同济大牙体牙髓病学教案

同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期2009.2.25学时2授课章节或题目绪论龋病的概述、病因学授课教师赵蕾技术职称主任医师教师资格证号963121071000632专业年级2006级本科授课方式理论（＊）；实验(习)：（）授课内容方法、手段、时间绪论：定义：研究牙体软、硬组织疾病的病因,临床病理,临床表现,治疗及转归的一门学科。任务和目的:保存牙体,维护牙体组织的健康。发展：《口齿类要》《口腔内科学》《牙体牙髓病学》<cariology><operativedentistry><endodontics><oralmendicine>龋病概述定义：是一种在以细菌（微生物）为主的多因素影响下，发生在牙体硬组织的慢性破坏性疾病。研究内容：龋病发生的多种因素学习的目的：第二节龋病的流行病学常用术语患龋率：某时点某人群患龋人数的频率发病率：某时段某人群新发病人数的频率龋均：患龋齿数/被检人数DMF龋失补指数(DecayedMissingFilled)是龋齿数、因龋失牙数、龋补牙数的总和，分为DMFT指数DMFS指数龋病好发部位：46，36>47,37>16,26>17,27>双尖牙>18,28,38,48>13-23>43-33；窝沟>邻面>颊面>颈部理论、多媒体幻灯、10分钟理论、多媒体幻灯、15分钟

授课内容（续）方法、手段、时间现代人龋病的流行情况受各区域经济文化水平的影响呈现不同的患病率同一人群的患病率呈现低→高→低的趋势第二章病因及发病过程第一节牙菌斑生物膜定义：牙面上胶粘的微生物乐于生存的生态性实体结构：菌斑－牙界面、中间层、菌斑表层组成：80%水和20%固体；以菌体蛋白质为主形成和发育：获得性膜；细菌附着获得性膜的形成：获得性膜的结构Acquiredpellicle唾液蛋白选择性地吸附于牙面及修复体表面，形成一半透明均质的无细胞有机膜。由表面膜和表面下膜组成。获得性膜的功能：修复或保护釉质表面；改变釉质的渗透性；影响口腔微生物对牙面的附着；作为微生物的底物和营养细菌附着非特异性的吸附；特异性的附着；细菌间相互拮抗、相互协同的作用；细菌的种类：牙菌斑微生物学内源性感染疾病；正常菌群的失调；特异性或非特异性菌斑学说菌斑微生态系的作用；微生物间的相互依存及排斥特异的致龋菌血链球菌；Streptococcussanguis；革兰氏阳性，需氧，最早定居。葡聚糖致龋，菌数与龋损程度呈负相关变形链球菌；Streptococcusmutans，革兰氏阳性，兼性厌氧或厌氧，口腔常居菌，人类龋中检出率较高的是S.mutans及S.sobrinus（生物型）Smutans的致龋性：黏附性，产酸性，耐酸性Smutans的黏附性菌体内的葡糖基转移酶GTF作用于食物中的蔗糖产生胞外多糖其中1－3链的非水溶性胞外多糖使菌体黏附于牙面Smutans的产酸性和耐酸性具有较多的产酸酶和基质在pH4.3的环境下也能生存理论、多媒体幻灯、20分钟理论、多媒体幻灯、30分钟

授课内容（续）方法、手段、时间乳酸杆菌属Lactobacillussp革兰氏阳性，兼性厌氧或厌氧扩大龋损(根面龋、深龋)而不是始动菌产酸致龋，黏附性差放线菌Actinomycesspp，革兰氏阳性，兼性厌氧代表菌：粘放菌毛参与了菌体黏附于牙面，因此成为龋损的始动菌是产生根面龋的主要细菌牙菌斑的致龋性菌斑不等同于龋损只有达到临界PH值的菌斑才有致龋性第二节食物因素食物的性状食物的成分：糖、磷酸盐、蛋白质、微量元素饮食习惯和进食频率第三节宿主牙：形态，结构，排列唾液：物理性质；成分免疫唾液的主要组成分水：占99%以上固体成分：不足1%无机物约占0.5%，主要包括钾、钠、钙、氯化物，重碳酸盐和无机磷酸盐等有机物约占0.2%，主要是各类蛋白质唾液对龋病的影响免疫变形链球菌与免疫主动、被动疫苗；变链疫苗的安全性、有效性、可行性抗龋免疫反应以体液免疫为主，细胞免疫为辅第四节其它因素年龄：乳牙、年轻恒牙、老年人性别：男低女高遗传与家族：有种族：与环境和饮食习惯的影响地理：土壤、大气第五节龋病病因的过去学说Miller(1889)的化学细菌学说：Gettlieb(1944)的蛋白溶解学说SchatzMastin1955蛋白溶解鳌合学说： 龋病的现代病因学说：微生物、食物、宿主、时间四大因素缺一不可。理论、多媒体幻灯、15分钟临床病例介绍教学重点、难点龋病流行病学；龋病病因微生物学复习思考题从龋病病因学的角度说明现代人龋病的流行趋势菌斑的形成与致病性主要参考书牙体牙髓病学第三版；口腔微生物学

