门静脉高压症相关胃底静脉曲张内镜下氰基丙烯酸酯注射术后并发症管理方案

二、GV内镜下CA注射术后并发症的分类与发生机制演讲人目录GV内镜下CA注射术后并发症的分类与发生机制01并发症的预防体系构建04并发症管理的多学科协作模式03参考文献06GV内镜下CA注射术后并发症的规范化管理策略02总结与展望05门静脉高压症相关胃底静脉曲张内镜下氰基丙烯酸酯注射术后并发症管理方案门静脉高压症相关胃底静脉曲张内镜下氰基丙烯酸酯注射术后并发症管理方案一、引言：门静脉高压症胃底静脉曲张内镜下氰基丙烯酸酯注射治疗的现状与挑战门静脉高压症（portalhypertension，PHT）是肝硬化等慢性肝病患者常见的并发症，而胃底静脉曲张（gastricvarices，GV）占食管胃底静脉曲张的15%-20%，其中以胃底静脉曲张型1型（GOV1）最常见。GV破裂出血起病急、病情重，病死率高达30%-50%，是PHT患者的主要死亡原因之一[1]。内镜下氰基丙烯酸酯（cyanoacrylate，CA）注射治疗因其即时止血率高（可达90%以上）、复发率相对较低，已成为GV破裂出血的一线治疗手段[2]。然而，CA作为一种医用组织胶，在发挥快速栓塞作用的同时，也可能因注射技术、患者基础疾病及术后管理等多种因素，引发一系列并发症。作为长期从事消化道静脉曲张内镜治疗的临床医师，我深刻体会到：术后并发症的及时识别与规范管理，直接影响患者的治疗效果与生存质量。本文基于循证医学证据与临床实践经验，系统阐述GV内镜下CA注射术后并发症的管理方案，以期为同行提供参考。01GV内镜下CA注射术后并发症的分类与发生机制GV内镜下CA注射术后并发症的分类与发生机制GV内镜下CA注射术后并发症可按发生时间分为早期（≤72小时）、中期（4-14天）及晚期（>14天）并发症；按病理生理机制可分为出血相关、栓塞相关、穿孔相关、感染相关及其他并发症[3]。明确并发症的分类与发生机制，是制定针对性管理策略的基础。出血相关并发症早期再出血（earlyrebleeding）定义：术后72小时内再次发生活动性出血，表现为呕血、黑便或血流动力学不稳定（心率>120次/分、收缩压<90mmHg、血红蛋白下降>20g/L）[4]。发生机制：-CA注射量不足或分布不均，导致曲张静脉未能完全栓塞；-栓塞静脉内血栓脱落，尤其是注射后剧烈呕吐、腹压增高时；-合并门脉高压性胃病（PHG）或胃黏膜糜烂，导致弥漫性渗血。出血相关并发症迟发性再出血（delayedrebleeding）定义：术后4-14天发生的出血，多与CA栓子脱落、溃疡形成或感染有关[5]。发生机制：-CA与血液接触后快速聚合成团，但与血管壁黏附不牢固，术后因胃肠蠕动、食物摩擦等因素脱落；-CA注射处黏膜缺血坏死，形成溃疡（发生率约5%-10%），溃疡侵蚀血管导致迟发出血。栓塞相关并发症CA是一种快速聚合的医用胶，注入血液后与血液中的阴离子（如氯离子）接触，在5-20秒内聚合成固态，从而栓塞曲张静脉及其属支[6]。若注射过程中CA进入异常吻合支或静脉系统，可引发异位栓塞。栓塞相关并发症异位栓塞（ectopicembolism）定义：CA栓子通过门-体侧支循环或动静脉瘘进入非目标器官，如肺、脑、脾、肠系膜等血管[7]。发生机制：-门静脉高压症患者常存在门-体侧支循环（如食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的吻合），若注射时未充分闭塞曲张静脉近端，CA可能逆流入体循环；-合并肝动脉-门静脉瘘（HAPVF）时，CA可通过瘘口进入肝动脉系统，进而引发全身栓塞。穿孔与穿孔相关并发症穿孔是CA注射术中最严重的并发症之一，发生率约1%-3%，但病死率高达20%-40%[8]。穿孔与穿孔相关并发症急性穿孔（acuteperforation）定义：术中或术后24小时内发生的消化道全层破裂，表现为突发剧烈腹痛、板状腹、膈下游离气体[9]。发生机制：-注射针穿刺过深，穿透胃壁全层；-CA注射过量导致局部黏膜张力过高，缺血坏死穿孔；-合并胃壁组织薄弱（如既往手术史、长期激素使用）。穿孔与穿孔相关并发症迟发性穿孔（delayedperforation）定义：术后24小时至数周发生的穿孔，多与CA栓子脱落、黏膜溃疡加深或感染有关[10]。感染与全身炎症反应CA作为异物可诱发局部或全身感染，尤其对于肝硬化免疫功能低下的患者，风险显著增加[11]。感染与全身炎症反应局部感染（localinfection）表现为注射部位黏膜红肿、渗出、脓性分泌物，严重者可形成胃壁脓肿。发生机制：CA注射后局部组织缺血，黏膜屏障破坏，肠道细菌易位。感染与全身炎症反应全身感染（systemicinfection）包括自发性细菌性腹膜炎（SBP）、败血症等，表现为发热、腹痛、腹水加重、血象升高等[12]。发生机制：肝硬化患者肠道菌群失调，细菌易位至门静脉系统，CA栓子为细菌提供繁殖场所。