医院基层信息员制度

医院基层信息员制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国网络安全法》《个人信息保护法》等相关法律法规，参照国家卫生健康行业信息化管理规范及集团母公司关于数据治理、风险防控的总体要求，结合医院信息化建设及运营的实际情况制定。为规范基层信息员管理，强化数据安全风险防控，提升信息管理效能，保障医院信息系统稳定运行及患者隐私安全，特明确本制度。第二条本制度适用于医院各部门、下属单位及全体员工，涵盖医院信息系统操作、数据采集、传输、存储、使用等全流程管理场景，包括但不限于临床信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医学影像系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）等核心业务系统。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）“XX专项管理”指医院围绕信息安全管理、数据安全保护、系统运维保障等专项领域，制定并实施的全流程管理规范，涵盖风险识别、管控措施、监督考核等环节。（二）“XX风险”指在医院信息系统运行及数据管理过程中可能引发的数据泄露、系统瘫痪、操作失误、合规违规等潜在危害事件。（三）“XX合规”指医院信息管理活动必须符合国家法律法规、行业标准及内部管理制度要求，确保数据合法、安全、可控。第四条XX专项管理遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则：管理范围覆盖所有信息系统及数据全生命周期，确保无死角、无盲区。（二）“责任到人”原则：明确各层级、各岗位管理职责，形成“谁主管、谁负责，谁使用、谁负责”的责任体系。（三）“风险导向”原则：聚焦高风险环节，优先配置管控资源，实施差异化风险防控策略。（四）“持续改进”原则：定期评估管理效果，动态优化制度流程，适应业务发展及环境变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对XX专项管理负总责，承担第一责任人职责；分管信息管理、医疗运营的领导为直接责任人，统筹推进制度落实，督导解决重大问题。第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，信息管理部、医务部、护理部、质控部、财务部等部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调XX专项管理工作，制定总体策略及年度计划；（二）审议重大风险防控方案及专项管理制度修订；（三）监督评价各层级管理责任落实情况，定期通报工作进展。第七条XX专项管理领导小组下设办公室，由信息管理部牵头，负责日常工作协调，具体职责包括：（一）组织开展专项风险评估、合规审查及培训宣贯；（二）汇总分析风险事件，提出改进建议；（三）协调跨部门协作，推动制度执行落地。第八条明确三类主体职责：（一）牵头部门（信息管理部）：1.统筹XX专项管理制度体系建设，定期修订完善；2.组织开展专项风险识别及评估，制定管控措施；3.负责系统运维监督，保障信息系统稳定运行；4.实施专项管理绩效考核，推动问题整改。（二）专责部门（医务部、护理部、质控部等）：1.负责临床业务流程的合规审核，优化操作规范；2.参与风险处置，监督基层信息员操作行为；3.定期开展业务培训，提升全员合规意识。（三）业务部门/下属单位：1.落实XX专项管理要求，开展日常风险防控；2.组织本领域员工培训，确保操作符合规范；3.及时上报风险事件，配合调查处置。第九条基层执行岗（如系统管理员、数据录入员、临床操作人员等）应履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人职责；（二）严格执行操作规程，严禁违规操作；（三）发现异常情况及时上报，不得隐瞒或迟报；（四）定期参与合规培训，持续提升风险识别能力。第三章专项管理重点内容与要求第十条信息系统接入管理：（一）新系统上线必须通过XX专项管理领导小组审批，确保符合安全标准；（二）外联系统（如与医保系统对接）需开展第三方安全评估，签订数据安全协议；（三）禁止未经授权的系统互联互通，所有接口必须登记备案。第十一条数据采集与传输规范：（一）患者信息采集必须遵循“最小必要”原则，明确数据用途及授权范围；（二）数据传输必须加密处理，严禁明文传输，采用VPN或专线等安全通道；（三）禁止将敏感数据存储在非授权设备或个人终端，确需外带必须加密存储。