2025年药师审方技能培训考核试题及答案

2025年药师审方技能培训考核试题及答案一、单选题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，选对得分，选错不扣分）1.处方：阿莫西林胶囊0.5gpotid×7d。患者青霉素皮试阳性，审方药师应A.建议改用头孢呋辛酯B.建议改用阿奇霉素C.建议继续用药并加抗过敏药D.建议减量至0.25gtid答案：B解析：青霉素皮试阳性提示IgE介导的速发型过敏，阿莫西林属青霉素类，禁用；头孢呋辛与青霉素交叉过敏率8%–10%，风险仍高；阿奇霉素为大环内酯类，结构无β内酰胺环，交叉过敏极低，为最安全替代。2.处方：硫酸氢氯吡格雷片75mgqd＋奥美拉唑肠溶片20mgbid。审方要点是A.奥美拉唑降低氯吡格雷疗效B.氯吡格雷增加奥美拉唑毒性C.两药联用致低镁血症D.奥美拉唑升高氯吡格雷血药浓度答案：A解析：奥美拉唑为CYP2C19强抑制剂，氯吡格雷为前药，经CYP2C19活化；联用使活性代谢物生成减少，抗血小板疗效下降，心血管事件风险升高。可换用泮托拉唑或雷贝拉唑（对CYP2C19抑制弱）。3.处方：地高辛片0.25mgqd＋阿托伐他汀钙片40mgqd。患者Scr110μmol/L，K⁺3.2mmol/L。药师应A.建议停用地高辛B.建议地高辛减量至0.125mgqodC.建议阿托伐他汀减量至10mgD.建议加用呋塞米答案：B解析：低钾、肾功能减退均升高地高辛血药浓度，毒性风险大；阿托伐他汀经肝代谢，对地高辛影响小；地高辛经肾排泄，Scr轻度升高即可蓄积，应减量并监测血药浓度。4.处方：华法林钠片3mgqd，INR5.8，无出血。药师应A.建议停药1次并减量至1.5mgqdB.建议加用维生素K₁10mgivC.建议继续原剂量D.建议换用利伐沙班答案：A解析：INR5–9无出血，指南推荐停药1–2次后减量，必要时口服维生素K₁1–2.5mg；10mg静脉给药用于INR>9或严重出血，易致华法林抵抗。5.处方：甲氨蝶呤片15mgqw＋复方磺胺甲噁唑片2片bid。药师应A.建议停用磺胺并监测MTX血药浓度B.建议MTX减量至7.5mgqwC.建议加用亚叶酸钙D.建议磺胺改为qd答案：A解析：磺胺类抑制肾小管分泌MTX，致其血药浓度升高，骨髓抑制及肝肾毒性风险显著；应停用磺胺或换用其他抗菌药，必要时MTX减量并监测。6.处方：丙戊酸钠缓释片500mgbid＋美罗培南1gq8hivgtt。药师应A.建议丙戊酸钠加量至1gbidB.建议停用丙戊酸钠换左乙拉西坦C.建议美罗培南减量至0.5gq8hD.建议监测丙戊酸血药浓度即可答案：B解析：碳青霉烯类显著抑制丙戊酸肠肝循环及肝摄取，血药浓度下降60%–100%，癫痫失控风险极高；指南推荐换药而非盲目加量。7.处方：瑞舒伐他汀钙片20mgqn＋环孢素软胶囊100mgbid。患者肝移植术后3个月。药师应A.建议瑞舒伐他汀减量至5mgqnB.建议环孢素减量至50mgbidC.建议换阿托伐他汀20mgD.建议加用依折麦布答案：A解析：环孢素为OATP1B1抑制剂，瑞舒伐他汀经该转运体入肝，联用使其血药浓度升高7–10倍，横纹肌溶解风险大；最大剂量不超过5mgqn。8.处方：格列美脲片4mgqd＋氟康唑胶囊200mgqd。药师应A.建议格列美脲减量至1mgqdB.建议氟康唑减量至100mgqdC.建议改用伏立康唑D.建议加用二甲双胍答案：A解析：氟康唑为CYP2C9强抑制剂，格列美脲经其代谢，联用半衰期延长3倍，低血糖风险高；应减量75%并监测血糖。9.处方：盐酸胺碘酮片200mgtid×7d，后200mgqd维持；地高辛0.25mgqd。