医院安全保卫制度

医院安全保卫制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国网络安全法》《医疗机构管理条例》等国家相关法律法规，参照行业安全保卫管理准则及集团母公司关于企业内控与风险管理的指导意见制定。同时，为有效防控医院运营中的安全风险、规范管理行为、保障患者生命财产安全及员工合法权益，结合医院实际需求，特制定本制度。制度适用范围包括医院各部门、下属医疗机构、全体员工及涉及医院安全管理、治安防范、信息安全、消防安全等业务场景，覆盖日常运营、应急处置、外部合作等全周期管理活动。第二条核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指医院针对特定风险领域（如治安防范、消防安全、信息安全等）实施的全流程、系统性管控活动，包括风险识别、措施落实、效果评估等环节。（二）“XX风险”指医院在运营过程中可能引发安全事件、造成损失或影响声誉的潜在威胁，如盗窃、火灾、医疗纠纷、数据泄露等。（三）“XX合规”指医院各项管理活动及员工行为符合国家法律法规、行业规范及内部制度要求，不存在违法违规或明显不合理的情形。（四）“XX安全等级保护”指依据国家网络安全等级保护制度，对医院信息系统实施分类分级防护，确保关键数据与业务连续性。第三条专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：安全管理措施应覆盖医院所有区域、所有业务、所有员工，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各级管理人员、业务部门及员工的职责分工，建立“谁主管、谁负责”的责任体系。（三）风险导向：聚焦高风险领域和关键环节，优先配置资源，实施差异化管控。（四）持续改进：定期评估管理效果，根据内外部环境变化及时优化制度与措施。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对医院安全保卫工作负总责，承担首要领导责任；分管安全保卫工作的负责人为直接责任人，负责具体组织协调与监督检查。其他分管领导根据分工承担相应领域管理责任。第六条设立医院安全保卫管理领导小组，由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，各相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹制定医院安全保卫战略规划及年度计划，协调解决重大管理难题。（二）决策审批重大安全投入、应急预案、责任追究等事项。（三）每季度听取专项工作汇报，对重大风险进行评估决策。第七条领导小组下设办公室（挂靠医院XX部门），负责日常管理事务，具体职能包括：（一）组织协调各部门落实安全保卫要求，监督制度执行情况。（二）汇总分析风险事件，提出改进建议。（三）统筹开展安全检查、应急演练及宣传教育。第八条明确三类主体的管理职责：（一）牵头部门（XX部门）：1.负责编制医院安全保卫年度计划及制度文件，推动制度落地。2.每半年组织一次全院性风险排查，更新风险清单。3.每年开展一次专项考核，结果与绩效挂钩。4.负责新员工入职及转岗前的安全培训。（二）专责部门（XX部门）：1.负责审核采购、工程等业务的安全合规性，杜绝违规操作。2.优化业务流程，嵌入安全控制点（如供应商背景核查、施工资质审核）。3.处置业务领域内的风险事件，形成闭环管理。（三）业务部门/下属单位：1.落实本领域安全要求，如病区药品管理、后勤物资盘点等。2.每月开展一次自查，发现隐患及时上报。3.组织员工学习本岗位安全操作规范。第九条基层执行岗员工必须履行以下责任：（一）签署岗位安全承诺书，明确自身行为标准。（二）发现安全隐患或可疑情况，立即停止作业并上报。（三）拒绝执行违规指令，必要时越级上报。第三章专项管理重点内容与要求第十条治安防范管理医院应建立门禁管理制度，实行分级授权，重点区域（如药房、数据中心）设置双人双锁。严禁外来人员未经登记进入非公共区域，安保人员需对可疑行为进行盘问并记录。第十一条消防安全管理（一）定期检查消防设施（灭火器、消火栓、应急照明），确保完好有效。（二）严禁堵塞消防通道，动火作业需经审批并现场监护。（三）每年开展至少两次全员消防演练，新员工必须参与。第十二条医疗纠纷防控（一）规范诊疗流程，建立患者沟通记录制度，避免因沟通不畅引发矛盾。（二）对医疗投诉实行分级处理，重大纠纷由领导小组协调解决。（三）每月发布医患沟通提示，引导员工理性处置争议。第十三条信息安全管理（一）对电子病历、患者隐私信息实施加密存储与传输，禁止非授权拷贝。（二）定期开展系统漏洞扫描，及时修复高危问题。（三）对网络出口、移动存储介质进行安全管控，禁止连接非认证设备。第十四条药品与医疗器械管理（一）建立库存台账，实行“双人双锁”保管高危药品（如麻醉药品）。（二）严禁采购来源不明的医疗器械，留存供应商资质证明。（三）定期盘点，对近效期产品进行预警处置。第十五条人员密集场所管理（一）急诊、门诊等高峰时段安排安保人员驻点疏导。（二）制定踩踏事件应急预案，设置隔离护栏与紧急出口标识。（三）发生突发事件时，优先保障患者疏散。第十六条卫生防疫管理（一）严格执行传染病报告制度，加强院内消毒隔离。（二）定期检测公共区域环境样本（空气、表面），异常时启动应急响应。（三）对发热患者设置单独通道，避免交叉感染。第十七条外部合作安全管理（一）对供应商、承包商实施背景调查，签订安全协议。（二）临时施工人员需佩戴工牌，离开时核对随身物品。（三）定期评估合作方风险，高风险合作项目派员驻场监督。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制（一）每年6月30日前，牵头部门汇总法规政策变化及业务调整需求。（二）重大修订需经领导小组审议，并由法务部门出具合规性意见。（三）制度发布后15个工作日内组织全员宣贯。第十九条风险识别预警机制（一）每月25日前，各部门填报风险清单，牵头部门汇总后提交领导小组。（二）高风险风险需标注处置时限，重大风险发布预警通知单。（三）建立风险趋势分析模型，季度输出风险热力图。第二十条合规审查机制（一）将安全审查嵌入以下关键节点：1.合同签订前，核查供应商资质与安全条款。2.新项目启动时，评估风险等级并制定控制方案。3.突发事件处置后，审核复盘报告。（二）未经审查的业务，一律不得实施。第二十一条风险应对机制（一）一般风险由业务部门自行处置，3日内上报结果。（二）重大风险启动应急预案，领导小组派员督导。（三）处置过程中需形成“事前评估-事中报告-事后评估”闭环。第二十二条责任追究机制（一）违规情形与处罚标准见附表，包括：1.违规操作导致损失，按金额10%-30%处罚责任部门。2.重大风险隐瞒不报，追究直接责任人行政处分。（二）处罚与绩效考核、评优评先直接挂钩。第二十三条评估改进机制（一）每年12月31日前，牵头部门组织第三方机构开展管理有效性评估。（二）评估报告需提出改进建议，纳入次年计划。（三）对制度漏洞，实行“即知即改”原则。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障（一）各级领导干部需在年度会议上签署安全责任状。（二）设立专项预算，确保安全投入不低于业务收入的X%。第二十五条考核激励机制（一）将安全指标纳入KPI，占比不低于X%。（二）对连续三年考核优秀的部门，给予专项奖励。第二十六条培训宣传机制（一）管理层需参加合规履职培训，每年不少于8学时。（二）一线员工每月开展岗位安全实操考核，合格率需达98%。第二十七条信息化支撑（一）建设安全管理系统，实现隐患上报、整改跟踪的自动化。（二）通过视频监控、AI识别等技术手段，提升重点区域防控能力。第二十八条文化建设（一）发布《医院安全保卫行为准则》，张贴在显著位置。（二）每年组织“安全月”活动，评选“安全标兵”。第二十九条报告制度（一）风险事件每月汇总，