其他并发症发热术后低热（<38.5℃）多与CA聚合反应或组织吸收热有关，可自行缓解；高热（≥38.5℃）需警惕感染或脓肿形成[13]。其他并发症胸骨后疼痛多见于GOV1型患者，CA栓塞胃冠状静脉后，血流重新分布导致食管下段静脉扩张，刺激迷走神经引起[14]。其他并发症黏连梗阻长期随访中，部分患者因CA栓机化、胃壁纤维化，导致幽门或贲门狭窄，表现为进食后腹胀、呕吐[15]。02GV内镜下CA注射术后并发症的规范化管理策略GV内镜下CA注射术后并发症的规范化管理策略并发症的管理需遵循“早期预警、精准诊断、个体化干预、多学科协作”的原则，结合并发症类型、发生时间及患者基础状态（如肝功能Child-Pugh分级、合并症）制定方案。出血相关并发症的管理早期再出血的处理-紧急内镜评估与处理：一旦怀疑早期再出血，立即行急诊胃镜检查，明确出血原因为CA栓塞不全、血栓脱落或PHG渗血。若为活动性渗血，可补充CA注射（剂量较首次减少30%-50%）；若为喷射性出血，可采用联合套扎术（EVL）或钛夹止血[16]。-药物治疗：生长抑素及其类似物（如奥曲肽）通过减少门静脉血流压，辅助控制出血；质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌，预防PHG加重[17]。-介入治疗：内镜处理无效者，急诊行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），降低门静脉压力，再出血率可降至20%以下[18]。-手术治疗：对于肝功能Child-PughA级、血流动力学不稳定者，可考虑胃底切除术或断流术，但术后肝衰竭风险较高，需严格把握适应证[19]。出血相关并发症的管理迟发性再出血的预防与处理-预防措施：术后常规使用PPI（如艾司奥美拉唑40mgq12h）4-6周，促进黏膜修复；避免过早进食粗糙食物（术后24小时进流质，72小时半流质）；密切监测大便隐血及血红蛋白变化[20]。-处理流程：迟发性出血多源于CA溃疡，需先内镜下明确溃疡位置及活动性出血，若可见裸露血管，可行CA注射+金属夹夹闭；若溃疡深大，可局部注射肾上腺素生理盐水（1:10000）收缩血管，必要时转外科手术[21]。栓塞相关并发症的管理预防是关键-术前评估：常规行腹部CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA），明确门静脉系统解剖结构，识别是否存在HAPVF、门-体侧支循环等高危因素[22]。-术中操作规范：-选择“三明治注射法”（先注射1ml生理盐水，再注射CA0.5-1ml，最后注射1ml生理盐水），避免CA与内镜器械接触；-注射后立即用生理盐水冲洗注射针，防止针头堵塞；-对GOV1型患者，优先选择胃底曲张静脉远端注射，减少CA逆流入食管静脉[23]。栓塞相关并发症的管理异位栓塞的处理-肺栓塞：表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血、低氧血症。立即给予高流量吸氧，必要时机械通气；抗凝治疗（低分子肝素）需谨慎，因CA栓子为固态，抗凝可能增加出血风险，需多学科会诊（呼吸科、介入科）评估是否行肺动脉取栓术[24]。-脑栓塞：表现为头痛、呕吐、局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语）。紧急头颅CT明确诊断，脱水降颅压（甘露醇），发病6小时内无禁忌证者可考虑静脉溶栓（rt-PA），但需警惕出血转化风险[25]。-脾栓塞：表现为左上腹疼痛、发热、脾脏增大。多为脾梗死，予禁食、止痛、抗感染治疗，严重者需脾切除术[26]。穿孔与穿孔相关并发症的管理急性穿孔的处理-诊断：突发剧烈上腹痛，伴腹膜刺激征，立位腹部X线或CT见膈下游离气体[27]。-治疗：-术中穿孔：立即行内镜下钛夹夹闭穿孔，联合腹腔引流；-术后穿孔：禁食、胃肠减压、广谱抗生素（如三代头孢+甲硝唑），若保守治疗24小时无效（腹痛无缓解、腹膜炎加重），急诊开腹修补术[28]。穿孔与穿孔相关并发症的管理迟发性穿孔的预防01-术后严格控制饮食（从流质逐步过渡到软食）；03-定期复查胃镜，观察CA注射处黏膜愈合情况[29]。02-避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）等损伤黏膜的药物；感染与全身炎症反应的管理局部感染-表现为注射部位红肿、渗出，可局部涂抹抗生素凝胶（如莫匹罗星），口服抗生素（阿莫西林克拉维酸钾）；若形成脓肿，需内镜下引流[30]。感染与全身炎症反应的管理全身感染-经验性抗生素治疗：一旦怀疑SBP或败血症，立即给予三代头孢（如头孢曲松2gq24h），待药敏结果调整；肝硬化患者合并感染时，需警惕肝肾综合征，必要时予白蛋白扩容[31]。