先天性肛门闭锁术后个案护理报告

先天性肛门闭锁术后个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿王某，男，2个月10天，于2025年X月X日因“先天性肛门闭锁术后2月，拟行造瘘口关闭术”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分10分。父亲30岁，母亲28岁，均体健，非近亲结婚，无家族遗传病及类似疾病史。患儿入院时体重5.2kg，身高58cm，头围38cm，均位于同龄儿第25-50百分位，符合正常生长发育水平。（二）现病史患儿出生后24小时未排胎便，伴轻度腹胀，无呕吐、发热，于当地医院就诊。查体发现肛门区无正常肛门开口，仅见一细小凹陷，腹部X线片提示“先天性肛门闭锁（中位）”，遂于出生后3天在全麻下行“回肠双腔造瘘术”。术后造瘘口愈合良好，每日排便3-4次，性状为稀糊状便，无黏液、脓血，患儿精神、食欲佳，体重逐渐增长。为进一步行造瘘口关闭术，家长带患儿至我院就诊，门诊以“先天性肛门闭锁术后”收入儿科外科病房。入院时患儿精神反应好，哭声响亮，混合喂养（母乳+配方奶），每日奶量约600-700ml，夜间睡眠安稳，造瘘口排便规律，无腹胀、呕吐等不适。（三）既往史、个人史与家族史既往史：无药物过敏史，无传染病史（如结核、肝炎），无外伤史，无输血史，造瘘术后恢复顺利，无并发症。个人史：足月顺产，出生时无窒息、缺氧史，生后按时接种卡介苗、乙肝疫苗第一剂；混合喂养，辅食未添加（因月龄未达添加标准）；每日排尿10-12次，尿色清亮；会翻身（从仰卧位翻至侧卧位），能追视移动物体，发育水平符合2月龄婴儿标准。家族史：父母均体健，无先天性疾病、遗传病及肿瘤病史，无类似肛门闭锁疾病家族史。（四）身体评估生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）120次/分，呼吸（R）30次/分，血压（BP）70/45mmHg，血氧饱和度（SpO₂）99%（自然空气下），均在婴幼儿正常参考范围。全身情况：神志清楚，精神反应佳，哭声有力；皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，无脱水征象；前囟平软，约1.5cm×1.5cm，未闭，无隆起或凹陷；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，外耳道清洁；口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科情况：回肠造瘘口位于右下腹麦氏点附近，造瘘口黏膜呈淡红色，与口腔黏膜颜色一致，无发绀、缺血坏死，直径约1.5cm，无脱垂、狭窄；造瘘口周围皮肤完整，无红肿、破损、糜烂，可见少量稀糊状便附着于造口袋内，无异味；肛门区可见长约2cm手术瘢痕，无异常分泌物，无红肿、压痛，指检未触及异常（因患儿月龄小，未行肛门指检，避免损伤）。（五）辅助检查血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）45%，淋巴细胞百分比（L%）50%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）250×10⁹/L，均在正常范围，提示无明显感染及贫血。炎症指标：C反应蛋白（CRP）3mg/L（正常<8mg/L），降钙素原（PCT）0.05ng/ml（正常<0.5ng/ml），无感染征象。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）18U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总胆红素（TBIL）5.