同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期2009－2－27学时2授课章节或题目第二章的第四、第五节；第三章授课教师赵蕾技术职称主任医师教师资格证号963121071000632专业年级2006级本科授课方式理论（×）；实验(习)：（）授课内容方法、手段、时间第三章临床特征和诊断第一节龋病临床病理釉质龋：龋斑（白棕）、釉牙本质交界龋牙本质龋：潜行性龋、硬区、牙髓牙本质复合体牙骨质龋根面龋脱矿和再矿化：定义；意义。第二节龋病的临床特征及分类急性龋：软、湿、淡。猛性龋：全口急性龋慢性龋：硬、干、深。静止性龋；继发龋：充填后发生的龋窝沟龋、平滑面龋、根面龋、线性釉质龋浅、中、深龋(指导临床治疗）浅龋、中龋、深龋的界定。第三节龋病的诊断诊断方法视、探、温度试验、X线、透照诊断标准牙体组织非对称性的色、形、质的改变按牙釉质层、牙本质浅层、牙本质深层分为浅、中、深龋相应的临床症状由无到有、由轻渐重的刺激痛；也可始终没有任何症状龋病的鉴别诊断浅龋:釉质发育不全,釉质矿化不全,氟牙症深龋:牙髓炎,根尖炎临床病例介绍：潜行性龋的临床表现和诊断方法急慢性龋、继发龋、放射性龋的临床表现等理论、多媒体幻灯、1学时理论、多媒体幻灯、教学录像1学时教学重点、难点龋病的临床特征；唾液的成分复习思考题唾液的成分及与龋病的关系从龋病的临床特征说明其相应的病理变化主要参考书牙体牙髓病学第二、第三版；同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期09-03-04学时2授课章节或题目龋病治疗一授课教师王吉拉技术职称副主任医师教师资格证号专业年级06级口腔专业授课方式理论（幻灯）；实验(习)：（操作）授课内容方法、手段、时间龋病治疗龋病特点病变发展慢进行性无自身修复功能牙本质牙髓复合体非手术治疗药物治疗适应症1.恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于自洁区的龋损．2.乳牙浅龋，一年内将被替换者．3.静止龋．氟化物75％氟化钠甘油糊剂、APF溶液、含氟凝胶、含氟涂料等对软组织无腐蚀性，不使牙变色，安全有效理论依据F对釉质ＨＡ作用，形成氟化羟磷灰石，增强釉质抗酸性；使釉质再晶体化，促进再矿化。F对致龋菌作用硝酸银对软组织有强腐蚀性，可使牙变色机理（了解）与人体、细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度抑菌，高浓度杀菌在使用还原剂（2.5％碘酊或盐水）后生成的黑色还原银或灰色碘化银渗入牙质中，凝固有机质、杀菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管，从而封闭病变区，终止龋病。方法暴露病变部位清洁牙面隔湿、吹干牙面涂布药物氟化物：反复涂擦患区1～2分钟。注意切勿吞入硝酸银：涂布患区，吹干，涂还原剂，重复几次直至出现沉淀物。再矿化治疗

（remineralizativetherapy）定义：用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法。理论依据：龋病的过程是脱矿与再矿化的连续动力学反应，此反应是通过牙面--菌斑界面间的矿物质交换进行的。适应症光滑面早期釉质龋，白垩斑龋易感者的预防再矿化液组成：CaPF氯化钠方法配制成漱口液，含漱局部应用窝沟封闭

pitandfissuresealing机理物理作用：屏障化学作用：持续释放氟，促进再矿化适应症窝沟可疑龋牙面深沟裂的龋预防封闭剂：树脂、氟化物、染料等方法：清洁牙面，隔湿，酸蚀，涂布及固化封闭剂。幻灯幻灯幻灯、图解幻灯、示范幻灯授课内容（续）方法、手段、时间教学重点、难点龋病特点和非手术治疗复习思考题龋病特点和非手术治疗有哪些?主要参考书牙体牙髓病学（第二版）同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期09-03-06学时2授课章节或题目龋病治疗二授课教师王吉拉技术职称副主任医师教师资格证号专业年级06级口腔专业授课方式理论（幻灯）；实验(习)：（操作）授课内容方法、手段、时间窝洞制备牙体修复的生物学基础牙釉质硬度高,切割时产热多使用锋利器械冷却系统釉柱排列有方向对备洞的重要性。釉质厚度随不同牙、牙面而不同。确定洞深、预计酸蚀粘接效果牙髓牙本质复合体