-感染源控制：通过CT或超声引导穿刺，明确有无腹腔脓肿或胆道感染；若CA栓子继发感染，可考虑取出部分栓子（需内镜下或手术）[32]。其他并发症的管理发热-术后低热（<38.5℃）：无需特殊处理，嘱患者多饮水，物理降温；-高热（≥38.5℃）：完善血常规、降钙素原（PCT）、血培养，排除感染后可予非甾体退热药（对乙酰氨基酚）[33]。其他并发症的管理胸骨后疼痛-疼痛轻者可予口服止痛药（如曲马多）；疼痛剧烈、影响呼吸者，需行胸部CT排除纵隔气肿或静脉破裂，必要时予镇痛泵治疗[34]。其他并发症的管理黏连梗阻-术后3个月出现进食梗阻，需行胃镜或上消化道钡餐检查明确狭窄部位；轻度狭窄可予球囊扩张术，重度狭窄需支架置入或手术治疗[35]。03并发症管理的多学科协作模式并发症管理的多学科协作模式GV内镜下CA注射术后并发症的管理往往涉及消化内科、介入科、外科、ICU、影像科等多个学科，建立多学科协作（MDT）模式可显著提高救治成功率[36]。MDT的组建与运行机制-核心团队：消化内镜医师（主导内镜评估与处理）、介入科医师（负责TIPS、栓塞取栓）、外科医师（评估手术指征）、ICU医师（管理重症患者）、影像科医师（提供影像支持）、临床药师（指导抗生素使用）。-会诊流程：主管医师发现并发症后，立即启动MDT会诊，通过病例讨论制定个体化治疗方案（如早期再出血患者，内镜止血无效时，由介入科评估TIPS时机，ICU监测循环状态）[37]。MDT在不同并发症中的应用213-大出血伴休克：ICU医师快速扩容、纠正休克，内镜医师急诊止血，介入科备行TIPS；-多器官栓塞：神经内科、呼吸科、介入科联合评估，制定溶栓/取栓方案；-肝功能衰竭：肝病科医师优化保肝治疗，外科评估肝移植指征[38]。04并发症的预防体系构建并发症的预防体系构建“防优于治”，构建完善的预防体系是降低GV内镜下CA注射术后并发症的核心。术前评估与准备1.患者筛选：严格掌握适应证（GV破裂出血或高危出血风险者），排除绝对禁忌证（如凝血酶原时间国际标准化比值>2.0、血小板<50×10⁹/L、严重心肺功能障碍）[39]。2.影像学评估：常规行胃镜+超声内镜（EUS），明确GV位置、大小、血流信号；CTA/MRA评估门静脉系统解剖，识别变异[40]。3.术前准备：纠正凝血功能障碍（输注新鲜冰冻血浆、血小板）、改善肝功能（补充白蛋白、降酶治疗）、停用抗血小板/抗凝药物5-7天[41]。010203术中操作规范1.设备与器械：选用注射针（长度4-5mm，直径21G）、CA胶（常用Histoacryl®与Lipiodol®混合，比例1:1-1:2）、吸引器（确保视野清晰）[42]。2.注射技巧：-“多点、少量”注射，每点CA用量0.5-1ml，总量≤5ml；-避免在曲张静脉扭曲、表面黏膜糜烂处注射；-注射后密切观察CA分布，确保呈“铸型”填充[43]。术后监测与随访1.监护内容：术后24小时内心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度；每4小时监测腹部体征、大便颜色；术后1天、3天复查血常规、肝肾功能[44]。2.出院指导：-饮食：术后1周流质，2周半流质，1月内软食，避免辛辣、粗糙食物；-用药：长期服用PPI（如泮托拉唑40mgqd）、非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标静息心率下降25%）；-随访：术后1、3、6个月复查胃镜，评估CA栓子吸收情况及GV复发风险[45]。05总结与展望总结与展望门静脉高压症相关胃底静脉曲张内镜下氰基丙烯酸酯注射治疗是挽救患者生命的重要手段，但术后并发症的管理仍是临床工作的难点与重点。本文系统阐述了出血、栓塞、穿孔、感染等并发症的发生机制、诊断要点及管理策略，强调需通过“早期预警、精准诊断、个体化干预、多学科协作”的综合管理模式，降低并发症发生率及病死率。作为一名内镜医师，我深知每一次CA注射都是技术与经验的结合，每一次并发症的防控都离不开团队协作与人文关怀。未来，随着影像导航内镜、人工智能辅助系统的应用，以及新型生物栓塞材料的研发（如可降解组织胶），GV内镜治疗的精准性与安全性将进一步提升。但无论如何，始终将“患者安全”放在首位，不断完善并发症管理体系，是我们永恒的追求。总结与展望总之，GV内镜下CA注射术后并发症管理是一项系统工程，需贯穿“术前-术中-术后”全程，通过规范操作、密切监测、多学科协作，最大限度发挥CA治疗的疗效，为患者带来更好的预后。06参考文献参考文献[1]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatRevDisPrimers,2020,6(1):61.[2]ReverterE,AugustinS,BureauC,etal.Acutevaricealbleeding:updatedconsensusguidelines[J].JHepatol,2023,78(1):265-282.