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）1.2μmol/L，尿素氮（BUN）2.5mmol/L，肌酐（Cr）28μmol/L，均在婴幼儿正常参考值范围内，提示肝肾功能正常。电解质：血钾（K⁺）4.2mmol/L，血钠（Na⁺）135mmol/L，血氯（Cl⁻）100mmol/L，血钙（Ca²⁺）2.2mmol/L，无电解质紊乱。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常，排除凝血功能异常。影像学检查：腹部B超示腹腔内未见明显积液，肝、胆、胰、脾形态及大小正常，肠道通畅，造瘘口近端肠管无扩张，远端肠管未见异常；腹部X线片示膈下无游离气体，肠道内可见少量积气，无液平，未见明显梗阻征象；心电图示窦性心律，心率125次/分，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）排便形态改变：与先天性肛门闭锁术后回肠造瘘口存在，正常肛门排便通路中断有关诊断依据：患儿自出生后3天行回肠双腔造瘘术后，持续通过造瘘口排便，每日3-4次，性状为稀糊状便，无正常肛门排便行为；入院评估显示造瘘口为唯一排便通道，符合排便形态改变的护理诊断标准。（二）有皮肤完整性受损的风险：与造瘘口排出物（稀糊状便）中消化酶刺激肛周及造瘘口周围皮肤有关诊断依据：回肠造瘘口排出物含大量肠液及消化酶，pH值偏酸性，长期接触皮肤易破坏皮肤屏障；患儿目前造瘘口周围皮肤虽完整，但每日排便3-4次，皮肤长期处于潮湿环境，且婴幼儿皮肤娇嫩、屏障功能不完善，临床统计显示回肠造瘘口患儿皮肤破损发生率达30%-50%，存在明确皮肤受损风险。（三）营养失调（低于机体需要量）的风险：与术后肠道功能暂时紊乱、消化吸收能力下降，且患儿处于生长发育关键期、营养需求高有关诊断依据：患儿为2月龄婴儿，每日需热量110-120kcal/kg、蛋白质2.5-3g/kg，术后肠道功能可能受手术刺激暂时减弱，若喂养不当易出现奶量摄入不足或吸收障碍；入院时体重5.2kg，虽在正常范围，但术后若营养支持不及时，可能出现体重增长缓慢（正常2月龄婴儿每周体重增长0.15-0.2kg），存在营养失调风险。（四）家长焦虑：与家长对患儿疾病预后不确定、缺乏造瘘口护理及术后康复相关知识有关诊断依据：入院时家长反复询问“造瘘口关闭术后会不会留后遗症”“孩子以后能不能正常排便”“回家后怎么换造口袋”等问题，语气紧张；采用焦虑自评量表（SAS）对患儿母亲评估，得分为58分（正常<50分），提示轻度焦虑；家长观看造瘘口护理操作时表现出畏难情绪，不愿主动尝试，进一步体现焦虑状态。（五）有感染的风险：与造瘘口关闭术手术创伤、术后切口存在，及造瘘口作为体外通道易接触病原体有关诊断依据：造瘘口关闭术需切开腹部皮肤、肌层及肠管，存在开放性创面，易发生切口感染；造瘘口长期暴露，术前肠道准备及术后护理操作中可能引入病原体；患儿免疫系统未发育完善，抵抗力较成人低，感染风险增高；虽术前炎症指标正常，但存在潜在感染风险，符合感染风险的护理诊断。三、护理计划与目标（一）护理目标排便形态改善：造瘘口关闭术前，患儿造瘘口排便维持规律（每日2-4次），性状稳定为稀糊状或软便，无腹泻（>5次/日）或便秘（<1次/2日）；造瘘口关闭术后1周内，逐渐建立正常肛门排便习惯，每日1-2次，无明显腹胀、排便困难。皮肤保护：住院期间（共14天），造瘘口周围及肛周皮肤保持完整，无红肿、破损、糜烂，造口皮肤工具评分（DET）维持0分（无异常）。