pulpodentinalcomplex牙本质的敏感性与其通透性密切相关。外周牙本质：小管面积占4％，小管直径小，密度小内层牙本质：小管面积占80％，小管直径大，密度高剩余牙本质厚度的多少是牙髓受到刺激轻重的重要因素0.5mm厚，减少有毒物质对牙髓影响达75％1mm厚，减少90％2mm厚，牙髓反应很小年龄因素硬度为牙釉质的1/5。有一定的弹性，洞底建立于此可更好的传递应力，可支持钉固位。牙骨质质地较牙本质软釉牙骨质界板层状结构且矿化度低，酸蚀粘接效果差牙周组织牙体修复外形对牙周的影响。避免悬突的形成咬合关系的恢复对牙周和关节的影响。邻接关系的恢复避免器械使用不当对牙周的损伤窝洞的分类及结构窝洞定义：用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求制备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，达到恢复牙齿外形和咀嚼功能的目的，所制备成的洞形窝洞的分类Black分类：以龋洞部位为基础类洞类洞类洞类洞类洞类洞类洞窝洞的命名以所在牙面命名：临床记录：切缘I（incisal）唇面La(labial)舌面L(lingual)颊面B(buccal)腭面P合面O(occlusal)近中M远中D窝洞的结构洞壁侧壁：与牙面垂直髓壁：与侧壁垂直，覆盖牙髓的壁轴壁：与牙长轴平行的髓壁洞角线角点角洞缘洞缘角洞面角（cavosurfaceangle)抗力形

resistanceform定义：使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。抗力形的预备要考虑牙位、牙面、充填材料预备原则：使应力均匀分布于修复体和余留牙。主要抗力形结构：洞深盒状洞形阶梯结构窝洞的外形去除无基釉和避免形成无基釉薄壁弱尖的处理洞深盒状洞形底平壁直点线角圆钝阶梯结构部位：复面洞的合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯优点:分散合力，护髓。要求轴髓线角圆钝龈壁与牙长轴垂直、深度不少于1mm固位形定义：防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。固位形的选择与所选用的修复材料有关与窝洞涉及的牙面数有关基本固位形：侧壁固位倒凹固位鸠尾固位梯形固位侧壁固位原理：摩擦力要求：足够洞深，底平壁直的盒状洞形倒凹固位原理：充填体突入倒凹或固位沟内，形成口小底大的形态，防止充填体沿洞口方向脱落。部位：平洞角向侧壁牙本质做潜入小凹或沟，一般在牙尖下方注意：髓角处，若洞深超过EDJ下0.5mm先垫底倒凹深度0.2mm左右侧壁固位良好的窝洞，可不必作鸠尾固位

dovetail原理：榫固位，用在复面洞，防止充填体侧向脱位。预备原则：鸠尾大小与邻面缺损大小相匹配，使修复体受力时保持平衡。鸠尾要有一定深度，特别在峡部，以获得足够的抗力。预备鸠尾应顺合面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角。鸠尾峡的宽度后牙颊舌尖间距的1/4～1/3；鸠尾峡的位置轴髓线角的内侧，合面洞底的合方梯形固位机械固位，用于复面洞。邻合洞的邻面预备成龈方大与合方的梯形，防止充填体的合向脱位。窝洞预备的基本原则牙体组织的生物学特点机械力学原理窝洞预备时必须遵守的基本原则：去净龋坏组织保护牙髓组织尽量保留健康牙体组织去净龋坏组织理由：消除感染源，终止龋病；使修复体紧贴洞壁，防止继发龋。龋坏组织：腐质和感染牙本质。病理学指坏死崩解层和细菌侵入层。临床标准：牙本质的硬度和着色硬度标准：着色标准：保护牙髓组织操作正确：间断，不加压合适的器械及冷却装置了解髓腔情况尽量保留健康牙体组织现代保守洞形预备的概念包括最小程度的扩展，特别在颊舌向和牙髓向洞缘尽量位于龈上尽量不作预防性扩展以往观点：平滑面龋扩展至自洁区，合面应包括有发育缺陷的点隙裂沟现在观点：平滑面龋只限于龋损范围，不作扩展。有发育缺陷的点隙裂沟可采用釉质成形术(enameloplasty)、窝沟封闭或预防性树脂充填。窝洞预备的基本步骤窝洞预备首先是在规定的洞深范围内扩展洞形，提供进入龋损的通道，确定外形，建立固位形和抗力形。窝洞预备的基本步骤：预备洞形术区隔离窝洞消毒窝洞封闭、衬洞及垫底预备洞形1.开扩洞口及进入病变区2.设计和预备洞的外形原则：以病变为基础设计外形洞缘必须扩展到健康的牙体组织外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位外形线呈圆缓曲线为了便于清洁，防止继发龋，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。3.预备抗力形和固位形4.