重症患者肾上腺床旁超声方案

重症患者肾上腺床旁超声方案演讲人04/重症患者肾上腺床旁超声的适应证与禁忌证03/肾上腺解剖与生理基础：床旁超声定位的前提02/引言：肾上腺功能与重症患者预后的临床关联01/重症患者肾上腺床旁超声方案06/重症患者肾上腺床旁超声的临床应用与病例分析05/肾上腺床旁超声的操作技术与规范化流程08/总结与展望07/肾上腺床旁超声的局限性及质量控制目录01重症患者肾上腺床旁超声方案02引言：肾上腺功能与重症患者预后的临床关联引言：肾上腺功能与重症患者预后的临床关联在重症监护病房（ICU）的临床实践中，肾上腺功能紊乱对危重症患者血流动力学稳定、器官功能恢复及预后的影响日益受到关注。肾上腺作为人体重要的内分泌器官，通过分泌糖皮质激素（如皮质醇）、盐皮质激素（如醛固酮）和儿茶酚胺（如肾上腺素、去甲肾上腺素），在应激状态下调控全身循环、免疫代谢及水电解质平衡。重症患者常因严重感染、创伤、大手术、休克等强烈应激，出现肾上腺皮质功能不全（relativeadrenalinsufficiency,RAI）或儿茶酚胺分泌异常，进而导致难治性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等致命并发症。传统评估肾上腺功能的“金标准”是ACTH兴奋试验，但该检测需耗时数小时，且无法实时反映肾上腺形态学改变。床旁超声（point-of-careultrasound,POCUS）作为重症医学领域的重要工具，引言：肾上腺功能与重症患者预后的临床关联凭借其无创、实时、可重复及动态监测的优势，已成为评估肾上腺结构异常（如出血、梗死、增生、肿瘤）的首选影像学方法。在重症患者中，肾上腺床旁超声不仅能快速识别肾上腺形态学改变，更能为临床决策（如激素替代治疗、病因诊断）提供关键依据。本文将从解剖基础、适应证、操作技术、临床应用及质量控制等方面，系统阐述重症患者肾上腺床旁超声的规范化方案，旨在提升重症医学科及超声科医师对该技术的掌握与应用能力。03肾上腺解剖与生理基础：床旁超声定位的前提肾上腺的解剖位置与毗邻关系肾上腺为成对内分泌腺，位于腹膜后间隙，约平第12胸椎至第3腰椎水平，左右各一，其位置、形态及毗邻结构存在显著差异，精准识别是超声成功定位的关键。肾上腺的解剖位置与毗邻关系右侧肾上腺-位置：位于右肾上极内侧、肝右叶后方，下腔静脉（IVC）右侧。-毗邻：上方为肝裸区，前方为肝右叶，内侧为下腔静脉，下方为右肾静脉汇入下腔静脉处，外侧为右肾上腺外侧肢。-形态特点：多呈三角形或“倒Y”形，长径约2-4cm，厚度约0.3-0.6cm，右侧因肝脏及下腔静脉的“声窗”作用，超声显示成功率较高（约80%-90%）。肾上腺的解剖位置与毗邻关系左侧肾上腺-位置：位于左肾上极内侧、脾脏后方，腹主动脉（AO）左侧。-形态特点：多呈“V”形或半月形，长径与右侧相近，但因受胃内容物、肠道气体干扰，超声显示难度较右侧大（成功率约60%-80%）。-毗邻：上方为膈肌，前方为胃底及胰腺尾部，内侧为腹主动脉，下方为左肾静脉，外侧为左肾上腺外侧肢。肾上腺的血管与淋巴回流1.动脉血供：-上支：来自膈下动脉（肾上腺上动脉）；-中支：来自腹主动脉（肾上腺中动脉）；-下支：来自肾动脉（肾上腺下动脉）。三者形成肾上腺包膜动脉网，穿行于肾上腺实质内，超声多普勒模式下可探及点条状血流信号。2.静脉回流：-右侧：肾上腺静脉短而粗，直接汇入下腔静脉（IVC），开口位置恒定（约平第1腰椎水平），是右侧肾上腺手术或介入的重要标志；-左侧：肾上腺静脉汇入左肾静脉（LRV），汇入点变异较大（约平第1-2腰椎水平）。肾上腺的生理功能与重症状态下的代偿变化1.糖皮质激素（皮质醇）：-正常生理状态下，皮质醇通过促进糖异生、抑制免疫炎症反应、维持血管对儿茶酚胺的敏感性（“允许作用”）等，调节机体应激反应。