急性心衰临床诊疗指南解读

急性心衰临床诊疗指南解读急性心力衰竭（以下简称“急性心衰”）作为临床常见的急危重症，其起病急骤、病情进展迅速、预后差异较大，一直是心血管领域关注的焦点。随着循证医学证据的不断积累，相关诊疗指南也在持续更新与完善，旨在为临床实践提供更为科学、规范的指导。本文将结合最新指南精神，对急性心衰的诊疗要点进行解读，以期为临床工作者提供有益参考。一、定义与分类：概念的厘清与临床意义急性心衰并非一个单一的疾病实体，而是一组由多种病因引起的、具有相似临床表现的临床综合征。最新指南强调，急性心衰是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，需要紧急评估和治疗的临床状态。其核心在于“急性”，即症状和/或体征的急性发作或急性加重，伴随心功能不全的客观证据，并可能导致危及生命的血流动力学不稳定。在分类上，临床实践中常根据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为HFrEF（射血分数降低的心衰）、HFpEF（射血分数保留的心衰）和HFmrEF（射血分数中间值的心衰）。这一分类有助于我们理解不同亚群的病理生理机制和治疗反应差异。但在急性心衰的初始评估中，更应关注其血流动力学状态，例如是否存在充血（“湿”）或低灌注（“冷”），这对于指导即刻治疗策略的选择至关重要。因此，“干湿冷暖”的临床分型在急诊处理中具有更高的实用价值，能够帮助医生快速判断病情严重程度并启动相应治疗。二、诊断评估：快速与精准的平衡急性心衰的诊断强调时效性与准确性的统一。患者通常以呼吸困难、乏力、水肿等症状就诊，体格检查可发现肺部啰音、颈静脉充盈、下肢水肿、心率增快等体征。然而，这些表现并非特异性，需结合辅助检查进行综合判断。生物标志物是诊断和评估急性心衰的重要工具。B型利钠肽（BNP）及其N末端前体（NT-proBNP）是目前应用最广泛的指标，有助于排除非心源性呼吸困难，并对预后进行分层。但需注意，其水平受年龄、肾功能、肥胖等多种因素影响，解读时应结合临床情况。此外，肌钙蛋白升高在急性心衰患者中并不少见，往往提示心肌损伤或缺血，需警惕急性冠脉综合征等病因。心电图可提供心律失常、心肌缺血、心室肥厚等重要线索，应作为常规检查。胸部X线片能直观显示肺淤血、肺水肿、心脏扩大等征象，对判断病情有帮助。超声心动图是评估心脏结构和功能的金标准，能够快速识别心腔大小、室壁厚度、LVEF、瓣膜功能及有无心包积液等，对于明确病因、指导治疗及判断预后至关重要，条件允许时应尽早完成。动脉血气分析有助于评估缺氧和酸碱失衡程度，特别是在严重呼吸困难或休克患者中。血液检查还包括血常规、电解质、肾功能、肝功能、血糖等，以全面评估患者状态及合并症。诊断流程上，应首先识别疑似急性心衰的患者，然后通过病史、体格检查、心电图、BNP/NT-proBNP及胸部X线片进行初步判断，再结合超声心动图等进一步明确诊断、评估病因及病情严重程度，并排除其他类似表现的疾病。三、治疗策略：从血流动力学稳定到器官保护急性心衰的治疗目标是迅速改善症状、稳定血流动力学状态、保护靶器官功能、避免病情恶化，并尽可能明确和去除诱因。治疗措施的选择应基于患者的血流动力学状态和临床分型。1.一般处理与监测：患者应取半卧位或坐位，以减轻心脏负荷。吸氧以维持血氧饱和度在正常范围。密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、尿量及意识状态。对于严重患者，有创血流动力学监测（如动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等）可能有助于指导治疗，但需严格掌握适应证。2.药物治疗：*利尿剂：是缓解急性心衰淤血症状的基石。对于有容量负荷过重证据的患者，应尽早使用静脉利尿剂。常用袢利尿剂，起始剂量应根据患者平时用药情况及容量状态调整，强调个体化。应用过程中需监测尿量、电解质及肾功能，避免过度利尿导致低血容量、电解质紊乱或肾功能恶化。*血管扩张剂：适用于伴有高血压或有明显淤血症状但血压正常的患者，旨在减轻心脏前后负荷。常用药物如硝酸酯类。应用时需密切监测血压，避免低血压。*正性肌力药物：适用于低血压（收缩压<90mmHg）或组织低灌注表现，且对利尿剂和血管扩张剂反应不佳的患者。常用药物如多巴酚丁胺、米力农等。此类药物可能增加心肌耗氧，并有致心律失常风险，应在严密监测下使用，病情稳定后尽早停用。*血管收缩药物：如去甲肾上腺素，主要用于严重低血压或休克患者，以维持重要脏器灌注。*吗啡：对于严重呼吸困难、烦躁不安的患者，小剂量吗啡可缓解症状，但需注意呼吸抑制风险，老年患者慎用。目前指南对其推荐级别有所降低，需权衡利弊。*其他：如重组人脑利钠肽，兼具扩血管、利尿、抑制神经内分泌等作用，可用于某些特定患者。3.非药物治疗：*通气支持：对于严重呼吸困难、低氧血症患者，可先给予无创正压通气（NIPPV），如效果不佳或出现呼吸衰竭，应及时行气管插管和有创机械通气。*血液净化治疗：对于利尿剂抵抗、严重容量负荷过重、电解质紊乱（如高钾血症）或肾功能衰竭患者，可考虑血液净化治疗（如超滤、血液透析等）。*机械循环支持（MCS）：对于药物治疗无效的难治性心衰或心源性休克患者，可考虑短期应用MCS，如主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、左心室辅助装置（LVAD）等，为病因治疗或心脏功能恢复争取时间。4.病因与诱因治疗：在积极纠正心衰的同时，应尽快寻找并处理导致急性心衰的病因（如急性心肌梗死、瓣膜病、心律失常等）和诱因（如感染、急性失代偿、药物依从性差、容量负荷过重等），这是改善预后的关键。四、病情稳定后的管理与出院规划急性心衰患者病情稳定后，治疗重点应转向优化长期治疗方案、改善生活质量和降低再入院率。1.口服药物的过渡与优化：在血流动力学稳定后，应尽早开始或恢复口服心衰治疗药物，如ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，并根据患者耐受情况逐步调整至目标剂量或最大耐受剂量。2.患者教育：向患者及家属普及心衰知识，强调药物依从性、体重监测、低盐饮食、适当活动、戒烟限酒的重要性，指导患者识别心衰恶化的早期征象并及时就医。3.随访计划：制定详细的出院后随访计划，包括门诊复诊时间、检查项目（如BNP/NT-proBNP、心功能评估等），以便及时调整治疗方案。五、挑战与展望尽管急性心衰的诊疗取得了一定进展，但仍面临诸多挑战，如早期识别的困难、治疗反应的个体差异、长期预后不佳等。未来，随着对急性心衰病理生理机制的深入理解，以及新型生物标志物、影像学技术和治疗药物/器械的研发，急性心衰的诊疗水平有望进一步提高。例如，更精准的危险分层、个体化