制备洞缘目的：良好的边缘封闭，防止微渗漏(microleakage)平整的连接获得足够机械强度的界面操作：釉质壁：避免无基釉形成洞面角：银汞合金90°以保证强度树脂类短斜面以利于粘接无痛制洞法器械锋利、高速、间断切割牙本质脱敏药物处理：作用表浅需反复使用局部麻醉：效果好化学机械去龋：不产热，牙髓刺激小，安全无痛；操作时间长，慢性龋去龋效果差。术区隔离棉卷隔离吸唾器橡皮障辅助隔离退缩绳（排龈线）开口器药物：阿托品窝洞消毒窝洞封闭、衬洞及垫底目的：隔绝刺激、垫平洞底、形成充填洞形窝洞封闭：在窝洞洞壁涂一层封闭剂，封闭牙本质小管，阻止细菌侵入。优点：隔绝化学刺激；减少微渗漏；防止金属离子渗入而至牙齿变色。缺点：不能隔绝温度刺激。修复性治疗修复原则充填材料金属材料：银汞合金牙色充填材料：复合树脂，玻璃离子，树脂改性的玻璃离子材料的选择牙位：窝洞所在部位和承受的咬合力：病人的要求：其他：所修复牙在口内存留时间长短、邻牙及对合牙修复材料的种类充填治疗：充填材料、雕刻外形、调合、打磨、抛光银汞合金修复术优点：强的抗压强度、硬度、耐磨性、性能稳定、对牙髓无刺激、可塑性大、操作方便缺点：与牙色不一致、与牙体硬组织无粘接性、对固位形要求高、汞污染需要防护适应证：窝洞预备：特点：一定的深度和宽度典型的盒状洞形，必要时增加辅助固位形洞面角呈直角各类洞型制备要点（自修）调制：自动调拌时间20秒左右充填：护髓：充填前作窝洞封闭，依洞深酌情衬洞和垫底双面洞：放置成形片和楔子成形片突方向龈方，边缘位与龈壁的根方成形片合方高于合面便于边缘嵴成形充填：少量、分次输送，逐层压紧双面洞先充填邻面洞再合面洞从调拌到充填完成，时间在6-7min左右雕刻成形成形片的去除邻合洞应从边缘嵴向中央雕刻，探查悬突。调整咬合：充填后15min内完成，调合时嘱病人勿重咬打磨抛光：24小时后进行幻灯幻灯幻灯、图解幻灯、示范幻灯幻灯幻灯、示范幻灯授课内容（续）方法、手段、时间教学重点、难点窝洞预备的基本基本原则和步骤复习思考题窝洞预备的基本基本原则和步骤有哪些?主要参考书牙体牙髓病学（第二版）同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期09-03-11学时2授课章节或题目龋病治疗三授课教师王吉拉技术职称副主任医师教师资格证号专业年级06级口腔专业授课方式理论（幻灯）；实验(习)：（操作）授课内容方法、手段、时间复合树脂修复术复合树脂：由树脂基质和无机填料组成优点：美观，洞形预备比SA简单，能保存更多健康牙体组织，环保。缺点：聚合收缩，耐磨性差，牙髓刺激性复合树脂与牙体组织的粘接牙釉质的粘接：微机械固位酸蚀的作用：清洁，去除表层玷污釉质，增强釉质表面自由能活化釉质表层，极性增强，易与树脂结合增加粘接面积酸蚀粘接的机制：影响酸蚀的因素：酸的种类与浓度：常用30－50％磷酸，脱矿均匀全蚀刻体系：同时酸蚀釉质和牙本质酸蚀的时间：30～50％磷酸，1min牙类型：乳牙恒牙氟斑牙酸蚀面与釉柱方向垂直效果好平行效果差牙本质粘接：粘接机制：主要是微机械的嵌合作用涂层：在切削牙体组织时产生的热使有机质变性，变性的有机质和切削下来的牙本质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺合，在钻磨压力下贴附洞壁形成。可进入牙本质小管形成管塞。用一般的冲洗方法不能除去。牙本质涂层的去留尚有争论牙本质的表面处理：一般用弱酸或EDTA，10－3溶液是较推崇的牙本质处理剂适应症前后牙各类洞型均有相应体系可供应用形态色泽异常牙的美容修复冠修复前的牙体充填大面积龋损的充填窝洞预备洞形要求：点线角圆钝，以利于材料充填洞形预备保守，无基釉可适当保留洞缘尽量避免位于咬合接触处洞缘制备斜面增加粘接面积减少微渗漏美观釉质龋损可不必备洞到牙本质各类树脂修复洞的预备要点III类洞：尽量从舌侧进入病变区中小龋洞的外形以龋损范围定龋坏大者可适当选择固位形IV类洞：小到中等大的缺损，不必作固位形，常规作洞斜面即可缺损近远中径超过切缘宽度的1/2或龈缘伸展到根面者，需常规预备洞形。现在不主张使用固位钉。V类洞：洞形制备尽可能保守。龋坏范围大的需常规预备洞形。后牙I、II类洞：洞形要保守，仅限于龋损和发育缺陷部位。修复步骤色度选择：根据邻牙选色自然光线窝洞预备中等深度以上的窝洞，垫底以隔绝刺激。玻璃离子是良好的材料。不能使用洞漆和含有酚类的材料，否则影响树脂的聚合。牙面处理具体处理以产品说明书而定。酸蚀剂应用注意事项。应使用吸引器，吸出冲洗液和唾液，避免污染。吹干后，酸蚀的牙面应呈白垩色。涂布粘结剂，不可过厚，光照固化。