药师应A.建议地高辛减量至0.125mgqdB.建议胺碘酮减量至100mgqdC.建议加用比索洛尔D.建议监测QTc即可答案：A解析：胺碘酮抑制P糖蛋白，使地高辛血药浓度升高70%–100%，毒性风险大；维持期地高辛剂量应减半并监测血药浓度。10.处方：利福平胶囊0.6gqd＋替诺福韦酯300mgqd。患者HBVDNA2×10⁵IU/mL。药师应A.建议换用恩替卡韦B.建议替诺福韦加量至600mgC.建议利福平减量至0.3gD.建议监测HBVDNA即可答案：A解析：利福平为强效酶诱导剂，降低替诺福韦血药浓度30%–40%，易致HBV反弹；恩替卡韦不经CYP代谢，受影响小，为首选替代。11.处方：硫酸镁注射液5givst！患者膝腱反射消失，尿量20mL/h。药师应A.建议立即静注10%葡萄糖酸钙10mLB.建议继续泵入维持C.建议加快补液D.建议监测血镁即可答案：A解析：膝腱反射消失、尿量<25mL/h提示高镁血症中毒，立即静注钙剂拮抗；并停用镁盐、利尿排镁、血透准备。12.处方：低分子肝素钙4000IUscq12h＋阿司匹林100mgqd。患者PCI术后，CrCl25mL/min。药师应A.建议低分子肝素减量至2000IUq12hB.建议停用低分子肝素C.建议监测抗Xa活性D.建议换用普通肝素答案：B解析：CrCl<30mL/min时低分子肝素易蓄积，出血风险高；PCI术后双抗血小板已足，无需三联抗栓，应停用低分子肝素。13.处方：苯溴马隆片50mgqd＋秋水仙碱片0.5mgtid。患者痛风急性期第2天。药师应A.建议停用苯溴马隆B.建议苯溴马隆加量至100mgC.建议秋水仙碱减量至0.5mgqdD.建议加用布洛芬答案：A解析：急性期起始降尿酸药可加重炎症；指南推荐炎症完全缓解≥2周后再启动降尿酸治疗。14.处方：艾司奥美拉唑40mgivq12h＋氯吡格雷75mgqd。患者胃溃疡并支架术后1年。药师应A.建议换用泮托拉唑40mgivqdB.建议艾司奥美拉唑减量至20mgC.建议加用铝碳酸镁D.建议停用氯吡格雷答案：A解析：泮托拉唑对CYP2C19抑制最弱，与氯吡格雷相互作用临床意义最小，为指南推荐PPI。15.处方：胰岛素泵基础率0.5U/h，餐前大剂量6U。患者空腹血糖2.8mmol/L。药师应A.建议基础率下调至0.3U/hB.建议停用餐前大剂量C.建议睡前加餐D.建议换用长效胰岛素答案：A解析：空腹低血糖首要考虑夜间基础率过量；先下调10%–20%基础率并监测动态血糖，而非盲目加餐掩盖问题。16.处方：多巴丝肼片250mgtid＋维生素B₆片10mgtid。患者帕金森病5年。药师应A.建议停用维生素B₆B.建议加量至20mgtidC.建议换用左旋多巴/卡比多巴D.建议加用司来吉兰答案：A解析：外周大量维生素B₆加速左旋多巴脱羧失效，降低中枢利用率；复方制剂含脱羧酶抑制剂，但仍建议避免额外B₆。17.处方：呋塞米片40mgqd＋地塞米松片6mgqd×5d。患者肺癌脑水肿。药师应A.建议补钾并监测血糖B.建议呋塞米改为bidC.建议地塞米松减量至2mgD.建议加用螺内酯答案：A解析：呋塞米排钾、地塞米松保钠排钾且升血糖，联用易低钾、高血糖；需补钾并每日监测电解质与血糖。18.处方：万古霉素1gq12hivgtt。患者体重50kg，CrCl45mL/min。药师应A.建议1gq24hB.建议0.5gq12hC.建议0.5gq8hD.建议1gq8h答案：A解析：CrCl40–60mL/min时万古霉素剂量间隔应延长至24h，使AUC/MIC达标且谷浓度<20mg/L，减少肾毒性。19.