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文档简介

离岗职业病体检放弃声明书声明人：姓名：[请填写姓名]性别：[请填写性别]年龄：[请填写年龄]身份证号码：[请填写身份证号码]原工作单位：[请填写原工作单位全称]原工作岗位：[请填写原工作岗位]入职日期：[请填写入职日期]离岗日期：[请填写离岗日期]本人已知晓：根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规规定，劳动者离岗前，用人单位应当组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行离岗前的职业健康检查。本人原工作岗位[可在此简述岗位是否属于接触职业病危害作业，如“属于/不属于接触职业病危害因素的岗位”]，单位已向本人明确告知了离岗前进行职业健康检查的权利和必要性，并已将相关安排（包括体检时间、地点及相关注意事项）通知本人。本人声明：在充分了解上述规定及自身权利的基础上，经本人慎重考虑，现自愿、主动放弃本次离岗职业病体检。具体理由如下（请声明人根据实际情况填写，可多选或补充，此处仅为示例，请根据真实情况修改或详细阐述）：1.个人健康状况良好，主观认为无需进行本次体检。2.个人时间安排存在冲突，无法按单位通知时间参加统一组织的体检，且不希望另行安排。3.[其他具体、真实的理由，例如：已自行安排近期体检，认为内容已涵盖相关项目；因个人健康隐私等原因，不愿进行该项体检等。请务必填写真实、具体的理由。]本人确认：本人清楚知晓，离岗职业病体检是国家法律赋予劳动者的重要权利，旨在早期发现可能存在的职业健康损害，保障劳动者的健康权益。本人自愿放弃该项权利，是在神志清醒、无任何欺诈、胁迫、重大误解等情形下作出的真实意思表示，并清楚了解本声明书的全部内容及其可能产生的法律后果。本人承诺：自愿放弃本次离岗职业病体检，由此产生的一切后果，包括但不限于未来若发现与原工作岗位相关的职业病或健康损害，本人将不再以未进行离岗职业病体检为由向[原工作单位全称]主张任何权利，亦不得要求[原工作单位全称]承担与此相关的任何责任（包括但不限于医疗费用、赔偿费用等）。本声明书是本人真实意愿的体现，对本人具有法律约束力。特此声明！声明人（签名）：按指印（可选）：日期：年月日---重要提示：1.本声明书应由声明人本人亲笔书写（或打印后亲笔签名），并确保内容真实、完整。2.声明人在签署本声明书前，应仔细阅读并充分理解每一条款的含义，特别是关于放弃权利及承担后果的部分。如有疑问，建议向用人单位或专业法律人士咨询。3.用人单位应确保已向声明人充分履行了告知义务，并保留好相关告知凭证。4.本声明书一式两份（或根据需要确定份数），声明人及用人单位（或档案保管单位）各执一份，具有同等法律效力。5

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