修复失败的原因牙面不清洁牙面处理不当衬洞或垫底面积过大粘结剂涂布不均匀或太厚刺激牙本质牙髓复合体复合树脂充填不足致边缘微渗漏有咬合高点、过大咬合力而致修复体折断或脱落树脂固化不完全隔湿不严密含酚类垫底材料或压缩空气中油、水的污染光照时间太短，光源强度不足，一次充填树脂材料太厚玻璃离子粘固剂修复术优点：牙髓刺激小与牙体组织有化学粘结性热膨胀系数与牙相近封闭性能好释放氟缺点：抗压强度低脆性大美观性差耐磨性差适应证不承受咀嚼压力的各类洞的修复乳牙各类洞的充填根面龋的充填根管倒充填、底穿、侧穿的修复外伤牙折后暴露牙本质的覆盖，松牙固定和暂时性充填。窝洞垫底，粘冠及固位钉等窝洞预备要点：无需制备固位形、不作扩展窝洞的点线角要圆钝洞缘釉质不制备斜面调制方法：化学固化型：粉液比3:1（重量比），塑料调刀，调拌应在1分钟内完成玻璃离子粘固剂与复合树脂联合修复基本原理：夹层技术、三明治技术避免了各自的缺点，发挥了各自的优点操作步骤：牙体预备玻璃离子粘固剂垫底酸蚀涂布粘结剂复合树脂充填口腔修复材料毒性作用的比较深龋的治疗深龋的治疗原则停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应原则上要去净龋坏组织。当去净龋坏组织有穿髓可能，而患牙并无自发痛时，可保留洞底少量脱矿牙本质，采用间接盖髓术。保护牙髓减少机械和温度刺激双层垫底以隔绝充填体和外界刺激保留洞底近髓处少许软化牙本质并作特殊处理，避免穿通牙髓正确判断牙髓状况影响牙髓状态的因素牙本质厚度小于0.3mm，牙髓可有明显炎症牙本质厚度小于0.2mm，牙髓中可发现细菌临床上难以估计剩余牙本质的厚度病变进程：急性龋，细菌入侵的深度相对较浅慢性龋，细菌可存在于脱矿区细菌种类、数量、致病性牙本质钙化程度牙髓细胞和微循环状况年龄临床主要通过病史、检查、辅助检查与早期牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死等鉴别，避免将已有牙髓病变的患牙当作深龋处理深龋的备洞特点深层的龋坏组织需用挖器或低速球钻仔细去除。洞侧壁需按盒状洞型制备原则磨平直，而洞底切忌磨平，不平的洞底可用垫底材料垫平，倒凹固位应在垫底后做。适当调合，磨低薄弱的牙尖牙嵴。深龋的治疗方法垫底充填安抚治疗间接盖髓术垫底充填适应证：激发痛不严重、无自发痛及延缓痛、能去净龋坏牙本质的方法双层垫底，ZOE＋磷酸锌粘固粉单层垫底，聚羧酸锌或玻璃离子安抚治疗适应证：无自发痛，但有明显激发痛，备洞过程极其敏感者方法：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物（丁香油酚、ZOE、抗生素）封入窝洞，使牙髓充血恢复正常丁香油酚棉球＋ZOE封洞，观察l－2周。复诊无症状，牙髓活力正常，无叩痛可进行永久充填。有症状，牙髓治疗。ZOE封洞，观察。间接盖髓术定义：用具有消炎和促进牙髓牙本质修复反应的制剂覆盖洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。适应证：牙髓－牙本质反应能力正常，无明显主观症状，但软化牙本质一次去净可能穿髓的深龋方法：急性龋慢性龋急性龋特点：软化牙本质多，细菌侵入深度相对浅，未进入深层脱矿层。方法氢氧化钙制剂＋垫底充填氢氧化钙制剂＋ZOE＋磷酸锌粘固粉氢氧化钙制剂＋羧酸锌或玻璃离子观察1－3个月，复诊时如无症状，牙髓活力正常可去除部分粘固剂永久充填。慢性龋特点：病程进展慢，细菌可侵入脱矿区方法氢氧化钙制剂，双层或单层封洞，观察3－6个月。复诊，如无症状，牙髓活力正常，应除去封物及残余的软化牙本质，如无穿髓则盖髓、垫底、永久充填。如牙髓穿通或有自觉症状则作牙髓治疗。深龋治疗方法的选择牙体严重缺损的修复固位钉的牙体修复术定义：在牙本质制作钉道，借钉道中的固位钉获得固位的牙体修复。包括固位钉-银汞合金和固位钉-复合树脂修复。适应证牙体严重缺损，具有足够牙本质厚度全冠修复的核心制作固位钉的作用对牙体组织的作用：牙的抗力降低；对修复体的作用：增加固位，但降低强度，故钉的数目不能太多，钉周围的修复材料体积要足够。固位钉的类型粘固钉：钉道直径略大于钉的直径，需粘固剂，固位力不强。摩擦固位钉：钉道直径略小于钉的直径，利用牙本质弹性轻敲就位，靠摩擦而固位，固位力为粘固钉的2－3倍。自攻自断螺纹钉：带有螺纹，旋入直径略小的钉道内，机械扣锁固位，固位力强，为粘固钉的5－6倍。造成牙裂的可能性较摩擦固位钉小固位钉的设计钉的直径：后牙多选直径大的，前牙选直径小的。钉的数目：数目，牙本质裂纹,修复体强度。缺一个牙尖用1个钉，边缘嵴缺损用2个钉，后牙全冠缺损用4－5个钉，前牙切角缺损可用L或I形固位钉，前牙切嵴缺损则用U形固位钉。