完整病历范文

完整病历范文编者按病历是医疗工作的核心文书，它不仅记录了患者的病情演变、诊疗经过，更是医疗质量、学术水平乃至法律责任的直接体现。一份规范、完整、详实的病历，是临床医师进行诊断与治疗的重要依据，也是医学教学、科研工作不可或缺的原始资料。本文旨在通过一份模拟的完整病历范文，结合临床实践，阐述病历书写的基本要求与规范，以期为临床医师，特别是年轻医师提供有益的参考。---病历姓名：张某性别：男年龄：中年婚否：已婚民族：汉族职业：职员出生地：本地现住址：本市某区某街道某小区入院日期：X年X月X日X时记录日期：X年X月X日X时病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠联系人及电话：（此处省略，实际病历需填写）一、主诉反复咳嗽、咳痰伴喘息X年，加重X天。二、现病史患者缘于X年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，白天为著，夜间亦有发作，咳白色泡沫样痰，量中等，易咳出。伴有喘息，活动后明显，休息后可缓解。上述症状每于秋冬季节或受凉后反复发作，每年持续时间累计约X月。曾多次于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“慢性阻塞性肺疾病”，经抗感染、止咳、平喘等治疗后症状可缓解（具体用药及剂量不详）。X天前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽较前频繁，咳黄色黏痰，量增多，不易咳出，喘息明显，稍事活动即感呼吸困难，伴胸闷、气促，无发热、胸痛，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐。自行口服“止咳糖浆”及“抗生素”（具体药名及剂量不详），症状未见明显改善。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，近期体重无明显变化。三、既往史平素体健。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。按国家规定预防接种。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。系统回顾无特殊。四、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作环境无粉尘、有毒物质接触史。五、婚育史X岁结婚，配偶体健。育有X子/女，子女体健。六、家族史父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。七、体格检查T：36.8℃P：92次/分R：24次/分BP：130/80mmHg一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容，端坐呼吸，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓呈桶状胸，双侧对称，肋间隙增宽。胸壁无静脉曲张，无压痛。肺脏：视诊：呼吸动度减弱，双侧对称。触诊：双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿性啰音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内Xcm处，搏动范围正常。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界不大。听诊：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。叩诊：鼓音。听诊：肠鸣音正常，X次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（或根据情况填写）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。意识清楚，言语流利，定向力正常。八、辅助检查血常规（门诊，X年X月X日）：WBCX.X×10⁹/L，NXX.X%，LXX.X%，HbXXg/L，PLTXXX×10⁹/L。胸部X线片（门诊，X年X月X日）：双肺纹理增多、紊乱，肺野透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。心影狭长。符合慢性阻塞性肺疾病改变。（其他根据入院后急查项目补充，如血气分析、心电图、生化等）九、初步诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期十、诊断依据1.中年男性，有长期慢性咳嗽、咳痰、喘息病史X年，每年发作持续时间较长。2.本次因受凉后症状加重，表现为咳嗽、咳黄痰、喘息、呼吸困难。3.体格检查：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。4.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高（或正常，视情况而定）。胸部X线片符合慢性阻塞性肺疾病改变。十一、鉴别诊断1.支气管哮喘：多在青少年起病，常有过敏史，表现为发作性喘息，缓解期正常，肺功能检查支气管舒张试验或激发试验阳性可资鉴别。该患者中老年起病，症状持续存在，病程长，肺功能呈不可逆性气流受限，故考虑慢性阻塞性肺疾病可能性大，但需进一步行肺功能检查明确。2.支气管扩张症：患者可有反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血史，肺部CT可见支气管扩张征象。该患者无明显咯血史，咳痰性质为泡沫样或黏液痰，可进一步行肺部CT鉴别。3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽、咳痰，可有咯血，胸部X线片可有结核病灶，PPD试验等有助于鉴别。该患者无上述中毒症状，可初步排除，但需结合痰检等进一步明确。4.肺间质纤维化：进行性呼吸困难，干咳为主，肺部听诊可闻及Velcro啰音，胸部HRCT有特征性改变。与本患者表现不符，暂不考虑。5.肺癌：中老年患者，可有刺激性咳嗽、痰中带血，体重下降等，胸部CT可发现占位性病变。该患者本次无明显体重下降及咯血，但需警惕合并可能，必要时完善相关检查。十二、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；凝血功能；动脉血气分析；痰培养+药敏试验；心电图；必要时行胸部CT检查及肺功能检查（病情稳定后）。2.一般治疗：吸氧，休息，低盐低脂饮食，监测生命体征。3.抗感染治疗：根据病情及当地病原菌流行情况经验性选用抗生素，待痰培养结果回报后调整。4.支气管扩张剂：应用β₂受体激动剂、抗胆碱能药物等雾化吸入或联合静脉使用茶碱类药物，缓解气道痉挛。5.糖皮质激素：视病情给予口服或静脉糖皮质激素治疗，减轻气道炎症。6.止咳祛痰：应用祛痰药物，促进痰液排出。7.对症支持治疗：维持水、电解质及酸碱平衡，必要时营养支持治疗。8.病情监测：密切观察患者症状、体征变化，及时调整治疗方案。---医师签名：（手写签名）进修医师/实习医师：（若有）上级医师审阅签名：（手写签名）---病历书写要点提示1.客观真实：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。2.准确完整：用词精准，避免模糊不清或模棱两可的描述。各项记录应完整无缺。3.条理清晰：按规范顺序书写，逻辑性强，层次分明。4.重点突出：围绕主诉和主要诊断展开，详细记录与疾病相关的阳性症状和体征，以及有鉴别意义的阴性表现。5.文字规范：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用俚语、方言。6.及时完成：住