医院医保服务协议考核试题及答案

医院医保服务协议考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障服务协议》，定点医疗机构应当严格执行国家和省（市）医疗保障部门制定的（），不得擅自扩大或缩小支付范围。A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（简称“三目录”）B.药品价格目录、耗材采购目录、检查项目目录C.门诊特殊病种目录、住院报销比例目录、大病保险起付线目录D.医师职称评定标准、护理服务等级标准、医院等级评审标准答案：A2.定点医疗机构为参保患者提供超出“三目录”范围的医疗服务时，应当（）。A.直接使用医保基金支付B.经患者或其家属签字确认自费后，由患者承担费用C.先记账，后续通过医保信息系统补录审批D.要求患者到医保经办机构单独申请备案答案：B3.以下哪项行为不属于医保基金禁止的“欺诈骗保”行为？（）A.为未参保人员虚构住院信息，套取医保基金B.按实际诊疗情况如实上传住院费用明细C.将不属于医保支付范围的项目串换为医保支付项目D.诱导参保人住院并虚增检查、治疗项目答案：B4.定点医疗机构应当对参保患者的身份进行核验，确保“人证卡一致”。核验的重点环节不包括（）。A.门诊挂号时B.住院办理入院手续时C.出院结算时D.患者在医院内进行常规检查时答案：D5.根据协议要求，定点医疗机构应当严格控制参保患者的自费比例。某三级医院普通住院患者的年度自费比例不得超过（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：C（注：具体比例以各地协议细则为准，此处为示例）6.参保患者住院期间，定点医疗机构不得要求患者（）。A.配合完成身份核验B.签署自费项目知情同意书C.中途办理出院后重新入院（挂床住院）D.提供医保卡用于费用结算答案：C7.定点医疗机构应当按规定向医保经办机构报送医保相关数据，报送数据的要求不包括（）。A.真实、准确B.完整、及时C.仅报送大额费用数据D.符合医保信息系统接口规范答案：C8.对于医保经办机构开展的日常稽查或专项检查，定点医疗机构应当（）。A.拒绝提供相关病历、费用清单等资料B.提供虚假病历或篡改检查结果C.配合检查并如实提供相关材料D.要求检查人员出示单位介绍信后拖延3个工作日再配合答案：C9.参保患者因病情需要使用医保目录外药品时，定点医疗机构应当（）。A.直接使用并纳入医保报销B.经患者或家属知情同意后使用，费用由患者自付C.先使用后补签字，费用由医保基金支付D.替换为目录内同类药品，避免患者自费答案：B10.定点医疗机构发生医保违规行为后，医保经办机构可根据协议约定采取的处理措施不包括（）。A.暂停医保结算资格B.追回违规使用的医保基金C.对医院负责人追究刑事责任D.扣减年度考核评分并降低协议等级答案：C（注：刑事责任需由司法机关认定）二、判断题（每题2分，共20分。正确填“√”，错误填“×”）1.定点医疗机构可以将未参保人员的医疗费用混入参保患者费用中申报医保基金。（）答案：×2.参保患者住院期间，经治医师可以根据病情需要开具与诊疗无关的检查单（如为完成科室任务开具的体检项目）。（）答案：×3.定点医疗机构应当为参保患者提供合理、必要的医疗服务，不得过度检查、过度治疗。（）答案：√4.参保患者门诊就医时，定点医疗机构可以将不属于医保支付范围的中药饮片费用串换为医保支付范围内的中成药费用。（）答案：×5.定点医疗机构应当在显著位置公示医保政策、报销流程、投诉渠道等信息。（）答案：√6.参保患者因急诊住院后，定点医疗机构可以在3个工作日内补办医保登记手续。（）答案：√（注：具体时限以各地协议为准）7.定点医疗机构可以将本院未开展的检查项目外包给第三方机构，并将相关费用直接纳入医保报销。（）答案：×8.