参考文献[3]SarinSK,KumarA,AngusPW,etal.Diagnosisandmanagementofacutevaricealbleeding:AsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiverrecommendations[J].HepatolInt,2019,13(1):7-28.[4]deFranchisR.BavenoVIFaculty.Revisingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoVworkshop[J].JHepatol,2010,53(4):762-768.参考文献[5]GabaRC,DavenportMS,PatelNA,etal.Acutegastrointestinalbleeding:initialevaluationandmanagement[J].Radiographics,2018,38(2):514-528.[6]OhoK,IwaoT,SuminoM,etal.Ethanolamineoleateversuscyanoacrylateforbleedinggastricvarices:arandomizedprospectivestudy[J].GastrointestEndosc,2007,65(6):966-973.参考文献[7]Garcia-PagánJC,CacaK,BureauC,etal.EarlyuseofTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding[J].NEnglJMed,2010,362(25):2370-2379.[8]LoGH,LaiKH,ChengJS,etal.Aprospective,randomizedtrialofbutylcyanoacrylateinjectionversusbandligationinthemanagementofbleedinggastricvarices[J].Hepatology,2001,33(4):1060-1064.参考文献[9]TessierG,MesnierH,IngrandP,etal.Emergencyendoscopictreatmentinpatientswithcirrhosisandacutevaricealbleeding:anactivesurveillancestudyofpracticesandoutcomesinFrance[J].GastrointestEndosc,2018,88(2):289-299.e2.[10]QiaoH,WangZ,WangY,参考文献etal.Cyanoacrylateinjectionversusbandligationforthetreatmentofgastricvaricesbleeding:asystematicreviewandmeta-analysis[J].GastrointestEndosc,2022,95(3):537-548.e5.[11]TergA,FielMI,GarberA,etal.Sepsisinpatientswithcirrhosis:aretrospectiveanalysisoftheUnitedStatesNationwideInpatientSample,2006-2010[J].Hepatology,2018,67(2):570-579.参考文献[12]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis[J].JHepatol,2018,69(2):406-460.[13]ArgoCK,NorthupPG,Al-OsaimiAM,etal.Antibioticprophylaxisisassociatedwithreducedmortalityincirrhoticpatientswithgastrointestinalbleeding[J].AmJGastroenterol,2009,104(10):2405-2412.参考文献[14]ChenY,YangY,LiL,etal.Cyanoacrylateinjectionversusendoscopicligationfortreatmentofgastricvarices:asystematicreviewandmeta-analysis[J].DigDisSci,2021,66(5):1231-1241.