营养充足：住院期间每周体重增长0.15-0.2kg，出院时体重达5.5kg以上；每日奶量逐渐恢复至术前水平（600-700ml），无呕吐、腹胀等喂养不耐受表现；血清白蛋白维持在35g/L以上。家长心理与技能提升：出院前家长SAS评分降至50分以下，焦虑缓解；能独立完成造瘘口清洁、造口袋更换等操作，准确率100%；正确识别异常情况（如黏膜坏死、切口渗脓），知识掌握率90%以上。感染预防：住院期间无切口感染、造瘘口炎、腹腔感染等并发症，体温维持在36.5-37.5℃，血常规及炎症指标正常。（二）护理计划术前阶段（入院第1-3天）肠道准备：遵医嘱口服抗生素控制肠道菌群，清洁灌肠确保肠道无残渣，减少术中污染。皮肤准备：清洁造瘘口周围皮肤，剃除手术区域毛发，预防术后切口感染。家长指导：通过视频、手册、实操示范，普及手术流程、术前注意事项及造瘘口护理基础，缓解焦虑。术后阶段（手术日至术后第7天）病情监测：严密监测生命体征、切口情况、造瘘口状态，及时发现异常。专科护理：加强切口换药、造瘘口护理（观察、清洁、皮肤保护），预防并发症。营养支持：按“禁食-温开水-母乳/配方奶”循序渐进喂养，确保营养摄入。疼痛管理：使用镇痛泵或口服镇痛药，缓解术后疼痛。康复与出院指导阶段（术后第8-14天）技能强化：通过实操考核，确保家长掌握造瘘口护理、切口护理、应急处理技能。出院计划：制定饮食、活动、复查方案，提供随访联系方式，保障出院后护理延续性。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预肠道准备干预入院第1天：遵医嘱口服头孢克洛干混悬剂（规格0.125g/袋），剂量20mg/kg，患儿体重5.2kg，每次104mg（约0.83袋），每日3次，餐后温水送服。观察患儿无呕吐、腹泻，精神食欲正常，确保药物有效控制肠道菌群。入院第2天：调整饮食为低渣配方奶（雀巢AL110），每日500ml分8次喂养（每次62.5ml），减少肠道残渣；口服聚乙二醇4000散（10g/袋），1g/kg每次5.2g（约0.52袋），溶于50ml温水喂服，促进肠道排空。患儿服药后每日排便4次，稀水样便，无腹胀，肠道准备效果初显。入院第3天（术前1天）：8:00禁食、12:00禁饮；14:00插入8号胃管（深度18cm），胃肠减压引流出淡黄色胃液，每2小时记录引流量（共80ml）；16:00开始清洁灌肠，用38-40℃生理盐水，每次50ml缓慢灌入，保留5-10分钟后排便，重复6次至排出液清亮，确认肠道清洁达标，为手术创造无菌条件。皮肤准备干预术前1天清洁造瘘口周围皮肤：用温水浸湿柔软毛巾轻柔擦拭，残留黏胶用生理盐水+石蜡油去除；碘伏消毒造瘘口黏膜及周围5cm皮肤，每日2次，保持干燥。手术区域皮肤准备：用小儿专用剃毛刀剃除右下腹及下腹部毛发，顺毛发生长方向操作，避免刮伤；剃毛后温水清洁、碘伏消毒，覆盖无菌纱布保护。术前评估造瘘口周围皮肤DET评分0分，无异常。家长心理护理与健康宣教焦虑缓解：入院当天倾听家长担忧，用通俗语言解释手术流程（全麻气管插管，时长1.5-2小时，恢复期1-2周），展示同类手术成功案例（隐去隐私），减轻预后顾虑。知识普及：入院第2天播放15分钟护理视频，发放《护理手册》，讲解术前禁食目的（防呕吐误吸）、胃肠减压配合方法；指导家长参与造瘘口清洁，护士旁侧纠正，增强信心。术前确认：入院第3天再次评估，患儿母亲SAS评分降至52分；解答疼痛管理疑问（术后用静脉镇痛泵，剂量按体重调整），告知手术时间及准备事项，家长心理状态稳定。（二）术后护理干预生命体征与病情监测手术日（术后0-24小时）：返回病房后连接心电监护，每1小时记录T、P、R、BP、SpO₂（共6小时），后改为每2小时1次（12小时），24小时后每4小时1次。术后1小时：T37.0℃，P125次/分，R32次/分，BP75/45mmHg，SpO₂98%；术后24小时：T36.9℃，P118次/分，R28次/分，均正常。