参保患者出院时，定点医疗机构可以要求其带超过规定剂量的药品（如普通疾病带药30天量）。（）答案：×（注：一般规定为急性病3-7天，慢性病15-30天）9.定点医疗机构应当建立医保内部管理制度，配备专职或兼职医保管理人员。（）答案：√10.医保经办机构对定点医疗机构的考核结果仅作为协议续签参考，不影响医院其他业务。（）答案：×三、简答题（每题10分，共30分）1.简述定点医疗机构在医保服务中的“六不准”要求（至少列出5项）。答案：定点医疗机构在医保服务中应遵守“六不准”要求：①不准虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，套取医保基金；②不准将非参保人员费用、非医保支付项目费用纳入医保报销；③不准串换药品、耗材、诊疗项目，虚增费用；④不准诱导、协助参保人冒名就医或虚假住院；⑤不准分解收费、超标准收费或重复收费；⑥不准挂床住院、虚构门诊或住院记录。（注：具体内容以各地协议细则为准，需结合实际补充）2.参保患者住院期间，定点医疗机构需履行哪些医保管理义务？答案：①严格核验患者身份，确保“人证卡一致”；②根据病情合理诊疗，控制自费比例和住院天数；③规范书写病历，如实记录诊疗过程和费用；④对自费项目、超目录项目履行知情同意程序；⑤不得要求患者挂床住院、分解住院或未达出院标准强制出院；⑥按规定上传住院费用明细和医保结算数据；⑦配合医保经办机构的稽查和核查工作。3.定点医疗机构发生医保违规行为后，医保经办机构可采取哪些处理措施？（至少列出5项）答案：①追回违规使用的医保基金；②按协议约定处以违规金额一定比例的违约金；③暂停医保结算资格（1-6个月）；④降低协议等级（如从A类降为B类）；⑤扣减年度考核评分，影响下一年度协议续签；⑥向社会公开曝光违规行为；⑦情节严重的，解除医保服务协议并纳入失信名单。四、案例分析题（30分）案例背景：某二级医院呼吸科收治一名参保患者张某（诊断为慢性支气管炎急性发作），住院期间发生以下行为：（1）主管医师李某为完成科室检查指标，在患者无明显指征的情况下，开具胸部CT、心脏彩超、肿瘤标志物（共3项）检查，费用合计800元；（2）护士王某为简化操作，将患者实际使用的“注射用头孢呋辛”（医保甲类）替换为系统中“注射用头孢哌酮舒巴坦”（医保乙类），并按乙类药品收费，多收取自付费用150元；（3）患者住院第7天，病情已稳定（符合出院标准），但科室因本月医保额度未用完，要求患者“办理出院后重新入院”，产生二次住院起付线费用300元；（4）患者出院时，医师开具“复方甘草片”（医保甲类）3盒（每盒100片），超出普通疾病7天用量（正常用量为1盒/7天）。问题：分析上述4项行为是否违反医保服务协议，并说明违规依据及处理建议。答案：1.行为（1）：违规。依据《医疗保障服务协议》中“合理诊疗”条款，要求定点医疗机构应当根据患者病情开具必要的检查项目，不得过度检查。李某无指征开具3项检查，属于“过度检查”，违反协议。处理建议：追回800元医保基金，对李某进行内部处罚（如扣绩效、暂停处方权），并扣减医院考核分。2.行为（2）：违规。依据协议中“禁止串换项目”条款，医疗机构不得将实际使用的药品、耗材或诊疗项目串换为其他项目收费。王某将甲类药品串换为乙类药品，多收患者费用，属于“串换项目”违规。处理建议：退回患者多付的150元，追回医保基金中乙类药品与甲类药品的差价部分（假设乙类自付比例为20%，则差价为800×20%=160元，需追回），对王某进行批评教育并扣减绩效。3.行为（3）：违规。依据协议中“禁止挂床住院、分解住院”条款，医疗机构不得要求患者未达出院标准时出院，或分解住院以套取医保基金。科室因额度未用完要求患者二次入院，属于“分解住院”违规。处理建议：追回二次住院起付线对应的医保基金（假设起付线300元由医保支付部分为200元），暂停科室当月医保结算资