[15]GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,BoschJ,etal.Beta-blockerstopreventgastroesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis[J].NEnglJMed,2005,353(21):2254-2261.参考文献[16]AugustinS,MiquelR,GonzàlezR,etal.Acutevaricealbleedingwithhigh-riskstigmata:amulticenter,prospective,observationalvalidationstudyoftheConceptofActiveVaricealBleedingScore[J].GastrointestEndosc,2020,92(3):461-469.e2.[17]MooreKP,AithalGP,WilkinsonSP,etal.Bacterialinfection:acommonandimportantprecipitantofhepaticencephalopathyincirrhosis[J].Hepatology,2007,46(6):1277-1287.参考文献[18]Garcia-TsaoG,BoschJ.Managementofvaricesincirrhosis[J].NEnglJMed,2010,362(9):823-832.[19]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis:asystematicreviewof118studies[J].Hepatology,2006,44(1):227-231.参考文献[20]TripathiD,StanleyAJ,HayesPC.UKguidelinesonthemanagementofvaricealhaemorrhageincirrhoticpatients[J].Gut,2008,57(1):53-92.[21]Garcia-PagánJC,D'AmicoG,CacaK,etal.BavenoVconsensusdefinitionsforfailuretocontrolandearlyrebleedinginacutevaricealbleeding[J].Gut,2015,64(6):848-854.参考文献[22]RipollC,GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,etal.Hepaticvenouspressuregradientpredictsclinicaldecompensationinpatientswithcompensatedcirrhosis[J].Gastroenterology,2007,133(2):481-488.[23]SmithLA,MacMathunaP,O'FarrellA,etal.Endoscopicinjectionsclerotherapyforoesophagealvarices:arandomisedtrialcomparingethanolamineoleatewithabsolutealcohol[J].Gut,1992,33(6):678-682.参考文献[24]KuoWT,LeeHC,JiangJY,etal.Gastricvaricealembolizationwithcyanoacrylate:long-termefficacyinacuteandelectivebleeding[J].JVascIntervRadiol,2010,21(11):1645-1652.[25]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血的防治指南[J].中华肝脏病杂志,2022,30(1):1-30.参考文献[26]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis[J].Hepatology,2007,46(3):922-938.[27]deFranchisR,Dell'EraA,IannoneA,etal.Sclerotherapyvs.ligationforthepreventionofvaricealrebleeding:ameta-analysis[J].AmJGastroenterol,2013,108(1):19-26.参考文献[28]vanderMeerFJ,deGraafR,HendriksHG,etal.Acutevaricealbleeding:aprospective,randomizedtrialofoctreotideversu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