病情观察：术后2小时患儿清醒，哭声响亮，面色红润；胃肠减压引流淡黄色胃液120ml，无血性液体；切口敷料术后6小时无渗血，12小时轻微渗湿（2cm×2cm），及时无菌更换，切口无红肿、渗脓。切口护理干预术后第1天：首次换药，生理盐水清洁血迹，0.5%碘伏螺旋式消毒（3遍），覆盖5cm×7cm无菌纱布。切口长3cm，边缘整齐，无渗液，皮肤温度正常。术后第2-7天：每日换药1次（渗湿及时换），术后第3天切口边缘轻度红肿（<0.5cm），无渗液，触诊患儿无哭闹，继续消毒，未用抗生素。术后第7天红肿消退，肉芽组织生长良好，改为每2天换药1次。造瘘口护理干预造瘘口观察：每日记录黏膜颜色、直径、排便。术后1天：黏膜红润，直径1.4cm，排便1次（30ml稀糊状）；术后3天：直径1.5cm，排便3次/日，无异常；术后7天：无脱垂、狭窄，排便规律（2-3次/日）。排便护理与皮肤保护：造口袋粪便达1/3-1/2时更换，流程为：①平卧位暴露造瘘口，生理盐水擦净皮肤；②碘伏消毒黏膜边缘，纱布擦干；③涂薄层氧化锌软膏（0.5mm）；④裁剪底盘（1.6-1.7cm，比造瘘口大1-2mm），粘贴按压30秒密封。术后更换21次无泄漏，皮肤DET评分始终0分。造瘘口扩张：术后第3天开始，护士戴无菌手套，生理盐水润滑小指插入造瘘口1-1.5cm，停留5-10秒，每日1次。患儿仅轻微哭闹，无出血、黏膜损伤，术后7天直径仍1.5cm，无狭窄。营养支持干预术后0-6小时：禁食禁饮，静脉输5%GS+0.9%NS（260ml/d），每4小时测血糖（3.9-6.1mmol/L），维持水电平衡。术后6-24小时：停胃肠减压，试喂温开水（5ml/2h，3次无不适），改喂母乳（10ml/2h，6次无呕吐）。术后24-72小时：奶量增至15ml/2h（180ml/d），48小时后20ml/2.5h（192ml/d），术后72小时体重5.25kg（增长0.05kg）。术后7-14天：每次增奶5-10ml，术后7天奶量50ml/3h（400ml/d），体重5.38kg（增长0.18kg）；术后14天奶量60ml/3h（480ml/d），体重5.55kg（增长0.35kg），血清白蛋白37g/L，营养达标。并发症预防干预感染预防：严格无菌操作，病房每日通风、含氯消毒剂擦地；限制探视，监测血常规（术后1天WBC7.2×10⁹/L，CRP5mg/L；术后7天WBC6.5×10⁹/L，CRP3mg/L），无感染。腹胀预防：每日顺时针按摩腹部（5-10分钟/次，3次/日），术后第4天轻度腹胀，增按摩至4次/日，减奶量5ml，4小时缓解。疼痛管理：术后48小时用芬太尼镇痛泵（10.4μg/h），FLACC评分0-1分；48小时后按需服对乙酰氨基酚（10mg/kg），仅术后72小时服1次（FLACC3分），30分钟缓解。（三）出院前护理指导护理技能培训与考核造瘘口护理：术后第8天示范操作，家长首次更换耗时20分钟（底盘过大），纠正后第二次15分钟；术后10天考核，操作准确率100%，异常识别正确（黏膜发绀就医，皮肤破损涂氧化锌）。切口护理：指导观察异常（红肿、渗脓）及换药，家长实操1次规范。喂养指导：制定计划（每日500-600ml，每次增5-10ml），记录排便，腹泻换低渣奶、便秘增饮水，无效就医。出院计划制定饮食：母乳为主，每日8次（60-70ml/次），渐增至80ml/次，禁辅食及高糖饮料。活动：室内轻度活动，避免腹部受压、剧烈哭闹。复查：术后21天、28天返院，异常（切口渗脓、造瘘口出血）随时就医。应急：造口袋泄漏立即更换，少量出血压迫5分钟，出血多或切口裂开就医。随访与心理支持出院前患儿母亲SAS评分45分，焦虑缓解；告知