2025急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

2025急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识一、引言急性上消化道出血（acuteuppergastrointestinalbleeding,AUGIB）是急诊科常见的急危重症之一，具有起病急、病情重、变化快、死亡率较高的特点，严重威胁患者生命健康。近年来，随着内镜技术、介入治疗及药物研发的不断进步，AUGIB的诊治水平有了显著提高，但在临床实践中，仍存在评估不规范、处理流程不统一、部分关键诊疗措施应用时机把握不当等问题，影响患者预后。为进一步规范我国AUGIB的急诊诊治行为，优化诊疗流程，提高救治成功率，降低死亡率和再出血率，由多学科专家组成共识专家组，在总结国内外最新研究进展、参考现有指南及结合我国临床实际情况的基础上，经过充分讨论和反复修订，形成本共识。本共识旨在为急诊科、消化内科、胃肠外科、重症医学科等相关科室医师提供一个清晰、实用、基于循证医学证据的AUGIB急诊诊治流程指导。二、急诊初始评估与稳定AUGIB患者入院后，首要任务是快速评估病情严重程度，识别高危患者，并立即进行血流动力学稳定，为后续诊断和治疗争取时间。（一）快速识别与初步评估（“ABC”原则）1.气道（Airway）评估与保护：对于意识障碍、呕血量大、存在误吸风险的患者，应优先确保气道通畅，必要时行气管插管。2.呼吸（Breathing）评估：观察呼吸频率、节律、深度，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。3.循环（Circulation）评估：立即测量心率、血压，评估有无休克征象（如皮肤苍白、湿冷、尿量减少、意识改变等）。对于出现休克或血流动力学不稳定的患者，应立即启动液体复苏。（二）病史采集与体格检查在进行初始稳定的同时，应快速采集关键病史，包括：*出血表现：呕血（颜色、量）、黑便、便血、头晕、心悸、乏力等症状出现的时间、性质及演变。*既往史：有无消化性溃疡、肝硬化、食管静脉曲张、恶性肿瘤、凝血功能障碍等病史。*用药史：有无服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗血小板药物、抗凝药物等。*饮酒史及家族史。体格检查应重点关注：*生命体征：心率、血压（包括直立性血压变化）、体温、呼吸频率。*一般情况：神志、精神状态、皮肤黏膜色泽、有无黄染、蜘蛛痣、肝掌。*腹部体征：有无腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音是否活跃或减弱，有无肝脾肿大、腹水征。*肛门直肠指检：明确有无黑便、血便或暗红色便，有助于判断出血部位及活动性。（三）实验室检查与辅助检查1.血常规：血红蛋白、红细胞压积、血小板计数。初始血红蛋白水平可能不能准确反映实际出血量，需动态监测。2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT），必要时检测纤维蛋白原。3.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶。4.血型及交叉配血：对所有疑似AUGIB患者，尤其是存在中高危因素者，应尽早进行血型鉴定和交叉配血，备血待用。5.心电图：老年患者或有基础心脏病史者，应常规行心电图检查，排除心肌缺血或心律失常。（四）危险分层与病情评估早期对AUGIB患者进行危险分层，有助于识别高危人群，合理分配医疗资源，选择最佳诊疗策略。常用的评分系统包括Blatchford评分、Rockall评分等。*Blatchford评分：适用于入院时快速评估，无需内镜检查即可预测需要干预（输血、内镜或手术）的风险，分值越高，风险越大。*Rockall评分：结合了临床和内镜findings，能较好地预测患者的死亡率和再出血风险。对于Blatchford评分0分的低危患者，可考虑门诊治疗。中高危患者应收入院，尤其是ICU或具备密切监护条件的病房。三、血流动力学复苏与监测对于血流动力学不稳定的AUGIB患者，及时有效的液体复苏是降低死亡率的关键措施。（一）液体复苏1.晶体液：对于低血容量患者，初始复苏首选晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）。目标是迅速恢复有效循环血容量，改善组织灌注。2.胶体液：在大量晶体液复苏效果不佳或存在晶体液使用禁忌时，可考虑短期使用人工胶体液，但需注意其对肾功能的潜在影响。3.