-重症感染（如脓毒症）时，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴激活，皮质醇分泌增加；若持续应激超过肾上腺代偿能力，可出现“相对肾上腺皮质功能不全”（皮质醇绝对水平正常，但无法满足机体需求），表现为难治性休克、血管活性药物依赖。2.盐皮质激素（醛固酮）：-主要调控水钠代谢，促进肾小管钠重吸收、钾排泄。-重症患者因有效循环血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，醛固酮分泌增加；若肾上腺出血或梗死，可导致醛固酮缺乏，引发难治性低钠血症、高钾血症。肾上腺的生理功能与重症状态下的代偿变化3.儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）：-由肾上腺髓质分泌，通过激动α、β受体，快速提升血压、增加心肌收缩力、改善组织灌注。-休克（尤其是分布性休克）时，儿茶酚胺代偿性升高；若肾上腺髓质功能衰竭，可加重血流动力学不稳定。04重症患者肾上腺床旁超声的适应证与禁忌证适应证肾上腺床旁超声在重症患者中的应用需基于临床需求，以下情况推荐进行评估：适应证不明原因的难治性休克-经充分液体复苏及血管活性药物（如去甲肾上腺素）治疗后，平均动脉压（MAP）仍<65mmHg，或需要大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素>0.5μg/kg/min）维持血压。-需排除肾上腺出血、梗死等结构性病变导致的肾上腺功能不全。适应证长期糖皮质激素治疗或肾上腺疾病史-长期接受外源性糖皮质激素治疗（如>3周，泼尼松等效剂量≥5mg/d）的患者，停药前需评估肾上腺皮质功能储备，警惕“肾上腺皮质功能减退危象”。-既往有肾上腺疾病史（如肾上腺皮质增生、腺瘤、结核）的重症患者，监测肾上腺结构变化（如肿瘤增大、坏死）。适应证严重创伤或大手术后-腹部闭合伤（如车祸、坠落伤）或胸部创伤（如肋骨骨折导致肾上腺血肿），需排查肾上腺损伤。-心脏手术（如体外循环后）、肝移植术后等大手术患者，HPA轴功能易受抑制，超声评估肾上腺形态可辅助判断是否需要激素替代。适应证脓毒症或感染性休克伴器官功能障碍-脓毒症患者若出现不明原因的高钠血症（醛固酮缺乏）、难以纠正的低血压（皮质醇相对不足），或合并凝血功能障碍（肾上腺出血），需行肾上腺超声检查。适应证内分泌急症-怀疑肾上腺危象（如皮质醇绝对缺乏，表现为低血压、低血糖、高钾血症、意识障碍），床旁超声可快速排除肾上腺出血等器质性疾病。-怀疑嗜铬细胞瘤危象（高血压危象、心律失常），超声可发现肾上腺区占位性病变（但需结合实验室检查及CT/MRI确诊）。禁忌证与相对禁忌证1.绝对禁忌证：-极少数需肾上腺介入穿刺（如活检、引流）的患者，若存在严重凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L）或未纠正的血小板功能障碍，为穿刺禁忌（但单纯评估无此禁忌）。2.相对禁忌证：-患者无法配合（如躁狂、谵妄）且无法有效镇静（因过度呼吸影响图像质量）；-腹部开放性损伤或严重皮肤感染（探头无法放置于该区域）；-极度肥胖（BMI>40kg/m²）或大量腹水（超声穿透力显著下降，显示困难）。05肾上腺床旁超声的操作技术与规范化流程仪器准备与患者准备1.仪器选择：-探头选择：首选高频线阵探头（5-12MHz），适用于瘦体型患者，可清晰显示肾上腺浅表结构；对于肥胖或深部肾上腺（如左侧），可联合低频凸阵探头（2-5MHz）或微凸阵探头（3-8MHz）以增强穿透力。-仪器设置：调节深度（8-12cm），聚焦区置于肾上腺水平；增益调整至能清晰显示肝、脾、肾等周围脏器轮廓，避免过强或过弱；启用彩色多普勒（CDI）及能量多普勒（PDI）模式，血流增益调至中等，避免伪干扰。仪器准备与患者准备2.患者准备：-体位：平卧位为首选，右侧肾上腺可向左侧倾斜15-30，使肝脏向左移位，减少下腔静脉遮挡；左侧肾上腺可向右侧倾斜，避免脾脏与腹主动脉重叠。