先天性髋关节发育不良Ⅲ度个案护理

先天性髋关节发育不良Ⅲ度个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某，性别：女，年龄：1岁2个月，体重：10.5kg，身高：78cm。入院时间：2025年3月15日，入院科室：骨科，住院号：20250315008。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期筛查未发现髋关节异常。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，母亲孕期无特殊用药史及接触有害物质史。（二）主诉发现双下肢不等长1月余，左下肢活动较右侧稍受限。（三）现病史患儿家长1月前无意中发现患儿双下肢长度不一致，左侧较右侧短约1cm，同时观察到患儿左下肢活动幅度较右侧小，站立时左侧下肢不敢完全负重，行走时呈跛行步态。无发热、哭闹不安，无关节肿胀、畸形等异常表现。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行髋关节X线检查提示“左侧先天性髋关节发育不良Ⅲ度”，为行手术治疗收入我科。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（四）既往史、个人史及家族史既往史：无外伤史、手术史，无传染病史，无食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。个人史：患儿4个月会抬头，7个月会坐稳，10个月会扶站，11个月会扶走，生长发育基本符合正常儿童发育规律。母乳喂养至6个月，后添加辅食，目前饮食结构合理。家族史：父母身体健康，无先天性疾病史，家族中无髋关节发育不良及其他遗传性疾病史。（五）体格检查T：36.8℃，P：112次/分，R：22次/分，BP：85/55mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。专科检查：双下肢外观：左侧大腿皮纹较右侧增多、加深，左侧臀部皮纹亦较右侧不对称。双下肢长度测量（髂前上棘至内踝尖）：左侧为42cm，右侧为43cm，左侧较右侧短缩1cm。Allis征阳性（左侧膝关节低于右侧）。Ortolani试验：左侧阴性，右侧阳性。Barlow试验：左侧阳性，右侧阴性。髋关节活动度：左侧髋关节屈曲可达90°，外展约30°，内收约20°，后伸约10°；右侧髋关节屈曲可达110°，外展约45°，内收约30°，后伸约15°。左侧髋关节活动时可闻及轻微弹响，患儿无明显哭闹。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，末梢循环正常。（六）辅助检查1.髋关节X线检查（2025年3月15日，门诊）：左侧髋臼发育浅平，髋臼角为35°（正常儿童＜25°），股骨头骨化中心较右侧小，位于Perkin方格的外上象限，Shenton线不连续。右侧髋臼角为22°，股骨头骨化中心位置正常，Shenton线连续。提示左侧先天性髋关节发育不良Ⅲ度，右侧髋关节发育基本正常。2.髋关节B超检查（2025年3月16日，院内）：左侧髋关节α角为45°（正常＞60°），β角为75°（正常＜55°），股骨头覆盖率为40%（正常＞75%），髋关节囊松弛，股骨头可脱出髋臼。右侧髋关节α角为65°，β角为50°，股骨头覆盖率为80%，未见明显异常。3.血常规（2025年3月16日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。4.血生化检查（2025年3月16日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素5.6μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，间接胆红素4.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。5.凝血功能检查（2025年3月16日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.8g/L，均在正常范围。（七）入院诊断左侧先天性髋关节发育不良Ⅲ度二、护理问题与诊断（一）疼痛：与髋关节脱位、手术创伤有关诊断依据：患儿左侧髋关节活动时可闻及弹响，站立时左侧下肢不敢完全负重，行走呈跛行步态，术后可能因手术创伤出现疼痛表现，如哭闹、烦躁不安、活动受限等。（二）躯体活动障碍：与髋关节发育不良导致下肢不等长、活动受限及术后制动有关诊断依据：患儿左侧下肢较右侧短缩1cm，左侧髋关节活动度较右侧明显降低，行走呈跛行步态。术后需行髋关节制动，进一步限制躯体活动。（三）有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、制动导致局部皮肤受压、汗液刺激及摩擦有关诊断依据：患儿年龄小，皮肤娇嫩，术后需长期卧床并保持特定体位，局部皮肤易受压力、剪切力及汗液刺激，增加皮肤破损的风险。