护理文件书写制度及规范

PAGE护理文件书写制度及规范一、总则（一）目的护理文件是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，是临床护理工作的重要组成部分。准确、及时、完整地书写护理文件，有助于医护人员全面了解患者病情，为诊断、治疗、护理提供依据，保障医疗安全，同时也是衡量护理工作质量和医院管理水平的重要标志。本制度旨在规范护理文件的书写，确保其科学性、规范性、完整性和连续性。（二）适用范围本制度适用于医院各科室从事护理工作的护士、护理管理人员以及与护理文件书写相关的其他人员。（三）依据1.《医疗事故处理条例》2.《病历书写基本规范》3.《护理文书书写规范》等相关法律法规及行业标准二、护理文件的种类及要求（一）体温单1.体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及其他重要信息的表格。2.填写要求：眉栏项目填写完整、准确，包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号等。体温、脉搏曲线绘制清晰、准确，符号规范。口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示；脉搏以红“●”表示。相邻两次记录用直线相连，在35℃以下用蓝笔画一向下箭头，在42℃以上用红笔画一向上箭头，并在轴线外注明相应的内容。呼吸记录用蓝“●”表示，相邻两次呼吸记录用蓝线相连，在同一平行线上时可以不连线。血压记录：收缩压以红笔、舒张压以蓝笔记录，单位为mmHg。大便次数：每24小时填写前一日的大便次数，未解大便记“0”，灌肠后的大便次数用“E”表示，例如“1/E”表示灌肠后大便1次；“0/E”表示灌肠后无大便；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后排便2次。出入液量：记录前一日24小时的出入液量，单位为ml。体重：每周记录1次，入院时应测量并记录体重，病情变化时随时测量记录。（二）医嘱单1.医嘱单是医生下达医嘱和护士执行医嘱的记录文件，分为长期医嘱单和临时医嘱单。2.填写要求：长期医嘱单：医生开具长期医嘱时，应注明日期、时间、医嘱内容、签名。护士执行长期医嘱后，应在执行时间栏内签全名，并注明执行时间。长期医嘱的停止，医生应注明停止日期、时间，并签名。护士在相应栏内签执行时间及全名。临时医嘱单：医生开具临时医嘱时，应注明日期、时间、医嘱内容、签名。护士执行临时医嘱后，应立即在执行时间栏内签全名，并注明执行时间。对有即刻执行的临时医嘱，护士应在15分钟内执行，并记录执行时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效，护士在医嘱单上用红笔注明“未用”并签全名。长期备用医嘱（prn）：医生开写后，护士每次执行后应在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名，停止时由医生注明停止日期、时间并签名。（三）护理记录单1.护理记录单是护士对患者护理过程的客观记录，包括病情观察、护理措施及效果评价等内容。2.填写要求：眉栏项目填写完整、准确，包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码等。记录内容应真实、准确、及时、完整，使用医学术语，表述清晰、简洁。按照护理程序的要求，依次记录患者的病情变化、护理措施及效果评价。病情变化应详细描述症状、体征的改变；护理措施应记录采取的具体护理操作及用药情况；效果评价应记录护理措施实施后的效果，如症状缓解、生命体征平稳等。护理记录应使用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，字迹工整，不得涂改、刮擦、挖补。如有错误，应在错误处划双横线，在上方书写正确内容，并签全名。每页记录完毕，应在右下角签全名。（四）手术护理记录单1.手术护理记录单是手术室护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录文件。2.填写要求：眉栏项目填写完整、准确，包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、麻醉方式等。手术护理记录应在手术结束后即时完成，记录内容包括患者术前情况、手术过程中的护理措施、所用器械和敷料的数量及完整性、患者术后返回病房的交接情况等。记录应真实、准确、完整，不得遗漏重要信息。记录完毕，巡回护士和器械护士应在记录单上签全名，并注明日期、时间。三、护理文件书写的基本要求（一）书写时间要求1.体温单、医嘱单、护理记录单等应按规定时间及时书写。体温单每日上午7:00测量后记录，新入院患者应在入院后立即测量并记录；医嘱单应在医生下达医嘱后及时执行并记录；护理记录单应根据患者病情变化随时记录，一般要求病情变化后30分钟内完成记录。