钉在牙本质和修复体中的长度各2mm左右。固位钉上面覆盖的修复材料的厚度不得小于2mm。钉道的设计钉道的位置在牙本质中，距EDJ至少0.5－1.0mm。如在根方制作钉道，则距牙表面不得小于1.0mm.制作部位最好在轴角处，注意避让髓角和正对根分叉的薄弱区。（图片）距洞壁至少0.5mm，以利于修复材料的填人和加压。保持一定的钉道间距。大的钉间距可减少牙本质内的应力。钉道的方向—与牙表面平行操作步骤牙体预备将制作钉道的部位磨成一平面，用小球钻磨一小凹，便于钉道的制作。（图片）钉道预备用与钉配套的麻花钻制作。慢速旋转，一般300－500r／min；支点稳；把握好方向，一次完成，不要上下提插和中途停钻。固位钉就位粘固钉：粘固剂。摩擦固位钉：轻敲就位。顺钉道的方向用力。自攻自断螺纹钉：低速手机。垫底近髓处垫底。充填后牙—SA或复合树脂前牙—复合树脂。失败原因固位钉松动原因麻花钻与钉不匹配；手机振动大，振幅宽，切割时钻横向摆动，使钉道直径大于钉；支点不稳，钻针滑动，致钉道过大钉道预备在病变牙本质上；选择钉道太靠近EDJ，切割时，釉质壁的阻力将钻推向牙本质壁，致使钉道不规则。处理：改用直径大的固位钉；用粘固粉。髓腔穿通原因：不熟悉髓腔解剖结构、钉道位置选择不当钉道的方向不正确。处理：穿孔小可盖髓治疗，穿孔大则牙髓治疗。侧壁穿通原因：钻的方向不正确。处理：如侧穿部位在根方，修补较困难，必要时需作翻瓣术。固位钉折断原因：安装钉时先将钉插入钉道再开动电机；弯曲钉时用力过猛；用钻切除钉的过长部分时钻子的振动。处理：另打钉道。牙本质微裂原因钉道径过小；钉体与钉道的形状不一致。嵌体修复术定义：是一种嵌入牙体内部，以恢复牙体形态和功能的修复体或冠内固位体。种类：按形态分：inlay，onlay，pinlay，嵌体冠按材料分：金属嵌体瓷嵌体树脂嵌体适应证食物嵌塞（inlay,onlay）恢复牙冠高度（onlay）牙体大面积缺损需修复以承受大的咀嚼压力非适应证乳牙，青少年恒牙牙体缺损小而表浅者大面积牙体缺损，抗力形、固位形均不佳者对美观及长期效果要求高的前牙修复心理素质不理想的患者牙体预备的要求洞形无倒凹洞侧壁平行或微外展2－5º洞缘有斜面部位：洞缘牙釉质厚度1/2处作45º斜面，斜面宽度约1.5mm（图片）目的：去除洞缘无基釉，预防釉质折断增加洞缘密合性与封闭作用，减少微渗漏邻面可作片切形适应证：邻面缺损表浅、突度小，邻接关系不良的患牙要求：片切面的颊舌边缘达自洁区可在片切面制备固位形利用辅助固位形嵌体制作复合树脂嵌体修复术定义：用直接或间接的方法将复合树脂预备成与窝洞相适应的初步固化的修复体，然后在体外经二期固化处理后粘固于窝洞中的牙体修复技术。复合树脂嵌体的特点固化不受光照影响，聚合均匀安全。聚合收缩在体外完成，提高边缘密封性，减少微渗漏二期处理提高单体转化率，从而提高树脂的机械性能，减少单体对牙髓的刺激。牙外形、邻接关系恢复好。临床应用适应证主要用于一、二、五类洞，特别适用于美观要求高的患者。要求患牙有足够的健康牙体组织，以确保粘接效果。制作方法直接法间接法龋病治疗的并发症及处理意外穿髓常见原因对髓腔解剖不熟悉髓腔解剖结构的变异：术前X线以防范操作不当处理：视患者年龄、穿髓孔大小而选择治疗方法。充填后疼痛牙髓性疼痛激发痛常见原因备洞时对牙髓的物理刺激：过冷的水冲洗窝洞、连续钻磨产热及钻牙的负压致牙髓充血中、深龋未垫底或垫底材料选择不当对牙髓造成理化刺激处理症状轻者，观察，如逐渐缓解可不予处理症状未缓解，甚至加重者，安抚治疗后重新充填。与对颌牙接触时痛原因：上下牙存在不同金属修复体处理：改用树脂材料，或同类金属修复自发痛近期出现的原因是：对牙髓状况判断错误上述引起激发痛的各种因素严重或持续时间长远期出现的原因是：充填材料对牙髓的慢性刺激，使牙髓逐渐发炎，甚至坏死洞底留有较多的龋坏组织，致病变继续发展，累及牙髓处理：牙髓治疗牙周性疼痛咬合痛：与温度刺激无关。原因：咬合高点处理：磨除高点自发痛：持续性痛，可定位，与温度刺激无关，咀嚼可加重原因器械、药物对牙龈的损伤悬突食物嵌塞处理：针对不同原因作不同处理轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油去除悬突接触点恢复不良者应重新充填，必要时需要作固定修复（嵌体或冠）充填物折断、脱落原因：洞形预备因素影响材料性能：调制比例不当，材料被污染，调制时间过长等。充填方法不当：未严格隔湿、充填压力不够、材料未填入倒凹或有气泡等过早承担咬合力处理：重新窝洞充填牙折裂原因：抗力形不够处理：部分折裂者依具体情况，重新修复。