DRG相关知识考核试题与答案

DRG相关知识考核试题与答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下关于DRG（疾病诊断相关分组）的描述，正确的是：A.以患者年龄、性别为主要分组依据B.将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为同一组C.属于按项目付费（FFS）的衍生模式D.仅适用于门诊患者费用管理2.DRG分组的核心指标不包括：A.主要诊断B.患者住院天数C.手术/操作D.并发症与合并症（CC/MCC）3.我国DRG付费改革中，“区域点数法”的主要作用是：A.确定医院等级系数B.平衡不同医院间的病例组合差异C.计算医保基金总额预算D.调整各DRG组的权重值4.某病例主要诊断为“急性心肌梗死”（ICD-10编码I21.9），次要诊断为“2型糖尿病”（E11.9），手术为“冠状动脉旁路移植术”（ICD-9-PC编码36.12）。根据DRG分组规则，该病例最可能被分入以下哪类组？A.神经系统疾病及功能障碍组B.循环系统疾病及功能障碍组C.内分泌、营养及代谢疾病组D.肌肉骨骼系统及结缔组织疾病组5.DRG支付标准的计算公式通常为：支付金额=（）×病例权重×费率。A.医院等级系数B.区域调整系数C.病例实际住院天数D.医保基金总额预算6.以下哪种情况会导致DRG分组错误？A.主要诊断选择为本次住院的核心治疗疾病B.手术操作编码与实际实施的手术一致C.未记录患者存在的“高血压3级”（I10）作为合并症D.住院天数与DRG组的标准住院日偏差在10%以内7.关于DRG与临床路径的关系，正确的是：A.DRG是临床路径的执行标准B.临床路径为DRG分组提供数据支撑C.DRG通过规范诊疗流程辅助临床路径实施D.两者均以控制医疗成本为唯一目标8.某DRG组的权重为1.5，区域调整费率为1万元/权重，某医院治疗该组病例的实际成本为1.8万元。若医保按DRG支付，医院的盈亏情况为：A.盈利0.3万元B.亏损0.3万元C.盈利0.7万元D.亏损0.7万元9.以下不属于DRG数据质量关键指标的是：A.主要诊断编码准确率B.手术操作编码完整率C.患者姓名书写规范度D.并发症与合并症漏报率10.国际上应用最广泛的DRG版本是：A.美国CMS-HCCB.德国G-DRGC.澳大利亚AR-DRGD.英国HRG二、多项选择题（每题3分，共15分。每题至少2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.DRG分组的基本步骤包括：A.数据收集与清洗B.确定主要诊断和手术操作C.计算病例组合指数（CMI）D.划分DRG组并确定权重E.制定临床路径2.医院应对DRG付费改革的关键措施包括：A.优化病历书写规范，确保诊断编码准确B.提高疑难重症病例占比，提升CMI值C.减少必要的检查项目以降低成本D.建立临床-医保-财务多部门协作机制E.延长住院天数以覆盖更多治疗项目3.以下属于DRG付费优势的有：A.引导医院控制不合理医疗成本B.促进临床诊疗标准化C.完全消除过度医疗行为D.平衡医保基金收支E.提高患者就医满意度4.影响DRG组权重的因素包括：A.该组病例的平均住院费用B.病例的复杂程度（如是否有MCC）C.医院等级D.区域经济发展水平E.病例的平均住院天数5.关于DRG与DIP（病种分值付费）的区别，正确的有：A.DRG基于病例组合分组，DIP基于历史数据病种聚类B.DRG需严格遵循ICD编码，DIP对编码依赖度较低C.DRG支付标准固定，DIP支付标准动态调整D.DRG适用于住院患者，DIP仅适用于门诊患者E.DRG分组更注重临床同质性，DIP更注重费用相似性三、判断题（每题2分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.DRG付费中，医院治疗同一DRG组病例的实际成本越低，盈利空间越大。（）2.主要诊断的选择应遵循“本次住院治疗的主要疾病”原则，与手术操作无关。（）3.DRG分组不区分病例的个体差异（如年龄、体重），仅关注诊断和操作。