若平卧位显示不清，可尝试侧卧位（右侧卧位显示左肾上腺，左侧卧位显示右肾上腺）。-呼吸配合：嘱患者平静呼吸，避免深呼吸（深呼吸时肾上腺下移，与肾脏重叠）；若患者呼吸机支持，可短暂暂停辅助呼吸（需确保氧合稳定），避免气体干扰。-皮肤准备：清除探头接触区域的油脂、敷料，涂抹耦合剂确保声学接触。右侧肾上腺超声定位与图像识别1.定位标志：-第一步：显示肝右叶与右肾横断面，于右肾上极内侧寻找下腔静脉（IVC）与右肾静脉（RV）汇合处（“IVC-汇合点”）。-第二步：探头稍向头侧倾斜，沿IVC向上追踪，于IVC右侧可见三角形或“倒Y”形低回声结构，即右侧肾上腺（图1A）。2.图像识别要点：-正常声像图：右侧肾上腺呈均匀低回声，与周围肝脏（高回声）、下腔静脉（无回声）形成对比，边界清晰，包膜光滑；彩色多普勒可探及包膜及内部点条状血流信号。-异常声像图：右侧肾上腺超声定位与图像识别01-肾上腺出血：急性期呈不规则高回声或混合回声区，边界模糊；慢性期形成低回声或无回声囊肿，包钙化（图1B）；02-肾上腺梗死：呈楔形低回声区，尖端指向肾上腺门，无血流信号；03-肾上腺腺瘤：类圆形低回声结节，边界清，血流信号丰富（图1C）；04-肾上腺转移瘤：形态不规则，回声不均匀，边界不清，可伴周围淋巴结肿大。左侧肾上腺超声定位与图像识别1.定位标志：-第一步：显示脾脏与左肾横断面，于左肾上极内侧寻找腹主动脉（AO）与左肾静脉（LRV）汇合处（“AO-LRV汇合点”）。-第二步：探头稍向头侧倾斜，沿AO左侧追踪，避开胃底气体，于AO与脾脏之间可见“V”形或半月形低回声结构，即左侧肾上腺（图2A）。2.图像识别要点：-正常声像图：左侧肾上腺呈均匀低回声，较右侧稍薄，与脾脏（中等回声）、腹主动脉（无回声）形成对比；彩色多普勒可探及少量血流信号。-异常声像图：左侧肾上腺超声定位与图像识别1-肾上腺增生：双侧肾上腺弥漫性增厚（厚度>0.6cm），形态饱满，回声均匀（图2B）；2-肾上腺结核：呈低回声结节伴钙化，可伴干酪样坏死形成无回声区；3-肾上腺腺瘤：左侧肾上腺腺瘤较右侧多见，多为单发低回声结节，边界清。扫查技巧与常见困难及解决方案1.扫查技巧：-连续滑行法：探头沿右肾或左肾长轴从下向上滑动，逐层显示肾上腺与肾脏、血管的关系，避免跳跃式扫查。-多切面联合：横切面、冠状切面、斜切面结合，避免因切面单一导致漏诊（如左侧肾上腺冠状切面可清晰显示“V”形结构）。-呼吸配合：患者呼气末暂停呼吸，可减少肺底气体对左侧肾上腺的干扰。2.常见困难及解决方案：-肥胖患者：低频凸阵探头联合组织谐波成像（THI），可提高穿透力及图像分辨率；适当增加深度，避免图像过小。扫查技巧与常见困难及解决方案-肠道气体干扰：轻压探头推动肠管，或让患者饮水500ml（经胃管注入）充盈胃腔，减少气体反射。-显示不清：改用侧卧位，利用重力使脏器移位；若仍无法显示，需结合CT等影像学检查。图像记录与报告书写1.图像记录：-每侧肾上腺至少记录2-3个标准切面（右侧：IVC-汇合点横切、纵切；左侧：AO-LRV汇合点横切、冠状切面），标注探头位置、切面方向及测量参数（肾上腺长径、厚度）。-彩色多普勒图像需记录血流信号分布（丰富/稀疏/无血流）。2.报告书写：-内容包括：检查方法、患者基本信息、超声表现（肾上腺位置、大小、形态、回声、边界、血流信号）、诊断意见（正常/异常，描述具体病变）。图像记录与报告书写-示例：“右侧肾上腺于右肾上极内侧、IVC右侧探及，呈‘倒Y’形，大小约2.5cm×0.4cm，回声均匀，边界清晰，内见点条状血流信号；左侧肾上腺显示不清（考虑胃底气体干扰）。诊断：右侧肾上腺声像图表现正常；左侧肾上腺显示欠佳，建议结合CT检查。”06重症患者肾上腺床旁超声的临床应用与病例分析肾上腺功能不全的辅助诊断1.相对肾上腺皮质功能不全（RAI）：-脓毒症休克患者中，约30%存在RAI，表现为皮质醇水平正常（>18μg/dL）但ACTH刺激后皮质醇升高<9μg/dL。