自闭症康复个案评估报告范本

一、个案基本信息*个案姓名：小明(化名)*性别：男*出生日期：XXXX年X月*评估日期：XXXX年X月X日*实际年龄：X岁X个月*评估地点：XX康复中心评估室*主要照顾者：母亲李女士*联系电话：（略）*转诊来源：XX儿童医院发育行为科/家长主动求助*初步印象：小明在母亲陪同下进入评估室，衣着整洁，情绪略显紧张，对环境中的部分声响较为敏感，眼神接触较少。二、评估目的1.全面了解小明当前的发展水平，包括认知、语言沟通、社交互动、情绪行为及生活自理能力等方面。2.识别小明在自闭症谱系障碍相关核心症状上的具体表现及严重程度。3.分析小明的优势与不足，为制定个性化康复干预计划提供依据。4.建立基线数据，以便后续评估干预效果。三、评估依据与方法本次评估综合采用以下方法，以确保信息的全面性与准确性：1.家长访谈：与小明母亲进行深入交流，了解小明的出生史、生长发育里程碑、既往病史、家庭环境、教养方式、既往干预经历及家长的期望与困惑。2.标准化量表评估：*儿童孤独症评定量表（CARS，简化版）*自闭症行为量表（ABC，家长版）*儿童语言发育迟缓检查（S-S法，部分模块）*丹佛发育筛查测验（DDST-II，适用于该年龄段部分领域）*广泛性发育障碍相关行为量表（家长版）3.直接观察与互动：在结构化与半结构化情境下，观察小明的游戏技能、沟通意图、社交回应、情绪调节及问题行为表现。4.文件回顾：查阅家长提供的既往医疗诊断报告、发育评估结果（如有）。四、个案情况概述（一）家庭与成长背景小明为家中独子，父母关系和睦，父亲工作较忙，主要由母亲负责日常照顾与教育。家庭经济状况良好，能够为小明提供必要的干预资源。据母亲描述，小明出生时为足月顺产，无明显窒息史，生长发育指标（身高、体重、头围）基本在正常范围内。（二）既往史与干预经历*既往史：无重大躯体疾病史，无癫痫等神经系统疾病史。X岁时，家长发现小明语言发育较同龄儿童迟缓，且与人互动兴趣不高，遂前往医院检查。*诊断情况：X岁X个月时，经XX儿童医院发育行为科诊断为“孤独症谱系障碍”。*干预经历：曾在当地机构接受过为期X个月的感统训练和言语个别化训练，母亲表示有一定进步，但社交主动性和语言表达仍不理想。近X个月未接受系统干预。（三）当前发展状况评估1.沟通与语言能力*语言理解：能理解日常简单指令（如“过来”、“坐下”、“把XX给我”），对自己的名字有反应，但在嘈杂环境中反应减弱。对抽象语言和多步骤指令理解困难。*语言表达：主要以单字、叠词为主（如“妈妈”、“饭饭”、“要”），偶尔能说出2-3个词的短语（如“不要吃”、“妈妈抱”）。主动语言较少，多为需求性表达，缺乏描述性和交流性语言。发音清晰度尚可，但部分音素（如“g”、“k”）发音不准。*非语言沟通：会用手势（如指向想要的物品）或拉大人的手表达需求。眼神接触短暂且不稳定，与人交流时多回避对视。面部表情相对单一，不易通过表情判断其情绪状态。较少使用点头、摇头表示同意或不同意。2.社交互动能力*社交主动性：缺乏主动与人交往的意愿，很少主动发起互动（如打招呼、分享玩具）。对同伴的兴趣较低，更多时候是独自玩耍。*社交回应：对他人的主动互动（如呼唤、提问）回应积极性不高，有时需要重复或辅助提示。不太会分享自己的兴趣和喜悦。*情感互动与共情：能识别主要照顾者的情绪（如母亲生气时会表现出不安），但共情能力有待提升。较少主动安慰他人或表达关心。*游戏技能：偏好重复性的、功能性的游戏（如反复排列积木、开关门），象征性游戏和想象性游戏能力较弱（如不会模仿过家家）。与同伴玩耍时，多为平行游戏，缺乏合作性游戏。3.兴趣与行为特征*兴趣范围：兴趣相对狭窄，对圆形的、可旋转的物品（如车轮、风扇）表现出较强的关注和持续的兴趣。*刻板与重复行为：偶尔出现无意义的手部动作（如快速摆手），情绪紧张时更为明显。对环境物品的摆放有一定的固定要求，改变时可能会表现出烦躁。*感觉统合：对某些特定声音（如吸尘器声音）较为敏感，会表现出捂耳朵、躲避等行为。对触觉刺激（如衣物标签）有不适感。大运动协调性尚可，精细动作（如使用剪刀、串珠子）略显笨拙。*情绪与行为调节：总体情绪相对稳定，但在需求未得到满足或环境发生突然变化时，容易出现哭闹、躺地等情绪爆发行为。自我安抚能力较弱，需成人辅助平静。4.