2.手术护理记录单应在手术结束后即时完成。（二）书写内容要求1.客观真实：护理文件应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果评价等，不得主观臆造或隐瞒事实。2.准确完整：记录内容应准确无误，各项数据、信息应完整无缺，避免遗漏重要内容。3.清晰规范：使用规范的医学术语和汉字，书写工整，字迹清晰可辨，不得使用自造字、简化字、繁体字等。4.及时有效：按照规定时间及时书写护理文件，确保其时效性，为医疗决策提供及时准确的依据。（三）书写格式要求1.护理文件应使用统一规格的纸张和表格，按照规定的格式进行书写。2.各项记录应在相应的表格内填写，不得随意更改表格格式或在表格外书写。3.签名应签全名，不得使用化名或缩写。四、护理文件的书写流程（一）体温单书写流程1.护士每日上午7:00测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在体温单相应栏内。2.新入院患者应在入院后立即测量并记录生命体征，同时填写眉栏项目。3.患者病情变化时，如体温异常、脉搏加快等，应及时测量并记录，绘制体温、脉搏曲线。4.每日下午3:00测量患者体温，并记录在体温单相应栏内。5.患者出院或死亡后，体温单应随病历归档保存。（二）医嘱单书写流程1.医生开具医嘱时，应注明日期、时间、医嘱内容、签名。2.护士接收医嘱后，应认真核对医嘱内容，确认无误后及时执行。3.护士执行长期医嘱后，应在执行时间栏内签全名，并注明执行时间；执行临时医嘱后，应立即在执行时间栏内签全名，并注明执行时间。4.对有疑问的医嘱，护士应及时与医生沟通，核实无误后再执行。5.医生停止医嘱时，应注明停止日期、时间，并签名。护士在相应栏内签执行时间及全名。6.医嘱单应按日期顺序排列，每周进行一次总核对，确保医嘱执行的准确性。（三）护理记录单书写流程1.护士根据患者病情变化及时观察患者的症状、体征，采取相应的护理措施，并记录在护理记录单上。2.记录内容应包括病情观察、护理措施及效果评价等。病情观察应详细描述患者的症状、体征变化；护理措施应记录采取的具体护理操作及用药情况；效果评价应记录护理措施实施后的效果。3.护理记录应使用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，字迹工整，不得涂改、刮擦、挖补。如有错误，应在错误处划双横线，在上方书写正确内容，并签全名。4.每页记录完毕，应在右下角签全名。5.患者出院或死亡后，护理记录单应随病历归档保存。（四）手术护理记录单书写流程1.术前准备阶段，巡回护士应核对患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术名称、麻醉方式等信息，并在手术护理记录单上填写眉栏项目。2.手术过程中，巡回护士和器械护士应密切配合，准确记录手术过程中的护理情况，包括患者体位、生命体征变化、所用器械和敷料的数量及完整性等。3.手术结束后，巡回护士应与麻醉医生、手术医生共同核对患者信息，确认无误后，巡回护士和器械护士应在手术护理记录单上签全名，并注明日期、时间。4.将手术护理记录单随病历归档保存。五、护理文件的审核与管理（一）审核制度1.科室护士长应对本科室护士书写的护理文件进行定期审核，每周至少抽查23份护理记录单，发现问题及时纠正。2.护理部应定期对全院护理文件进行质量检查，每月至少组织一次全院性的护理文件质量检查，检查结果纳入科室护理质量考核指标。3.审核内容包括护理文件的书写质量、内容完整性、准确性及规范性等。对审核中发现的问题，应及时反馈给相关护士，并督促其整改。（二）管理要求1.护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏。体温单、医嘱单、护理记录单等应按规定顺序排列，放入病历夹中，病历夹应存放在固定位置，便于查阅。2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁护理文件。如因抢救急危患者未能及时书写护理文件，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.患者转科、出院或死亡后，护理文件应整理归档，交医院病案室统一保管。归档后的护理文件应按照档案管理的要求进行存放，便于查阅和调阅。4.医院应建立护理文件书写缺陷登记本，对护理文件书写中存在的问题进行详细记录，分析原因，采取针对性措施进行改进，不断提高护理文件书写质量。六、护理文件书写的法律责任护理文件是具有法律效力的医疗文书，护士在书写护理文件过程中应严格遵守法律法规及行业标准，确保护理文件的真实性、准确性和完整性。如因护理文件书写不当导致医疗纠纷或医疗事故，护士应承担相应的法律责任。1.护士应认真履