处方：阿哌沙班5mgbid。患者体重45kg，年龄80岁，Scr130μmol/L。药师应A.建议减量至2.5mgbidB.建议停用C.建议改为华法林D.建议监测凝血功能答案：A解析：阿哌沙班在年龄≥80岁或体重≤60kg或Scr≥133μmol/L任两项满足即应减量；该患者满足两项，剂量减半。20.处方：对乙酰氨基酚片0.5gq6hprn。患者肝硬化ChildPughB级。药师应A.建议最大剂量≤2g/dB.建议最大剂量≤4g/dC.建议换布洛芬D.建议加用纳洛酮答案：A解析：肝硬化患者对乙酰氨基酚代谢下降，谷胱甘肽储备低，>2g/d即可致肝毒性；NSAIDs增加出血及肾损伤，更不宜。21.处方：特拉唑嗪片2mgqn＋非那雄胺片5mgqd。患者前列腺增生，拟行白内障手术。药师应A.建议术前停用特拉唑嗪B.建议术前停用非那雄胺C.建议两药均继续D.建议加用坦索罗辛答案：A解析：α1受体阻滞剂可致术中虹膜松弛综合征（IFIS），增加手术难度；建议术前至少停用1周。22.处方：碳酸锂缓释片0.3gbid。患者近3天腹泻，血锂1.4mmol/L。药师应A.建议立即停药并补液B.建议减量至0.3gqdC.建议加用蒙脱石散D.建议监测血锂即可答案：A解析：腹泻致脱水、钠丢失，锂重吸收增加，血锂>1.2mmol/L即中毒早期；立即停药、补钠补液、监测血锂与肾功能。23.处方：甲硝唑片0.4gtid＋乙醇外用擦浴。患者牙龈炎。药师应A.建议停用乙醇擦浴B.建议甲硝唑减量C.建议换用阿莫西林D.建议加用奥硝唑答案：A解析：甲硝唑抑制乙醛脱氢酶，乙醇擦浴经皮吸收虽少，但可诱发双硫仑样反应；应禁用含乙醇制剂。24.处方：多潘立酮片10mgtid＋酮康唑片200mgqd。患者真菌感染并胃食管反流。药师应A.建议多潘立酮减量至5mgB.建议换用伊曲康唑C.建议监测QTcD.建议停用多潘立酮答案：D解析：酮康唑为强效CYP3A4抑制剂，使多潘立酮血药浓度升高8倍，QT延长风险高；应换用莫沙必利或抑酸治疗。25.处方：依那普利片10mgqd＋别嘌醇片0.1mgqd（笔误）。患者痛风。药师应A.建议别嘌醇剂量改为0.1gqdB.建议依那普利减量C.建议换用非布司他D.建议监测血压即可答案：A解析：0.1mg远低于治疗剂量，无法降尿酸；应纠正为0.1gqd起始，并逐步滴定至0.3g/d。26.处方：硝苯地平缓释片20mgbid＋葡萄柚汁200mLbid。患者高血压。药师应A.建议停用葡萄柚汁B.建议硝苯地平减量C.建议换氨氯地平D.建议监测血压即可答案：A解析：葡萄柚抑制肠壁CYP3A4，使硝苯地平生物利用度升高2倍，致面部潮红、心动过速；氨氯地平受影响小，但仍建议避免葡萄柚。27.处方：芬太尼透皮贴4.2mg/72h＋卡马西平片0.2gtid。患者癌痛并癫痫。药师应A.建议换用奥卡西平B.建议芬太尼加量C.建议监测呼吸频率D.建议加用加巴喷丁答案：A解析：卡马西平为强效CYP3A4诱导剂，使芬太尼血药浓度下降50%，镇痛失败；奥卡西平诱导作用弱，可替代。28.处方：羟氯喹片0.2gbid＋地高辛0.25mgqd。患者系统性红斑狼疮并房颤。药师应A.建议地高辛减量至0.125mgB.建议羟氯喹减量C.建议监测地高辛血药浓度D.建议换用生物制剂答案：A解析：羟氯喹抑制P糖蛋白，使地高辛浓度升高50%–70%，易出现恶心、视觉异常；应预防性减量。29.处方：贝伐珠单抗400mgivq2w＋舒尼替尼50mgqd。患者肾癌。药师应A.建议停用舒尼替尼B.建议贝伐珠单抗减量C.建议监测尿蛋白D.建议加用阿司匹林答案：A解析：贝伐珠单抗+舒尼替尼联用致微血管病性溶血、蛋白尿及胃肠穿孔风险极高；指南禁止联用，应选序贯。