复苏目标：维持收缩压在____mmHg，心率<100次/分，尿量>0.5ml/kg/h，意识状态改善，乳酸水平下降。避免过度复苏导致再出血风险增加。（二）输血治疗1.输血指征：*收缩压<90mmHg，或较基础收缩压下降>30mmHg，或心率>120次/分。*血红蛋白<70g/L（对于有严重基础疾病如冠心病、慢性肺疾病患者，可适当放宽至80g/L左右）。*出现明显贫血症状或进行性出血表现。2.血液制品选择：*首选浓缩红细胞，每次输注1-2单位后评估效果。*对于存在凝血功能障碍或严重出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）的患者，应根据凝血功能检查结果补充新鲜冰冻血浆、血小板或纤维蛋白原等。3.限制性输血策略：在无活动性出血且血流动力学稳定的患者中，采用限制性输血策略（维持血红蛋白70-90g/L）较开放性输血策略具有更好的预后。（三）血管活性药物应用对于经积极液体复苏后仍存在持续性低血压（难治性休克）的患者，可考虑使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）以维持器官灌注压。但应在充分液体复苏的基础上使用，并密切监测血流动力学变化。（四）监测在复苏过程中及复苏后，应持续监测：*生命体征：心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温。*尿量：插入导尿管监测每小时尿量。*意识状态。*血红蛋白、红细胞压积、血乳酸、电解质、凝血功能等指标的动态变化。*对于高危患者，建议进行有创动脉压监测和中心静脉压监测，以更精准地指导液体复苏。四、病因诊断与评估在患者血流动力学初步稳定后，应尽快明确出血原因和部位，这对于制定后续治疗方案至关重要。胃镜检查是诊断AUGIB病因和部位的首选方法。（一）急诊胃镜检查1.时机：对于中高危AUGIB患者（如存在休克、持续性出血、呕血、黑便次数多、Blatchford评分≥6分等），应在入院后24小时内，最好在血流动力学稳定后12小时内进行急诊胃镜检查。对于低危患者（Blatchford评分0分），可考虑延迟胃镜或门诊胃镜检查。2.术前准备：*患者准备：禁食水，清除口腔及鼻腔分泌物，必要时胃肠减压。对于烦躁或不合作患者，可给予适度镇静。*器械及人员准备：确保胃镜设备功能完好，备齐止血所需器械和药物。由经验丰富的内镜医师操作。3.意义：不仅可明确诊断，还可对活动性出血病灶进行内镜下止血治疗，并根据Forrest分级评估再出血风险。常见的出血病因包括：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）、胃癌等。（二）其他诊断方法当胃镜检查未能明确诊断或患者无法耐受胃镜检查时，可考虑以下检查：1.CT血管成像（CTA）：对于持续出血（出血速度≥0.5ml/min）的患者，CTA可快速定位出血部位，敏感性较高，有助于指导后续的介入或手术治疗。2.选择性血管造影：适用于胃镜检查阴性但仍有活动性出血，或需要同时进行介入治疗的患者。可发现造影剂外溢等阳性征象，并可进行栓塞治疗。3.胶囊内镜与小肠镜：对于高度怀疑小肠出血但胃镜检查阴性的患者，可考虑择期进行。（三）常见病因的临床特点1.消化性溃疡：是AUGIB最常见的病因，常有慢性、周期性、节律性上腹痛病史，或有NSAIDs/抗凝药物服用史。胃镜下可见圆形或椭圆形溃疡，底部覆白苔或血痂，周围黏膜充血水肿。2.食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）：常见于肝硬化患者，出血量大、速度快，常表现为呕鲜血，易发生休克，死亡率高。胃镜下可见曲张静脉破裂出血或红色征。3.急性胃黏膜病变（AGML）：多有明确诱因，如严重创伤、大手术、大面积烧伤、脓毒症、脑血管意外、服用NSAIDs或大量饮酒等。胃镜下可见胃黏膜广泛充血、水肿、糜烂、点片状出血。4.贲门黏膜撕裂综合征：多在剧烈呕吐或干呕后发生，表现为呕血或黑便。胃镜下可见食管贲门交界处黏膜纵行撕裂伤，伴或不伴活动性出血。5.上消化道恶性肿瘤：中老年患者多见，可有消瘦、贫血、上腹痛、食欲减退等症状。胃镜下可见菜花样、溃疡型或浸润性病变，质脆易出血。五、止血治疗AUGIB的治疗核心是迅速控制出血，预防再出血，降低死亡率。治疗方法包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗。（一）药物治疗1.质子泵抑制剂（PPI）：*适用范围：主要用于消化性溃疡、急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂综合征等酸相关性疾病引起的出血。