用血申请。4.血库发血：血库根据审批后的用血申请单，准备血液制品，严格核对血型、品种、数量等信息，确保无误后发放血液。5.输血过程监测：输血过程中，医护人员应密切观察患者反应，严格执行输血操作规程，及时处理输血不良反应。（三）用血评估1.医院应定期对临床用血情况进行评估，分析用血合理性、用血比例、输血不良反应发生率等指标。2.根据用血评估结果，制定改进措施，促进临床用血管理水平的提高。（四）违反后果1.对违反临床用血审核制度导致不合理用血或出现输血不良反应的，追究相关人员责任。2.情节较轻的，给予批评教育、扣发绩效奖金等处罚；情节严重的，暂停执业活动，吊销执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。十二、医疗安全（不良）事件报告制度（一）定义医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中发生疑似差错或事故，以及虽然未发生差错或事故，但已发现可能会引发差错或事故的隐患。对医疗安全（不良）事件进行报告、分析、整改的制度。（二）报告范围1.医疗事故、医疗差错。2.医疗器械故障导致的不良事件。3.输血不良反应。4.医院感染暴发事件。5.其他可能影响医疗安全和质量的事件。（三）报告流程1.发生医疗安全（不良）事件后，当事人或发现者应立即报告科室负责人。2.科室负责人接到报告后，应及时组织调查，分析原因，采取相应措施，并在24小时内填写医疗安全（不良）事件报告表，上报医务科。3.医