冠心病-病历模板

一、一般项目姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[具体职业]出生地：[省/市/县]现住址：[详细住址]入院日期：[年-月-日时-分]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]记录日期：[年-月-日时-分]二、主诉[主要症状][持续时间]，[加重情况或伴随症状][时间]。（例如：发作性胸痛X天/月/年，加重X天。或：持续性胸痛X小时，伴大汗、恶心。）三、现病史患者缘于[时间]前，无明显诱因/或在[具体诱因，如劳累、情绪激动、饱餐、受凉等]后出现[主要症状，如胸骨后/心前区压榨样疼痛/闷痛/憋闷感]，范围约[手掌大小/具体描述]，可向左肩/左臂内侧/颈部/下颌部放射，持续约[时间，如几分钟/数小时]，休息后/含服“硝酸甘油”[具体剂量]后约[时间]可缓解/或不缓解。伴有/不伴有出汗、心悸、胸闷、气短、头晕、恶心、呕吐等症状。[若为多次发作，需描述发作频率、每次发作特点有无变化、近期是否频繁或加重等]。[此次入院前有无类似发作，如何诊治，效果如何]。[本次加重情况详细描述：如发作时间、诱因、疼痛性质、程度、持续时间、缓解方式、伴随症状较前有无变化，是否就诊于外院，行何种检查（如心电图、心肌酶等），结果如何，给予何种处理（如药物名称、剂量），效果如何]。患者自发病以来，精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/差]，睡眠[尚可/欠佳/差]，大小便[正常/异常描述]，体重[近期有无明显变化，如无明显变化/减轻X公斤]。四、既往史平素健康状况：[良好/一般/较差]既往疾病史：高血压病史X年，最高血压[具体数值，如180/100mmHg]，平素服用[药物名称]，血压控制在[具体范围，如130/80mmHg左右]。糖尿病病史X年，分型[1型/2型]，平素服用[药物名称或胰岛素剂量]，血糖控制在[空腹及餐后数值范围]。高脂血症病史X年，平素服用[药物名称]，血脂控制情况[具体描述]。[其他重要疾病史，如脑血管病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、外科手术史、外伤史等，需注明患病时间、主要诊治经过及目前情况]。预防接种史：按国家规定预防接种。过敏史：否认药物及食物过敏史。/对[具体过敏原]过敏。五、个人史出生地及长期居住地：[地点]生活习惯：吸烟史X年，[X支/日]，[已戒X年/未戒]。饮酒史X年，[X两/日，具体酒种]，[已戒X年/未戒]。饮食偏好[如高脂、高盐、高糖等]。职业及工作环境：[简述，有无粉尘、毒物接触史]有无冶游史、毒品接触史：否认。六、婚育史结婚年龄：[年龄]岁，配偶健康状况[良好/具体疾病]。生育史：育有[子女人数]，子女健康状况[良好/具体疾病]。（女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。）七、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史（如冠心病、高血压、糖尿病等），有无遗传病史、传染病史。（例如：父亲患有高血压、冠心病，母亲体健。兄弟姐妹[具体描述]。）八、体格检查体温：[具体数值]℃脉搏：[具体数值]次/分呼吸：[具体数值]次/分血压：[左/右上臂具体数值]mmHg一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可，无水肿。巩膜无黄染，结膜无充血。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓：对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。肺脏：双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[具体距离]cm，搏动范围正常。心界[不大/向左下扩大/具体描述]。心率[具体数值]次/分，律[齐/不齐，如房颤律]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠及外生殖器：未查（或根据情况描述）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。足背动脉搏动[正常/减弱/消失]。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、辅助检查心电图（ECG）：[日期]示：[具体描述，如窦性心律，ST段在II、III、aVF导联压低0.1mV，T波倒置；或窦性心律，正常心电图；或急性ST段抬高型心肌梗死的特征性改变等]。心肌酶谱及肌钙蛋白：[日期]查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）[数值]U/L，肌钙蛋白I/T[数值]ng/ml。血常规：[日期]示：白细胞计数[数值]，中性粒细胞百分比[数值]，血红蛋白[数值]，血小板计数[数值]。血生化：[日期]示：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂[具体异常数值及正常数值]。心脏超声：[日期]示：[主要阳性发现，如左心室舒张功能减低，室壁运动不协调，EF值XX%等]。冠脉CTA：[日期]示：[主要冠脉分支狭窄程度、斑块性质等]。冠状动脉造影：[日期]示：[各冠脉分支狭窄部位、程度、累及范围，如LAD近段狭窄70%等]。（其他如胸片、动态心电图、运动负荷试验等根据实际情况罗列）十、初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病[具体分型，如：不稳定型心绞痛/急性ST段抬高型心肌梗死（下壁/前壁等）/急性非ST段抬高型心肌梗死/缺血性心肌病型心功能X级（NYHA分级或Killip分级）]2.高血压病X级（很高危组）3.2型糖尿病4.血脂异常（高胆固醇血症/混合型高脂血症）5.[其他并存疾病]十一、诊断依据1.症状：患者有[典型的胸痛特点，如发作性胸骨后闷痛，与劳累相关，休息或含服硝酸甘油可缓解等]。2.体征：[如血压升高，心率增快或减慢，心律失常，心功能不全的体征等，或无特异性体征]。3.既往史：有高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病危险因素。4.辅助检查：心电图有[缺血性ST-T改变/动态演变/心肌梗死图形]；心肌酶/肌钙蛋白[升高/动态变化]；心脏超声[结构或功能异常]；冠脉CTA或造影提示[冠脉狭窄]。十二、鉴别诊断1.主动脉夹层：患者突发剧烈胸痛，多为撕裂样，可向背部放射，血压可能升高或不对称，CTA或MRI可助鉴别。2.急性肺栓塞：可有胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，肺动脉CTA可确诊。3.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图呈广泛ST段弓背向下抬高。4.消化系统疾病：如胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎等，疼痛多与饮食相关，可有相应伴随症状，胃镜、腹部超声等可鉴别。5.肋间神经痛或肋软骨炎：疼痛部位局限，与活动或体位相关，有压痛，心电图及心肌酶无异常。十三、诊疗计划1.完善检查：血、尿、便常规，凝血功能，肝肾功能，电解质，血糖，血脂，糖化血红蛋白，甲状腺功能等。动态心电图，心脏超声。根据病情需要，择期行冠状动脉造影检查，必要时行PCI治疗。2.一般治疗：卧床休息（根据病情决定活动量），吸氧（必要时），心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度。低盐低脂饮食，戒烟限酒，控制血糖。3.药物治疗：抗缺血治疗：硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯），β受体阻滞剂（如美托洛尔），钙通道拮抗剂（如地尔硫䓬）。抗血小板治疗：阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）。调脂稳定斑块治疗：他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）。改善预后：ACEI/ARB类药物（如依那普利、缬沙坦）。对症支持治疗：控制血压、血糖，营养心肌等。（如为心肌梗死，需考虑溶栓或急诊PCI指征，并给予抗凝治疗如低分子肝素）4.病情监测：密切观察患者胸痛变化，监测心电图、心肌酶、肝肾功能等指标。5.介入/手术治疗：根据冠脉造影结果，决定是否行PCI或CABG术。6.健康教育：向患者及家属解释病情，指导用药，强调生活方式干预的重要性。十四、医师签名[医师姓名][职称]---使