*用法：对于高危患者（如Forrest分级Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb），建议在胃镜检查前即开始静脉应用PPI，可采用大剂量冲击疗法（如首剂80mg静脉推注，随后8mg/h持续静脉泵入72小时），之后改为标准剂量静脉或口服维持。对于低危患者，可采用标准剂量PPI静脉或口服治疗。2.生长抑素及其类似物（如奥曲肽）：*适用范围：是食管胃底静脉曲张破裂出血的首选药物之一，也可用于其他原因引起的严重AUGIB。*用法：奥曲肽通常为首剂50μg静脉推注，随后以25-50μg/h持续静脉泵入，疗程一般3-5天。3.血管加压素及其类似物（如特利加压素）：*适用范围：主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，常与硝酸甘油联合使用以减少其心血管不良反应。*用法：特利加压素起始剂量1mg静脉推注，每4-6小时重复一次，出血控制后可改为0.5mg每4-6小时，疗程一般3-5天。4.抗生素：*适用范围：对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，应常规预防性使用抗生素，以降低感染风险和再出血率。*选择：首选喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药或有禁忌证者，可选用头孢类抗生素。疗程一般5-7天。5.止血药物：如氨甲环酸等抗纤溶药物，在AUGIB中的应用尚存争议，不推荐作为常规一线用药，对于存在凝血功能障碍或有明确纤溶亢进证据的患者可酌情使用。（二）内镜治疗内镜治疗是控制AUGIB的重要手段，应在患者血流动力学稳定后尽早进行。常用的内镜止血方法包括：1.注射治疗：如注射肾上腺素盐水、硬化剂、组织胶等。2.热凝治疗：如高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头等。3.机械止血：如金属夹（钛夹）、止血夹等。4.联合治疗：如注射+热凝或注射+机械止血，可提高止血成功率，降低再出血率。内镜治疗的选择应根据出血病灶的类型、大小、部位及内镜医师的经验综合决定。对于食管胃底静脉曲张破裂出血，可采用套扎术、硬化剂注射或组织胶注射治疗。（三）介入治疗对于药物和内镜治疗无效、无法耐受手术或手术风险极高的持续性大出血患者，可考虑行选择性血管造影及栓塞治疗。*适应证：*内镜治疗失败或再次出血。*无法进行内镜检查或内镜检查阴性但仍有活动性出血。*患者一般情况差，不能耐受手术。*常用方法：经导管动脉栓塞术（TAE），通过栓塞出血动脉达到止血目的。（四）手术治疗手术治疗目前已较少作为AUGIB的首选治疗方法，主要用于以下情况：*药物、内镜及介入治疗均失败的致命性大出血。*明确的病灶需要手术切除（如胃癌出血）。*血管畸形或动脉瘤等特殊病因引起的出血。手术方式应根据出血原因、部位及患者全身情况综合决定。六、并发症防治与支持治疗AUGIB患者，尤其是老年、合并基础疾病或严重出血者，易发生各种并发症，应积极预防和处理。（一）感染AUGIB患者，特别是肝硬化患者，感染风险显著增加，包括肺炎、自发性腹膜炎、尿路感染等。应：*严格无菌操作，加强口腔护理和呼吸道管理。*对高危患者（如肝硬化静脉曲张出血），预防性使用抗生素。*一旦出现感染征象，及时留取标本送检，并经验性使用广谱抗生素，随后根据药敏结果调整。（二）低氧血症与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）*保持呼吸道通畅，必要时吸氧或机械通气支持。*避免过量输液，防止肺水肿。*对于出现ARDS的患者，按照ARDS诊疗指南进行处理。（三）急性肾损伤（AKI）*避免使用肾毒性药物。*维持有效循环血容量，保证肾脏灌注。*对于出现AKI的患者，根据病情严重程度采取相应措施，必要时行肾脏替代治疗。（四）电解质紊乱与酸碱失衡*动态监测电解质及酸碱平衡指标。*及时纠正低钾、低钠、低氯、代谢性酸中毒或碱中毒。（五）营养支持*在患者血流动力学稳定、出血停止后，应尽早开始肠内营养支持，以维护肠黏膜屏障功能，减少感染并发症。*对于无法耐受肠内营养者，可考虑肠外营养支持。七、风险评估与再出血预防（一）再出血风险评估AUGIB患者止血成功后，仍有一定的再出血风险。再出血的高危因素包括：*内镜下高危病灶（如Forrest分级Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa）。*高龄（年龄>65岁）。*合并严重基础疾病（如心脑血管疾病、慢性肾功能不全、肝硬化等）。*初始血红蛋白水平低、需要大量输血。*持续服用抗