认知能力*感知觉：视觉辨别能力较好，能认识常见物品和图片。听觉注意力持续时间较短。*记忆力：对感兴趣的事物（如特定玩具的玩法）记忆较好，短时记忆和长时记忆有待进一步评估。*思维与解决问题：具体形象思维为主，抽象逻辑思维能力发展不足。能完成简单的配对、分类任务（如按颜色、形状），但复杂问题解决能力较弱。*学业预备技能：能认识少量数字和字母，握笔姿势不正确，涂鸦为主，尚未掌握基本的书写技能。5.生活自理能力*在辅助下能完成部分自理活动，如自己吃饭（但洒漏较多）、脱简单衣物。*穿衣物、洗漱、如厕等仍需较多协助。*对个人物品的整理能力较差。五、评估结果与分析（一）发育水平与能力基线分析综合各项评估结果，小明在沟通与语言、社交互动领域存在较为显著的困难，符合孤独症谱系障碍的核心特征。其认知能力略低于同龄儿童平均水平，生活自理能力有待加强。在感觉统合方面存在一定的感觉过敏现象，情绪行为调节能力尚不成熟。（二）核心障碍领域表现分析1.社交沟通障碍：这是小明最突出的困难领域。表现为社交主动性缺乏，眼神接触不良，非语言沟通技能薄弱，语言理解和表达能力均滞后，尤其是主动交流性语言匮乏，严重影响了其与他人的有效互动和信息传递。2.兴趣狭窄与刻板行为：虽然刻板行为表现不极端，但兴趣范围的局限性和对环境秩序的偏好已有所体现，这可能会限制其探索新事物的意愿和能力。3.感觉处理与情绪行为：特定的感觉敏感可能是引发其情绪问题的诱因之一。在面对挫折和变化时，情绪调节策略不足，导致问题行为的出现。（三）优势与潜能分析*小明对结构化的环境和可预测的活动流程表现出较好的适应性。*具备一定的模仿能力，这是学习新技能的重要基础。*与主要照顾者（母亲）之间存在依恋关系，能在熟悉的人面前表现出一定的安全感。*对视觉信息的接收和处理能力相对较好，可利用此优势进行干预。*母亲对小明的康复抱有积极期望，并愿意投入时间和精力配合干预。六、主要评估结论小明目前符合孤独症谱系障碍的临床特征，主要表现为社交沟通障碍、社交互动缺陷，伴有一定的兴趣狭窄和感觉过敏现象。其整体发育水平低于同龄儿童，尤其在社交与语言领域滞后明显。需要早期、密集、系统的康复干预以改善其核心症状，提升各项功能水平，促进其更好地融入家庭和社会。七、康复建议与干预方向基于上述评估结果，建议从以下几个方面进行康复干预：1.干预目标：*短期目标（3-6个月）：提升主动语言表达能力和社交互动意愿，减少情绪问题行为，初步建立基本的学习常规。*长期目标（1-2年）：显著改善社交沟通能力，提高生活自理水平，培养初步的社会适应能力，为进入融合教育环境做准备。2.建议干预方法与内容：*应用行为分析（ABA）：针对核心社交技能（如眼神接触、共同注意、主动问候）、语言理解与表达、以及问题行为进行干预，采用回合式教学（DTT）、自然环境教学（NET）等方法。*言语语言治疗（SLT）：重点提升语言理解能力，扩大词汇量，促进短语及句子表达，鼓励主动沟通，改善发音清晰度。*社交技能训练：设计小组社交游戏活动，教授基本的社交规则和互动技巧，如轮流、分享、等待等，提升社交主动性和同伴互动能力。*感觉统合训练：针对其感觉敏感问题，进行相应的感觉输入和脱敏训练，改善感觉处理能力，提升身体协调性和专注力。*情绪行为干预：教导小明识别和表达自己的情绪，学习简单的自我安抚技巧，同时指导家长采用积极行为支持策略，减少问题行为的发生。*生活自理能力训练：在日常生活情境中，逐步培养其独立进食、穿衣、洗漱、如厕等能力。3.家庭支持与指导：*对家长进行干预知识和技巧的培训，使其能在家庭环境中泛化和巩固小明在机构学到的技能。*鼓励家长建立规律的家庭生活作息，为小明提供结构化的环境。*建议家长多带小明参与社区活动，创造社交机会，但需注意循序渐进，避免过度刺激。4.教育安置建议：*现阶段建议优先考虑专业的自闭症康复机构进行密集干预。*待各项能力有明显提升后，可评估其进入融合教育环境（如普通幼儿园/小学的融合班，并配备影子老师支持）的可能性。八、总结小明是一名患有孤独症谱系障碍的儿童，其核心障碍主要体现在社交沟通和互动方面。通过本次评估，明确了其当前的能力水平和主要需求。建议尽快为小明制定并实施个体化的综合康复干预计划，强调家庭、机构、社区的协同合作。定期（如每3个月）进行康复效果评估与干预计划调整，以最大限度地促进小明的潜能发展和社会适应能力