第十二条数据存储与备份管理：（一）患者数据存储必须符合法律法规要求，设定访问权限，实行分级授权；（二）建立定期备份机制，重要数据每日备份，长期数据每月归档，确保可恢复性；（三）禁止随意删除或篡改历史数据，所有操作需记录日志，保留30日审计痕迹。第十三条访问控制与权限管理：（一）系统账号实行分级授权，严禁越权访问，操作权限与岗位职责严格匹配；（二）定期审查账号权限，每年至少清理一次闲置账号，及时禁用离职人员账号；（三）禁止共享密码或账号，实行多因素认证，核心系统采用动态口令或生物识别。第十四条操作日志与审计管理：（一）系统必须记录所有关键操作日志，包括登录、数据修改、权限变更等；（二）日志存储周期不少于3年，审计部门定期抽查，发现异常及时调查；（三）禁止删除或篡改操作日志，所有修改需经授权审批。第十五条安全事件处置要求：（一）发生数据泄露、系统攻击等事件，必须第一时间上报，同时启动应急预案；（二）事件处置需遵循“先控制、后调查、再补救”原则，最小化损失；（三）事件处置报告需经XX专项管理领导小组审核，明确责任并持续改进。第十六条第三方合作管理：（一）与外部服务商（如云服务商、软件开发商）合作需签订安全协议，明确数据安全责任；（二）定期评估第三方安全能力，开展渗透测试等安全检查；（三）禁止向第三方过度共享患者数据，确需共享必须经患者同意并签署协议。第十七条禁止性行为：（一）严禁违规导出或传输患者敏感数据至非授权平台；（二）严禁利用系统漏洞谋取私利，如非法访问或篡改数据；（三）严禁泄露患者隐私，包括向亲友传播或用于商业用途；（四）严禁在系统运行高峰期进行非必要测试，避免影响正常诊疗。第十八条专项风险重点防控点：（一）数据泄露风险：加强接口安全防护，防止外部攻击；（二）系统瘫痪风险：优化系统架构，建立冗余备份；（三）操作失误风险：推行双人复核机制，核心操作需经授权；（四）合规违规风险：定期开展合规审查，确保符合法规要求。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）每年至少开展一次制度修订，根据法律法规变化及业务调整及时优化；（二）重大系统升级或政策调整后，必须重新评估风险并完善制度；（三）修订后的制度需经XX专项管理领导小组审议，并通过全员培训宣贯。第二十条风险识别预警机制：（一）每月开展专项风险排查，重点检查系统漏洞、数据使用合规性等；（二）建立风险分级标准，一般风险由部门处置，重大风险上报领导小组统筹；（三）发布风险预警通知，明确管控措施及责任分工。第二十一条合规审查机制：（一）将XX专项管理审查嵌入业务决策、合同签订、系统上线等关键节点；（二）未经合规审查的项目不得实施，审查通过后方可执行；（三）审查结果需存档备查，发现问题的必须整改到位。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门/下属单位负责处置，重大风险由领导小组牵头协调；（二）制定应急预案，明确应急流程、责任分工及上报要求；（三）处置完毕后提交报告，经审核后持续改进防控措施。第二十三条责任追究机制：（一）明确违规情形及处罚标准，轻微违规进行批评教育，严重违规取消评优资格；（二）联动绩效考核，违规部门年度考核不得评优，个人绩效扣减；（三）涉嫌违法的移交司法机关处理，形成“不敢违、不能违、不想违”的合规生态。第二十四条评估改进机制：（一）每半年开展一次专项管理有效性评估，重点考核制度执行率、风险控制效果；（二）评估结果用于优化制度流程，形成闭环管理；（三）定期发布评估报告，明确改进方向及行动方案。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各层级领导必须履行管理责任，定期听取XX专项管理工作汇报；（二）设立专项管理联络员制度，各部门指定专人负责协调推进；（三）领导小组每季度召开会议，研究解决重大问题。第二十六条考核激励机制：（一）将XX专项合规情况纳入部门年度考核，占比不少于10%；（二）个人绩效考核与合规表现挂钩，优秀者优先评优晋升；（三）设立专项管理奖金，对突出贡献的团队和个人给予奖励。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每年至少接受2次合规履职培训，重点学习法律法规及政策要求；（二）一线员工每月接受1次操作规范培训，通过案例教学强化风险意识；（三）利用宣传栏、内部平台等载体，营造“人人懂合规、人人守合规”的氛围。第二十八条信息化支撑：（一）开发XX专项管理平台，实现风险监控、流程自动化、问题追踪等功能；（二）部署安全防护系统，实时监测异常行为并自动告警；（三）通过系统工具固化操作规范，减少人为干预。第二十九条文化建设：（一）编制XX专项合规手册，明确行为准则及奖惩措施；（二）组织全员签订合规承诺书，增强责任意识；（三）评选“合规标兵”，树立先进典型，发挥示范引领作用。第三十条报告制度：