（四）焦虑：与患儿对医院环境陌生、害怕治疗操作及家长担心患儿病情预后有关诊断依据：患儿入院后表现出对医护人员的抗拒，哭闹不安；家长反复向医护人员询问病情及预后，表现出明显的担忧和不安情绪。（五）知识缺乏：家长缺乏先天性髋关节发育不良的疾病知识、术后护理要点及功能锻炼方法诊断依据：家长对患儿疾病的病因、发展过程及治疗方案了解不足，询问术后如何照顾患儿、何时开始功能锻炼等问题，表明其缺乏相关知识。（六）有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作及患儿免疫力相对较低有关诊断依据：手术为有创操作，术后切口存在感染可能；患儿年龄小，免疫系统尚未发育完善，免疫力相对较低，易发生感染。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：密切观察患儿疼痛表现，采用非药物镇痛方法缓解疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物。目标：患儿疼痛得到有效控制，哭闹、烦躁不安等表现减少，术后24小时内疼痛评分≤3分（采用FLACC疼痛评分法）。（二）躯体活动障碍护理计划与目标计划：术后保持患肢正确体位，指导并协助患儿进行适当的功能锻炼，逐渐恢复髋关节活动度及下肢功能。目标：术后1周内患儿患肢体位保持正确，无髋关节脱位发生；术后1个月患儿可在辅助下进行简单的髋关节活动，双下肢长度差异缩小至0.5cm以内。（三）皮肤完整性护理计划与目标计划：加强皮肤护理，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫等防护用品。目标：住院期间患儿皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（四）焦虑护理计划与目标计划：为患儿创造舒适、熟悉的住院环境，多与患儿沟通交流，给予安慰和鼓励；向家长详细讲解病情及治疗方案，及时反馈患儿病情变化，缓解家长担忧。目标：患儿入院3天内适应医院环境，哭闹明显减少；家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合医护人员进行治疗和护理。（五）知识缺乏护理计划与目标计划：通过口头讲解、发放健康教育手册、示范操作等方式，向家长传授先天性髋关节发育不良的疾病知识、术后护理要点及功能锻炼方法。目标：出院前家长能正确说出疾病的相关知识、术后护理注意事项及至少3种功能锻炼方法。（六）感染预防护理计划与目标计划：严格执行无菌操作，加强切口护理，密切观察切口情况及患儿体温变化，遵医嘱使用抗生素。目标：住院期间患儿体温正常，切口无红肿、渗液、化脓等感染表现，血常规等感染指标正常。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察：密切观察患儿生命体征、精神状态、饮食睡眠及大小便情况。重点关注患儿髋关节活动度、双下肢长度变化及有无疼痛表现，及时记录并向医生汇报。2.心理护理：由于患儿年龄小，对医院环境陌生，易产生恐惧心理。护理人员主动与患儿沟通交流，通过玩具、动画片等方式转移其注意力，减轻恐惧感。同时，与家长建立良好的护患关系，耐心倾听家长的担忧，详细讲解手术的必要性、手术方式、术前准备及术后护理要点，展示同类疾病治愈患儿的案例，增强家长对治疗的信心。3.术前准备：（1）完善各项检查：协助家长完成患儿的血常规、血生化、凝血功能、髋关节X线、B超等检查，确保检查结果及时回报医生，为手术提供依据。（2）皮肤准备：术前1天为患儿进行全身清洁，重点清洁手术区域（左侧髋关节及会阴部），剃除手术区域毛发，避免损伤皮肤。（3）胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予抗生素静脉滴注，预防感染。（5）物品准备：准备好术后所需的气垫床、防压疮垫、支具、玩具等物品。（二）术后护理1.生命体征监测：术后将患儿安置在监护病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及SpO2。每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。密切观察患儿面色、神志变化，注意有无呼吸困难、发绀等异常情况，发现异常及时报告医生处理。2.疼痛护理：（1）非药物镇痛：术后将患儿置于舒适的体位，避免患肢受压。通过播放轻柔的音乐、讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，缓解疼痛。（2）药物镇痛：若患儿疼痛明显，哭闹不止，FLACC疼痛评分＞3分，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服或对乙酰氨基酚栓剂直肠给药，用药后密切观察患儿疼痛缓解情况及有无不良反应。术后24小时内患儿疼痛逐渐减轻，哭闹次数减少，FLACC疼痛评分维持在2-3分。3.体位护理：术后保持患儿左侧髋关节屈曲90°、外展45°体位，避免髋关节内收、内旋及过度伸展，防止股骨头再次脱位。