完全折裂至髓底者应予拔除继发龋主要原因未去净龋洞壁有无基釉，特别在承受咬合力处洞缘在滞留区内或在深的窝沟处微渗漏充填体有菲边，破碎、折裂后出现缝隙处理：重新充填。预防：洞漆和粘接剂的使用幻灯幻灯幻灯、图解幻灯、示范幻灯幻灯幻灯、示范幻灯幻灯、示范授课内容（续）方法、手段、时间教学重点、难点复合树脂修复术酸蚀粘结的机制深龋治疗方法的选择及适应证复习思考题复合树脂与牙体组织的粘结，酸蚀粘结的机制?玻璃离子粘固剂的优缺点?深龋治疗中急性龋与慢性龋在操作上的区别?主要参考书牙体牙髓病学（第二版）同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期2009.3.12学时2授课章节或题目牙体硬组织非龋性疾病授课教师卫华技术职称主治医师教师资格证号20053120371000269专业年级口腔专业授课方式理论（幻灯）；实验(习)：（）授课内容方法、手段、时间第一章着色牙内源性着色，外源性着色病因临床表现治疗一．氟牙症病因:水氟含量过高临床表现:同一时期萌出牙的釉质上有白垩色到褐色的斑块,严重者伴有釉质的实质性缺损多见于恒牙,发生于乳牙者少且程度轻对摩擦的耐受力差,对酸蚀的抵抗力强严重者伴骨骼增龄性变化鉴别诊断釉质发育不全治疗磨除,酸蚀涂层法复合树脂修复二.四环素牙发病机制:牙齿发育矿化期服用四环素族药物临床表现:药物不同,着色不同对光敏感,可在紫外线或日光下变色婴儿早期用药影响最大与釉质结构有关预防:妊娠和哺乳期妇女及8岁以下小儿不宜用四环素类药物处理:树脂修复,烤瓷冠修复,漂白三．牙的漂白治疗内漂白外漂白:诊室内漂白,家庭漂白过氧化氢,过氧化脲第二章牙结构异常釉质发育不全enamelhypoplasia概念病因严重营养障碍:维生素A,C,D及钙磷缺乏内分泌失调:甲状旁腺功能降低婴儿和母体疾病:水痘,猩红热,风疹,毒血症局部因素:乳牙根尖周严重感染;特纳牙临床表现:轻症:釉质形态基本完整,仅有色泽和透明度的改变,形成白垩状釉质,一般无症状重症:实质性缺损,釉质表面出现带状或窝状的棕色凹陷;前牙切缘边薄,后牙牙尖缺损或消失治疗:防龋,树脂修复,烤瓷冠修复遗传性牙本质发育不全hereditarydentinogenesisimperfectaⅡ型:遗传性乳光牙本质(hereditaryopalescentdentin),常染色体显形遗传病病理变化:临床表现:牙冠微黄半透明,光照下呈现乳光,釉质易脱落,发生严重的咀嚼磨损.治疗:牙合垫,烤瓷冠修复先天性梅毒牙congenitalsyphiliticteeth半月形切牙桑葚状磨牙蕾状磨牙第三章牙形态异常过小牙,过大牙,锥形牙过小牙:常见于上颌侧切牙,第三磨牙和额外牙,如为圆锥形则称锥形牙过大牙:与融合牙相区别融合牙,双生牙,结合牙融合牙:由两个正常牙胚融合而成.牙本质相通,常见于下颌乳切牙双生牙:由一个内向的凹陷将一个牙胚不完全分开而形成,常为完全或不完全分开的牙冠,有一个共同的牙根和根管结合牙:两个牙的牙根发育完全以后发生粘连的牙,牙借助增生的牙骨质结合在一起,牙本质是各自分开的畸形中央尖:abnormalcentralcusp.多见于下颌前磨牙尤其是第二前磨牙,常对称性发生,一般位于合面中央窝处,呈圆锥形突起.临床表现:中央尖折断或磨损后,表现为圆形或椭圆形黑环,中央有浅黄色或褐色的牙本质轴,轴中央有时可见到黑色小点即髓角治疗:圆钝无妨碍者不做处理容易折断或磨损者,盖髓治疗或少量多次磨除中央尖折断,引起牙髓或根尖周病变时,采用根尖发育形成术或根尖诱导形成术牙内陷densinvaginatus畸形舌侧窝畸形根面沟畸形舌侧尖牙中牙釉珠:enamelpearl,牢固附着于牙骨质表面的釉质小块,大小似粟米,呈球形,多位于磨牙根分叉内或其附近,或见于釉牙骨质界附近的根面上.第四章牙数目异常额外牙先天性缺额牙第五章牙萌出异常早萌萌出过迟,异位和萌出困难第六章牙外伤第一节牙震荡concussionoftheteeth病因:较轻外力临床表现:患牙有伸长不适感,轻微松动和叩痛,龈缘可有少量出血.牙髓活力测试反应不一治疗:1-2周内使患牙休息,必要时降牙合松动的患牙应固定受伤后1,3,6,12个月定期复查第二节牙脱位dislocationoftheteeth定义:牙齿受外力作用而脱离牙槽窝,分为不全脱位和全脱位病因:碰撞,拔牙不当临床表现牙部分脱位——牙疼痛、松动、移位，因牙伸长而出现咬合障碍。X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。牙嵌入脱位——临床牙冠变短，低于合平面，X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙消失。