（）4.医保部门通过DRG付费可实现对医疗服务质量的直接监管。（）5.医院为提高CMI值，应优先收治病情简单、费用较低的病例。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述DRG分组的核心逻辑及“权重”的意义。2.列举DRG数据质量对医院的影响，并说明提高数据质量的主要措施。3.分析DRG付费对医院运营的双重影响（积极与消极）。4.对比DRG与按项目付费（FFS）的差异，说明DRG改革的必要性。五、案例分析题（共23分）背景：某三级医院2023年1-6月DRG运行数据显示：-某DRG组（权重1.2，区域费率1.5万元/权重）收治病例100例，医保支付总额180万元；-该组病例实际平均住院成本为2万元（含药品、检查、耗材、人力等）；-其中10例病例因“主要诊断编码错误”被医保部门判定为“高编”（将低权重组错误分入本高权重组），涉及金额20万元。问题：1.计算该DRG组的医保支付标准及医院实际总成本。（5分）2.分析医院在该DRG组的盈亏情况（需考虑“高编”病例的影响）。（8分）3.提出医院针对该DRG组的改进措施。（10分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.B6.C7.B8.B9.C10.C二、多项选择题1.ABD2.ABD3.ABDE4.ABE5.ABE三、判断题1.√2.×3.×4.×5.×四、简答题1.核心逻辑：DRG将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为同一组，分组依据包括主要诊断、手术/操作、并发症与合并症（CC/MCC）、年龄、性别等。权重意义：反映该DRG组相对于全样本平均病例的资源消耗强度（权重=该组平均费用/全样本平均费用），是计算医保支付金额的核心参数。2.影响：数据质量直接影响分组准确性，进而影响医保支付金额；低质量数据可能导致“高编”“低编”，引发医保拒付或亏损；长期数据失真会降低医院病例组合评价的可信度。措施：加强编码员培训，提升ICD-10/ICD-9-PC编码准确性；建立病历质控体系，确保诊断与治疗行为一致；利用信息化系统（如DRG智能审核工具）实时校验数据；定期开展数据抽查与反馈。3.积极影响：推动医院优化诊疗流程，控制不合理成本（如减少不必要检查）；促进临床路径标准化，提升医疗质量；引导医院关注病例组合（CMI），提高疑难重症诊疗能力；强化成本核算意识，完善内部绩效管理。消极影响：可能引发“诊断升级”（高编）或“推诿重症”（低风险病例拒收）；短期可能因成本结构不匹配导致部分科室亏损；对信息化和管理能力要求高，中小医院可能面临转型压力。4.差异：FFS按实际发生项目付费，医院收入与服务量正相关，易引发过度医疗；DRG按组打包付费，医院收入固定，需通过控制成本盈利。必要性：FFS导致医保基金支出失控，DRG通过“结余留用、超支自负”机制约束医院行为；DRG推动医疗质量与成本平衡，促进医疗资源合理配置；符合国际医保支付改革趋势，有助于实现“价值医疗”目标。五、案例分析题1.医保支付标准：1.2（权重）×1.5万元（费率）=1.8万元/病例；100例总支付=1.8×100=180万元（与题目一致）。实际总成本：2万元/例×100例=200万元。2.盈亏分析：-正常病例：90例×（1.8万元-2万元）=-18万元（亏损）；-高编病例：10例需退回医保20万元（原支付1.8×10=18万元，但实际应分入低权重组，假设低权重组支付1.8-2=-0.2万元/例，需补退差额20万元）；-总盈亏：-18万元-20万元=-38万元（净亏损38万元）。3.改进措施：-数据质控：加强病历书写培训，重点核查主要诊断选择（确保与治疗行为一致）、手术编码完整性；引入DRG智能审核系统，对高风险病例（如权重异常）实时预警。-成本控制：分析该DRG组成本结构（如耗材、药品占比），与临床路径对比，剔除冗余项目；与供应商谈判降低耗材采购成本；优化护理人力配置，缩短平均住院日。-临床管理：组织多学科讨论，修订该DR