床旁超声若发现肾上腺体积增大（厚度>0.6cm）、回声减低，提示肾上腺应激性充血、水肿，可能为RAI的间接征象；若肾上腺体积缩小、回声增高，提示肾上腺萎缩，需警惕长期激素治疗后功能减退。-病例1：男性，65岁，因“脓毒症休克”入ICU，机械通气+去甲肾上腺素（1.2μg/kg/min）维持血压，ACTH兴奋试验提示皮质醇反应不足（基础皮质醇15μg/dL，刺激后20μg/dL）。床旁超声显示双侧肾上腺增厚（右0.8cm，左0.7cm），回声均匀减低，血流信号丰富。临床给予氢化可的松（50mgq6h）替代治疗，3天后血管活性药物剂量逐渐下调，血压稳定。肾上腺功能不全的辅助诊断2.肾上腺出血：-重症患者肾上腺出血多与凝血功能障碍、抗凝治疗、脓毒症相关，可导致急性肾上腺皮质功能衰竭（Waterhouse-Friderichson综合征）。超声表现为肾上腺区不规则高回声（急性期）或低回声/无回声（慢性期），边界模糊，无血流信号。-病例2：女性，42岁，因“产后大出血、DIC”入ICU，突发血压降至70/40mmHg，心率130次/分，皮肤瘀斑。床旁超声显示右侧肾上腺区8cm×6cm混合回声包块，边界不清，内见无回声区，彩色多普勒无血流信号（图1B）。结合DIC病史，诊断为右侧肾上腺出血，紧急输注血小板、冷沉淀，并给予氢化可的松替代治疗，血压逐渐回升。肾上腺肿瘤的鉴别诊断1.嗜铬细胞瘤：-嗜铬细胞瘤是儿茶酚胺分泌肿瘤，重症患者可因“嗜铬细胞瘤危象”表现为高血压危象、心律失常。超声表现为肾上腺区类圆形低回声结节，边界清，血流信号丰富（“火球征”），但需结合24小时尿儿茶酚胺、血甲氧基肾上腺素（MN）及NMGS（间甲肾上腺素）确诊。-病例3：男性，38岁，因“突发头痛、大汗、血压220/120mmHg”入ICU，既往有“阵发性高血压”病史。床旁超声显示左侧肾上腺区3cm×2.5cm低回声结节，边界清，彩色多普勒见丰富血流信号（图2C）。实验室检查：血MN1500pg/mL（正常<900pg/mL），CT增强扫描结节明显强化，确诊嗜铬细胞瘤，予酚苄明预处理后手术切除，术后血压恢复正常。肾上腺肿瘤的鉴别诊断2.肾上腺皮质腺瘤：-腺瘤多为功能性（库欣综合征、原发性醛固酮增多症）或无功能性，超声表现为类圆形低回声结节，边界清，血流信号可丰富或稀疏。重症患者若发现肾上腺腺瘤，需评估是否为休克诱因（如醛固酮瘤导致低钾血症、心律失常）。创伤性肾上腺损伤的评估1.腹部闭合伤：-肾上腺创伤多由减速伤（如车祸）导致，可表现为肾上腺挫伤、血肿或撕裂伤。超声表现为肾上腺区混杂回声包块，边界不清，伴周围血肿（肾周间隙积液）。-病例4：男性，25岁，因“车祸致多发伤”入ICU，CT显示左侧肾上腺区血肿（图3A）。床旁超声显示左侧肾上腺区5cm×4cm低回声包块，边界模糊，内见条索状高回声（血凝块），彩色多普勒无血流信号（图3B）。保守治疗（卧床、止血药物）2周后，超声复查血肿吸收。激素治疗疗效监测长期糖皮质激素治疗的患者，肾上腺可出现萎缩（超声显示体积缩小、回声增高）。床旁超声可通过监测肾上腺体积变化，指导激素减量：若肾上腺体积逐渐增大，提示功能恢复，可逐步减量；若持续萎缩，需长期小剂量替代治疗。07肾上腺床旁超声的局限性及质量控制局限性1.操作者依赖性：-超声图像质量与操作者经验密切相关，初学者因解剖定位不清、扫查技巧不足，可能导致漏诊（尤其是左侧肾上腺）。2.显示成功率受限：-肥胖、大量腹水、肠道气体等因素可干扰肾上腺显示，左侧肾上腺显示成功率低于右侧（约60%-80%）。3.功能评估间接性：-超声仅能反映肾上腺形态结构，无法直接评估功能（如皮质醇分泌），需结合实验室检查（ACTH兴奋试验、血皮质醇）综合判断。局限性4.微小病变检出率低：-对于直径<1cm的肾上腺微腺瘤或微小转移灶，超声检出率较低（约50%-70%），需依赖CT/MRI。质量控制1.操作者培训：-重症医学科医师需接受规范化超声培训（如ATLS、ATOM课