30.处方：帕罗西汀片20mgqd＋利福平0.6gqd。患者结核并抑郁。药师应A.建议帕罗西汀加量至40mgB.建议换用舍曲林C.建议监测肝功D.建议利福平减量答案：A解析：利福平诱导CYP2D6，使帕罗西汀血药浓度下降50%–70，需加倍剂量或换用不受诱导的舍曲林（经CYP3A4）。二、共用题干单选题（每题2分，共20分。每题一个最佳答案）【题干】患者男，65岁，体重60kg，诊断急性髓系白血病，行IA方案诱导：去甲氧柔红霉素12mg/m²d1–3＋阿糖胞苷100mg/m²d1–7。第5天出现发热40℃，血压85/50mmHg，CrCl50mL/min，已予亚胺培南/西司他丁1gq8hivgtt，万古霉素1gq12hivgtt。血培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，MIC=1mg/L）。谷浓度第3次测得25mg/L。31.万古霉素剂量调整应A.1gq8hB.0.5gq12hC.0.5gq24hD.0.75gq48h答案：C解析：谷浓度>20mg/L已达肾毒性阈值，CrCl50mL/min，按Dubois公式CLvanco=0.685×CrCl+3.5≈38mL/min，剂量=Css×CL×τ/0.65，目标谷15mg/L，τ=24h，计算得0.5gq24h。32.亚胺培南剂量应A.维持1gq8hB.减至0.5gq8hC.增至1gq6hD.换为美罗培南1gq8h答案：B解析：CrCl50mL/min，亚胺培南推荐0.5gq8h，减少癫痫发作及肾毒性；美罗培南虽亦可，但非必要更换。33.若患者第7天出现皮疹、嗜酸粒细胞升高，Scr升至150μmol/L，最可能A.亚胺培南过敏伴AINB.万古霉素红人综合征C.白血病肾浸润D.肿瘤溶解综合征答案：A解析：β内酰胺类常见药物性急性间质性肾炎（AIN），三联征：皮疹、嗜酸粒细胞↑、Scr↑；万古霉素红人综合征为输注反应，与剂量速率相关，非嗜酸粒细胞升高。34.此时抗菌方案应A.停用亚胺培南换哌拉西林/他唑巴坦B.停用万古霉素换利奈唑胺C.两药均停D.加用甲强龙答案：B解析：AIN首要停用可疑药物；MRSA仍需覆盖，利奈唑胺肾毒性低且对AIN无影响；糖肽类亦可致AIN，但亚胺培南更常见。35.利奈唑胺剂量应A.600mgq12hB.300mgq12hC.600mgq24hD.按体重减半答案：A解析：利奈唑胺标准剂量600mgq12h，肾功不全无需调整，但需监测血小板（骨髓抑制）。三、多选题（每题2分，共20分。每题有两个或以上正确答案，多选少选均不得分）36.以下属于CYP3A4强抑制剂且与阿托伐他汀联用需限制剂量的药物有A.克拉霉素B.伊曲康唑C.环孢素D.利福平E.卡马西平答案：A、B、C解析：克拉霉素、伊曲康唑、环孢素均为强抑制剂，阿托伐他汀日剂量≤20mg；利福平、卡马西平为诱导剂，使浓度下降。37.以下可致QT间期延长的抗菌药物有A.莫西沙星B.红霉素C.复方磺胺甲噁唑D.头孢曲松E.利奈唑胺答案：A、B、C解析：莫西沙星、红霉素、磺胺甲噁唑均可阻断hERG通道；头孢曲松、利奈唑胺无明确QT延长信号。38.以下属于高警示药品（ISMP）的口服降糖药有A.格列本脲B.二甲双胍C.胰岛素glargineD.瑞格列奈E.西格列汀答案：A、C解析：ISMP高警示药品名单：所有磺脲类（格列本脲）及所有胰岛素制剂；二甲双胍、瑞格列奈、DPP4抑制剂未列入。39.以下药物需在治疗前进行HLAB5801基因筛查的有A.别嘌醇B.卡马西平C.阿巴卡韦D.苯妥英E.