在患儿双下肢之间放置软枕，约束带适当固定患肢，但注意松紧度适宜，避免影响血液循环。定时检查体位是否正确，每2小时协助患儿更换一次体位（平卧与健侧卧位交替），健侧卧位时在患肢下方垫软枕，保持患肢外展体位。4.切口护理：密切观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。若敷料渗湿，及时报告医生更换，更换时严格执行无菌操作。观察切口周围皮肤有无红肿、发热、压痛等感染迹象。术后3天切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。遵医嘱给予抗生素静脉滴注3天，预防感染。5.引流管护理（若有）：本次手术未放置引流管，故无需此项护理。6.皮肤护理：患儿皮肤娇嫩，术后长期卧床易发生压疮。给予患儿使用气垫床，在骨隆突部位（如骶尾部、足跟、肩胛部）放置防压疮垫。每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患儿皮肤清洁干燥，及时更换尿布，每日为患儿擦拭皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位。住院期间患儿皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。7.饮食护理：术后6小时患儿清醒后可给予少量温开水，无呕吐、腹胀等不适，逐渐给予母乳或配方奶喂养。饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免一次进食过多引起腹胀。术后第2天患儿饮食恢复正常，奶量达到术前水平，无消化不良症状。8.大小便护理：术后保持患儿大小便通畅，及时更换尿布，避免大小便污染切口敷料。若患儿出现便秘，可顺时针按摩腹部，必要时遵医嘱给予开塞露通便。术后患儿大小便正常，无便秘、腹泻情况。9.功能锻炼：（1）早期功能锻炼（术后1-3天）：指导患儿进行踝关节背伸、跖屈运动，每小时进行1次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。（2）中期功能锻炼（术后4-7天）：在医护人员协助下，患儿进行髋关节被动屈曲、外展运动，动作轻柔缓慢，避免过度用力，每次10分钟，每日2次。同时继续加强踝关节活动。（3）晚期功能锻炼（术后1周以后）：逐渐增加髋关节活动范围，指导患儿进行主动屈髋、伸髋运动，可借助玩具等引导患儿主动活动。术后2周患儿髋关节屈曲可达100°，外展可达40°，双下肢长度差异缩小至0.6cm。10.健康教育：（1）疾病知识：向家长讲解先天性髋关节发育不良的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家长对疾病有全面的认识。（2）术后护理要点：告知家长术后体位的重要性，指导家长如何保持患儿正确体位，避免患儿自行翻身导致体位不当。讲解切口护理、皮肤护理、饮食护理及大小便护理的方法，强调保持切口清洁干燥、定时翻身的重要性。（3）功能锻炼指导：示范功能锻炼的具体动作和方法，指导家长如何协助患儿进行功能锻炼，告知锻炼的时间、频率和注意事项，避免过度锻炼或锻炼不足。（4）复查时间：告知家长术后1个月、3个月、6个月需带患儿来院复查，复查项目包括髋关节X线、B超等，以便医生了解髋关节恢复情况，调整治疗方案。（三）出院护理1.出院评估：患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。生命体征平稳，切口愈合良好，已拆线。髋关节活动度较入院时明显改善，左侧髋关节屈曲105°，外展42°，双下肢长度差异0.5cm。家长已掌握术后护理要点及功能锻炼方法。2.出院指导：（1）体位护理：继续保持患儿髋关节屈曲、外展体位，避免剧烈活动及长时间站立、行走。（2）功能锻炼：坚持进行功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。（3）饮食营养：加强营养，给予富含蛋白质、维生素和钙的食物，促进骨骼愈合和生长发育。（4）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤受压和摩擦。（5）复查提醒：严格按照医嘱时间带患儿来院复查，如有异常情况（如患儿哭闹不止、髋关节活动受限、切口红肿渗液等），及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：针对患儿年龄小、易恐惧的特点，采用玩具、动画片等方式转移注意力，同时与家长充分沟通，缓解家长焦虑情绪，取得了良好的效果，患儿能较快适应医院环境，家长积极配合治疗护理。2.体位护理严格：术后严格执行髋关节屈曲、外展体位，定时检查体位，使用软枕和约束带辅助固定，有效防止了股骨头再次脱位的发生，为髋关节的恢复创造了良好条件。3.功能锻炼循序渐进：根据患儿术后恢复情况，制定了分阶段的功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，逐渐增加活动范围和强度，既保证了功能锻炼的效果，又避免了过度锻炼对髋关节造成损伤。（二）护理不足1