医保自查自纠制度

医保自查自纠制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关行业准则，结合集团母公司关于专项风险防控的总体要求，以及公司加强医疗保障合规管理的内部需求制定。旨在规范医疗保障相关业务操作，防控系统性风险，确保公司及相关人员依法依规使用医疗保障基金，维护员工合法权益，促进企业健康发展。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖医疗保障政策宣传、参保登记、医疗费用报销、商业健康险管理、供应商管理、信息系统使用等业务场景，以及所有涉及医疗保障基金使用和管理的活动。第三条本制度下列术语含义：（一）医疗保障专项管理：指公司围绕医疗保障政策要求，开展的参保管理、费用审核、风险防控、合规检查等系统性工作。（二）医疗保障风险：指因制度不健全、流程不规范、操作不合规、外部欺诈等导致的医疗保障基金损失、法律责任或声誉损害的可能性。（三）医疗保障合规：指公司医疗保障相关业务及人员行为符合法律法规、政策规定及内部管理制度的要求。（四）动态合规管理：指公司根据政策变化、业务调整、风险状况等，持续优化医疗保障管理制度、流程和措施的活动。第四条医疗保障专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：医疗保障管理范围应覆盖所有业务场景和员工群体，确保无死角、无盲区。（二）责任到人原则：明确各级管理人员和岗位的医疗保障合规责任，建立责任追溯机制。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节和领域，优先配置资源，强化风险防控措施。（四）持续改进原则：定期评估医疗保障管理体系有效性，及时调整优化管理策略。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司医疗保障专项管理负总责，主持决策层会议，审定重大风险防控措施和资源投入。分管领导作为医疗保障专项管理的直接责任人，负责具体组织协调、督促落实和监督考核。第六条设立医疗保障专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括人力资源部、财务部、采购部、信息部等相关部门负责人。领导小组统筹医疗保障专项管理工作，负责重大事项决策审批、跨部门协调和监督评价。第七条医疗保障专项管理领导小组主要职责包括：（一）审议医疗保障专项管理制度、流程和标准；（二）统筹协调医疗保障风险防控工作，审批重大风险处置方案；（三）定期听取医疗保障合规情况汇报，监督评价管理成效；（四）审议重大违规事件的处置决定。第八条牵头部门为人力资源部，主要职责包括：（一）统筹医疗保障专项管理制度建设，组织制定修订医疗保障合规标准；（二）开展医疗保障政策宣传和培训，提升全员合规意识；（三）负责员工参保登记、变更和注销管理，确保参保数据准确；（四）监督考核各部门医疗保障合规情况，建立风险预警台账。第九条专责部门为财务部和信息部，主要职责包括：（一）财务部：负责医疗保障费用审核、支付合规性管理，建立费用异常监控机制；（二）信息部：负责医疗保障信息系统建设、运维和安全管理，保障数据真实完整。第十条业务部门及下属单位主要职责包括：（一）落实医疗保障专项管理制度要求，开展本领域风险防控；（二）规范医疗保障业务操作，确保符合政策规定和内部流程；（三）及时报告医疗保障合规问题，配合开展违规调查处置。第十一条基层执行岗员工应履行以下合规责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确医疗保障合规义务；（二）遵守医疗保障业务操作规范，拒绝执行违规指令；（三）发现医疗保障风险或违规线索，及时向部门负责人报告。第三章专项管理重点内容与要求第十二条参保管理环节：员工参保登记应在入职后X日内完成，变更或注销需及时更新系统信息。严禁虚报、瞒报参保信息，避免重复参保或参保遗漏。第十三条医疗费用报销环节：报销材料应真实完整，发票、病历等需符合医保政策要求。财务部须审核报销申请的合规性，杜绝虚构诊疗记录或套取医保基金。第十四条供应商管理环节：涉及医疗服务的供应商应开展尽职调查，核实资质和合规情况。采购部须建立供应商黑名单制度，严禁向违规供应商采购服务。第十五条商业健康险管理环节：保险方案应与员工需求匹配，避免过度保障或重复投保。人力资源部须定期评估保险方案合理性，及时调整优化。第十六条信息系统使用环节：医疗保障信息系统用户需履行账号管理责任，严禁泄露密码或违规操作。信息部须定期开展系统安全检查，保障数据不被篡改或泄露。第十七条外部合作环节：涉及医疗保障业务的第三方合作，需签订合规协议，明确双方责任和义务。人力资源部须审核合作方的资质和合规记录，避免利益输送。第十八条数据安全环节：医疗保障数据属于敏感信息，员工需严格保密，严禁非法获取或泄露。信息部须建立数据访问权限管理机制，定期审计数据使用情况。第十九条风险防控环节：重点监控虚构诊疗记录、过度医疗、关联交易等高风险行为。各部门须建立风险自查机制，每月报告风险排查结果。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：人力资源部每年至少组织一次医疗保障政策梳理，根据法规变化、业务调整及时修订专项管理制度。重大政策调整需提交领导小组审议。第二十一条风险识别预警机制：人力资源部每季度开展医疗保障风险排查，结合数据分析、审计结果确定风险等级。高风险问题须及时发布预警通知，明确整改要求。第二十二条合规审查机制：医疗保障业务决策、合同签订、项目启动前需开展合规审查。未经人力资源部审核，不得实施相关业务。第二十三条风险应对机制：一般风险由业务部门自行处置，重大风险须上报领导小组协调解决。建立应急响应流程，确保问题及时化解。第二十四条责任追究机制：违规情形包括但不限于虚报报销、泄露数据、利益输送等，根据情节轻重给予经济处罚、降职或解除劳动合同。违规问题须联动绩效考核和纪律处分。第二十五条评估改进机制：每年开展医疗保障专项管理有效性评估，重点考核制度覆盖率、风险防控成效、员工合规意识等指标。评估结果用于优化管理流程。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：各级领导须履行医疗保障合规管理责任，定期召开专题会议研究解决重点问题。人力资源部负责建立责任清单，明确责任分工。第二十七条考核激励机制：将医疗保障合规情况纳入部门年度考核，考核结果与绩效奖金、评优评先挂钩。设立专项合规奖励，表彰合规表现突出的团队和个人。第二十八条培训宣传机制：人力资源部每年至少开展两次医疗保障合规培训，管理层侧重政策解读和责任履行，一线员工侧重操作规范和风险识别。第二十九条信息化支撑：信息部须开发医疗保障合规管理模块，实现流程自动化、风险实时监控和预警提示。财务部、人力资源部须定期对系统数据开展校验。第三十条文化建设：人力资源部编制医疗保障合规手册，发布合规承诺书，营造全员参与合规管理的文化氛围。设立合规意见箱，鼓励员工主动报告问题。第三十一条报告制度：各部门每月提交医疗保障合规情况报告，内容包括风险排查结果、整改措施、培训记录等