医保基金管理突出问题专项整治制度

医保基金管理突出问题专项整治制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《企业内部控制基本规范》及集团母公司《关于加强专项风险管控的意见》等相关法律法规及内部规定制定，旨在规范医保基金管理行为，防控专项风险，提升合规水平，保障企业稳健运营。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖医保基金使用、采购、财务、数据管理等业务场景，包括但不限于医药采购、诊疗服务、费用结算、信息系统运维等环节。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“XX专项管理”指公司针对医保基金管理领域，通过制度建设、风险识别、流程管控、监督考核等手段，实现合规化、精细化管理的过程。（二）“XX风险”指因制度缺陷、操作不当、外部欺诈等因素导致医保基金流失、企业声誉受损或法律责任发生的可能性。（三）“XX合规”指企业各项医保基金管理活动严格遵循法律法规、行业准则及内部制度要求，确保合法合规。第四条专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的原则。全面覆盖要求管理范围无死角；责任到人要求各层级职责清晰；风险导向要求聚焦高风险环节；持续改进要求动态优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司医保基金管理专项工作负总责，承担第一责任人责任；分管领导对专项管理直接负责，承担直接责任人责任，统筹决策、督促落实。第六条设立医保基金管理突出问题专项整治领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员，统筹协调专项管理工作，负责重大事项决策审批、监督评价及跨部门协同。领导小组下设办公室，挂靠XX部门，负责日常事务。第七条领导小组主要职责包括：（一）审议专项管理制度，统筹协调跨部门管理事项；（二）审批重大风险处置方案、专项整改措施；（三）监督考核各部门专项管理成效，评价管理体系的完整性；（四）定期听取工作报告，研究解决重大问题。第八条牵头部门（XX部门）负责专项管理制度的顶层设计、流程优化、风险识别及考核宣贯，牵头组织专项检查、培训及整改。第九条专责部门（XX部门）负责医保基金管理业务的合规审核，包括供应商尽职调查、合同签订、费用结算等环节的风险审核，优化业务流程，处置合规问题。第十条业务部门及下属单位负责落实专项管理要求，开展本领域日常风险防控，包括但不限于医药采购、诊疗服务、费用报销等，确保操作符合制度规定。第十一条基层执行岗位员工应履行合规操作义务，签署岗位合规承诺书，主动报告风险隐患，不得实施违规行为，对工作成果负直接责任。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医药采购管理。供应商应通过公开竞标选择，严格执行尽职调查，包括资质审核、信用评估、价格合理性分析，严禁关联交易、利益输送。第十三条招标投标管理。严格遵循“公开、公平、公正”原则，规范招标流程，包括需求发布、文件评审、中标公示等环节，禁止围标、串标等违规行为。第十四条费用结算管理。规范费用报销标准，审核发票真实性、诊疗合理性，防止虚报、冒领、重复报销，确保资金审批权限与岗位职责匹配。第十五条数据安全管理。建立数据分级分类制度，加强信息系统防护，规范数据采集、存储、传输流程，严防信息泄露、篡改或滥用。第十六条隐患排查管理。定期开展现场检查与远程监控，重点排查流程缺陷、权限滥用、系统漏洞等风险，形成问题清单并闭环整改。第十七条关联交易管理。建立关联交易审批机制，明确回避原则，防止通过非公允价格、资源倾斜等手段谋取不正当利益。第十八条业务外包管理。严格审查外包服务商资质，明确服务边界与责任划分，加强过程监督，防止外包风险向主体转移。第十九条异常行为监控。建立异常交易监测模型，对高频次、大金额、低折扣等异常数据进行预警，及时核查处置。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制。根据法规变化、业务调整，每年开展制度评估，修订完善专项管理制度，确保持续适用性。第二十一条风险识别预警机制。每季度开展专项风险排查，运用评分卡、数据分析等方法进行分级评估，发布预警通知并推动整改。第二十二条合规审查机制。将专项审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经审查不得实施”原则，留存审查记录。第二十三条风险应对机制。对一般风险由业务部门自行处置，重大风险由领导小组统筹协调，明确应急流程、责任协同及上报要求。第二十四条责任追究机制。界定违规情形、处罚标准，对违规行为实施警告、罚款、降级或纪律处分，联动绩效考核、评优评先。第二十五条评估改进机制。每年开展专项管理体系有效性评估，通过问卷调查、访谈、数据分析等方法，优化流程漏洞，提升管理效能。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障。各层级领导应履行推进责任，定期研究专项管理事项，提供必要资源支持，确保制度有效落地。第二十七条考核激励机制。将专项合规情况纳入部门及个人年度考核，与绩效、评优挂钩，对合规突出的予以奖励，对问题严重的实行一票否决。第二十八条培训宣传机制。分层级开展专项培训，管理层侧重合规履职，一线员工侧重操作规范，每年至少组织两次集中培训。第二十九条信息化支撑。通过系统工具实现流程自动化、风险实时监控，建立数据共享平台，提升管理效率与透明度。第三十条文化建设。发布专项合规手册，签订合规承诺书，开展合规宣传周活动，营造全员合规氛围。第三十一条报告制度。风险事件应在X日内上报至领导小组，每年X月X日前提交年度管理报告，内容包括风险事件、整改成效、改进建议等。