非布司他答案：A解析：中国人群HLAB5801阳性率8%，与别嘌醇重症药疹（SJS/TEN）强相关；卡马西平筛查HLAB1502，阿巴卡韦HLAB5701，非布司他无需。40.以下属于时间依赖性且半衰期长可延长输注时间的抗菌药物有A.哌拉西林/他唑巴坦B.美罗培南C.万古霉素D.达托霉素E.阿奇霉素答案：A、B解析：β内酰胺类为时间依赖性，延长输注3–4h可延长%T>MIC；万古霉素为AUC/MIC，达托霉素浓度依赖性，阿奇霉素组织半衰期虽长但属大环内酯，时间依赖性特征弱。四、处方审核题（每题10分，共30分。指出处方错误并给出正确写法）41.处方：患者：男，78岁，诊断高血压、痛风、慢性肾功能不全（CKD4期）氨氯地平片5mgpotid别嘌醇片0.1mgpotid氢氯噻嗪片25mgpoqd碳酸氢钠片2gpotid答案与解析：错误1：氨氯地平tid给药。氨氯地平半衰期30–50h，应qd给药，tid无额外获益且增加漏服。错误2：别嘌醇剂量单位错误，0.1mg远低于治疗量，应为0.1g。错误3：CKD4期患者别嘌醇应减量起始，0.1gqod或0.05gqd，逐步滴定，并监测皮疹及肝功。错误4：氢氯噻嗪可升高尿酸、降低肾小球滤过率，痛风并CKD4期禁用；应换用袢利尿剂或停用。正确处方：氨氯地平片5mgpoqd别嘌醇片50mgpoqd（2周后复查尿酸调整）停用氢氯噻嗪碳酸氢钠片1gpotid（目标尿pH6.2–6.8）42.处方：患者：女，32岁，诊断Graves病，孕8周甲巯咪唑片10mgpotid普萘洛尔片20mgpoq6h答案与解析：错误1：甲巯咪唑在孕早期致胎儿皮肤发育不良及食管/后鼻孔闭锁风险，应首选丙硫氧嘧啶（PTU）。错误2：甲巯咪唑tid给药增加漏服，可qd或bid。错误3：普萘洛尔高剂量可致胎儿生长受限、新生儿低血糖，应最低有效剂量短程使用。正确处方：丙硫氧嘧啶片50mgpotid（或100mgbid）普萘洛尔片10mgpoq8h（症状缓解后1–2周停用）43.处方：患者：男，55岁，诊断PCI术后，房颤，CHA₂DS₂VASc4分利伐沙班片15mgpoqd阿司匹林肠溶片100mgpoqd氯吡格雷片75mgpoqd答案与解析：错误1：三联抗栓（NOAC+DAPT）出血风险>10%/年，除非高缺血风险（支架内血栓史等），否则应1周后撤阿司匹林，维持NOAC+氯吡格雷最长12个月。错误2：利伐沙班用于房颤卒中预防剂量20mgqd（CrCl>50mL/min），15mgqd用于CrCl30–49mL/min；题干未提示肾功，默认足量20mg。正确处方：利伐沙班片20mgpoqd（或15mgqd若CrCl30–49）氯吡格雷片75mgpoqd阿司匹林肠溶片100mgpoqd，仅术后1周停用五、计算题（每题10分，共20分。写出计算过程，保留一位小数）44.患者男，70kg，拟静脉泵入多巴酚丁胺，医嘱给予5μg/kg/min。现有盐酸多巴酚丁胺注射液250mg/20mL，需配成50mL泵液，用5%葡萄糖稀释。问：（1）应抽取原液多少mL？（2）泵速多少mL/h？答案：（1）目标剂量=5μg/kg/min×70kg=350μg/min=21mg/h总药量=21mg/h×50h=1050mg原液浓度=250mg/20mL=12.5mg/mL需抽取=1050mg÷12.5mg/mL=84mL>50mL，不合理。改配成100mL泵液：需原液=1050mg÷12.5mg/mL=84mL，仍超。再改配成250mg原液+30mL稀释液=50mL，浓度=250mg/50mL=5mg/mL21mg/h÷5mg/mL=4.2mL/h答：抽取原液2