医务人员的三查7对制度

医务人员的三查7对制度第一章总则第一条本制度依据《医疗质量管理条例》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，参照《医疗机构医务人员行为规范》《医疗质量管理办法》等行业准则，结合集团母公司关于医疗安全管理、风险防控的总体要求，以及本公司强化内部管理、提升医疗服务质量、防范医疗风险的客观需求，制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体医务人员，涵盖医疗服务全流程中的三查七对制度执行、监督、考核及改进管理。具体场景包括但不限于门诊诊疗、急诊处置、住院治疗、药品调配、标本采集、检查检验等医疗活动。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“三查七对专项管理”指医务人员在执行医疗操作时，通过“操作前查、操作中查、操作后查”三个环节，严格核对“患者身份、药品名称、剂量、用法、时间、浓度、有效期”等七个关键要素的专项管理制度。（二）“医疗安全风险”指在医疗活动中可能对患者造成伤害、导致医疗纠纷或影响医疗质量的风险因素，包括操作失误、核对疏漏、信息传递错误等。（三）“合规操作”指医务人员严格遵循三查七对制度及相关诊疗规范，确保医疗行为合法、规范、安全、有效的行为。第四条三查七对专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：所有医疗操作均须严格执行三查七对制度，不留管理空白。（二）责任到人原则：明确各层级医务人员在制度执行中的具体职责，实行签字负责制。（三）风险导向原则：重点防控三查七对制度执行中的薄弱环节，强化关键风险点管控。（四）持续改进原则：定期评估制度执行效果，优化流程、完善措施，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对三查七对专项管理负总责，承担第一责任人职责；分管医疗业务、质量安全、人力资源的领导为直接责任人，统筹推进制度落实。第六条设立三查七对专项管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、药剂科、信息科等相关部门负责人。领导小组主要履行统筹协调、决策审批、监督评价职能，每年至少召开2次专题会议研究制度执行情况。第七条明确三类主体职责如下：（一）医务部为牵头部门，负责三查七对制度的顶层设计、标准制定、风险识别、监督考核、培训宣贯及改进优化。（二）护理部为专责部门，负责临床一线三查七对制度的业务合规审核、操作流程优化、典型问题处置及质量数据分析。（三）各医疗机构、药剂科、信息科等业务部门/下属单位，须落实本领域三查七对制度要求，开展日常风险防控，确保制度落地。第八条基层执行岗（如医师、护士、药师等）须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，保证三查七对制度执行行为的合法性、规范性。（二）发现制度执行风险时，及时向专责部门或管理层上报，不得隐瞒或迟报。（三）参与三查七对制度相关培训，考核合格后方可独立开展医疗操作。第三章专项管理重点内容与要求第九条门诊诊疗环节：医师开具医嘱前必须核对患者身份（通过姓名、住院号、身份证号等多重标识确认），药品调配时必须严格执行“七对”标准，确保药品名称、剂量、用法、时间、浓度、有效期、患者需求均准确无误。第十条急诊处置环节：抢救过程中实行“双人核对”制度，对口头医嘱必须复述确认，对抢救药品使用后及时补充并核对记录，避免重复调配或错用。第十一条住院治疗环节：每日查房时必须核对患者病情变化与治疗计划的一致性，输注药品或血液制品前须由两名医务人员再次核对患者信息及标本标签，确保“患者身份、标本种类、数量、采集时间”四项要素准确。第十二条药品调配环节：药剂师在发药时必须严格执行“七对”标准，对患者自备药品需核对患者身份、药品名称、规格、用法，并在处方上注明“自备药品”字样。第十三条标本采集环节：护士采集标本前必须核对患者姓名、住院号、标本类型，采血时需检查患者手臂是否为静脉通路，避免混淆或错误采集。第十四条检查检验环节：检验科在接收标本时必须核对患者信息、标本标签、检测项目，对异常结果必须与临床医师沟通确认后再进行报告发布。第十五条设备使用环节：对需要校准的医疗器械（如输液泵、注射器）使用前必须核对计量单位、使用范围，定期检查设备状态并记录，确保设备功能正常。第十六条特殊药品管理：对麻醉药品、精神药品、高浓度电解质等特殊药品实行“双人双锁”管理，每次使用后必须记录并双人核对，确保“药品名称、剂量、患者需求”三要素无误。第四章专项管理运行机制第十七条实行制度动态更新机制，医务部每年至少组织1次制度评估，根据法规变化、业务调整及时修订三查七对制度及操作规程。第十八条建立风险识别预警机制，护理部每月开展专项风险排查，对发现的问题按“一般风险、重大风险”进行分级评估，并发布预警通知。第十九条推行合规审查机制，将三查七对制度执行情况嵌入业务决策、流程审批、绩效考核等关键节点，实行“未经审查不得实施”原则。第二十条明确风险应对机制，对一般风险由专责部门限期整改，重大风险须启动应急预案，形成“即时处置、责任协同、逐级上报”闭环管理。第二十一条建立责任追究机制，对违反三查七对制度的行为按以下标准处罚：（一）造成医疗差错：给予通报批评、绩效扣减50%以上，并取消评优资格。（二）导致医疗纠纷：解除劳动合同，并承担相应经济赔偿责任。第二十二条设立评估改进机制，每季度对三查七对制度执行效果开展评估，通过数据分析、案例复盘、流程优化等方式持续提升制度效能。第五章专项管理保障措施第二十三条强化组织保障，公司主要负责人每年至少听取1次制度执行情况汇报，分管领导每周抽查1次临床执行情况。第二十四条完善考核激励机制，将三查七对制度执行情况纳入部门年度考核（占比不低于10%），与绩效工资、评优评先直接挂钩。第二十五条推行分层级培训宣传机制：（一）管理层需参加合规履职培训，掌握制度管理要点及风险管控要求。（二）一线员工须接受操作规范培训，考核合格后方可上岗，每年至少培训2次。第二十六条依托信息化手段强化管理，开发三查七对智能审核系统，实现医疗操作实时监控、风险自动预警、问题快速处置。第二十七条营造全员合规文化，每年发布《三查七对合规手册》，组织全员签订承诺书，通过宣传栏、电子屏等载体强化制度意识。第二十八条建立风险事件报告制度，医疗机构须在24小时内上报三查七对相关风险事件，报告内容应