牙完全脱位——可见牙完全离体或仅少许软组织相连，牙槽窝内空虚。X线片示空虚的牙槽窝。并发症：牙髓坏死牙髓腔变窄或消失牙根外吸收边缘性牙槽突外吸收治疗牙部分脱位:局麻下复位,结扎固位4周.3,6,12个月复查牙嵌入性脱位:复位后2周作RCT.年轻恒牙不可强行拉出复位，而应任其自然萌出牙完全脱位1)根尖发育完成的脱位牙：就诊迅速,复位及时者,固定术后3-4周再作根管治疗.离体2小时以上者，体外完成RCT后再植入2)根尖未发育完成的脱位牙：离体2小时以内者迅速复位固定术后定期观察.离体2小时以上者,体外完成RCT后再植入牙再植后的愈合方式牙周膜愈合骨性粘连炎症性吸收第三节牙折病因:外力临床表现:冠折:前牙可分横折和斜折，后牙可分纵折和斜折根折:根折按其部位可分为颈侧1/3、根中1/3、根尖1/3.最常见的是根尖1/3.患牙可松动,叩痛,龈沟出血,根部粘膜触痛冠根联合折:以斜行多见，常露髓治疗冠折牙本质未暴露者（即牙釉质折）:调磨或树脂补牙本质暴露少而未露髓者:脱敏治疗或树脂补露髓者:对根发育完成牙做RCT，对牙根未发育完成的年轻恒牙，视牙髓暴露多少和污染程度作活髓切断术。6-8周后可做永久性修复2.根折根尖1/3折断用夹板固定观察牙髓情况.当牙髓坏死做RCT根中1/3折断用夹板固定每月复查观察牙髓情况颈侧1/3折断与牙龈沟相通时,如折断线在龈下1-4mm,断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者可选用：i.切龈术；ii.正畸牵引术;iii.牙槽内牙根移位术根折的转归:（a）两断端由钙化组织联合，与骨损伤的愈合相似（b）结缔组织将各段分开，断面上有牙骨质生长，但不出现联合（c）未联合的各段由结缔组织和骨桥分开（d）断端由漫性炎症组织分开，根端多为活髓，冠端牙髓常坏死，这其实不是愈合3.冠根联合折凡可作RCT,又具备桩冠修复适应症的后牙，均可尽量保留第七章牙慢性损伤慢性损伤的定义，与牙急性损伤的区别，发病机制，利弊磨损abrasion定义：单纯由机械摩擦作用而造成的牙体硬组织慢性磨耗，可分为咀嚼磨损和非咀嚼磨损。临床表现：咀嚼磨损非咀嚼磨损授课内容（续）方法、手段、时间病理变化：生理意义：减少侧方压力保持冠根比例协调,减轻牙周负担并发症：牙本质过敏症食物嵌塞牙髓和根尖周病颞颌关节功能紊乱综合征创伤创伤性溃疡治疗：无症状,不需处理去除和改正引起病理性磨损的原因有牙本质过敏时,脱敏适当调牙合牙髓病和根尖周病的治疗恢复正常接触关系,重建牙合面溢出沟,恢复颌间垂直距离磨牙症定义:睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识地磨牙习惯者,是咀嚼系统的一种功能异常运动.发病因素：心理因素:情绪紧张牙合不协调:早接触全身因素:寄生虫,高血压,缺钙,胃肠功能紊乱职业:运动员,钟表工临床表现：磨牙型:夜间磨牙紧咬型:注意力集中时紧咬牙关,但无上下磨动的现象混合型:兼有夜磨牙和白昼紧咬牙的现象治疗：去除致病因素应用牙合板调牙合修复治疗肌电反馈治疗并发症的治疗楔状缺损定义:病因：刷牙牙颈部结构薄弱：提问酸的作用牙体组织疲劳临床表现：典型楔状缺损由两个或三个平面组成.缺损边缘整齐,表面坚硬光滑,一般为牙组织本色,也可有不同程度着色.根据缺损程度可分为浅形,深形和穿髓形三型.好发于前磨牙,特别是第一前磨牙,一般有牙龈退缩.随年龄增长有增加和加重趋势.治疗和预防：改正刷牙方法,选用较软的牙刷和磨料较细的牙膏组织缺损少,无症状者不需处理牙本质过敏者脱敏疗法缺损大者牙色材料充填有牙髓或根尖周病时行牙髓治疗牙折者桩冠修复酸蚀症病因：盐酸硝酸胃酸临床表现：多发生于唇面,最初仅有感觉过敏,逐渐产生实质性缺损.盐酸所致酸蚀表现为自切缘向唇面形成刀削状的光滑斜面,硬而无变色,因切端变薄而易折断.硝酸所致酸蚀发生于牙颈部,白垩色,染色黄褐或灰色的脱矿斑块,质地松软易崩碎.硫酸仅引起口腔酸涩感.胃酸反流者可引起牙舌面或牙合面的损害.预防和治疗：改善劳动条件,加强劳动保护.局部用药物脱敏处理.有实质性缺损者可修复,并发牙髓病者做牙髓治疗.牙隐裂定义:又称不全牙裂或牙微裂,指牙冠表面的非生理性细小裂纹,常不易被发现.多发于上颌磨牙,其次是下颌磨牙和上颌前磨牙,上颌第一磨牙的近中腭尖更易发生.病因：牙结构的薄弱环节牙尖斜度越大,越易发生隐裂创伤性牙合力临床表现：隐裂位置与牙合面某些窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴伸延.表浅者无症状,较深时则有冷热刺激敏感或咬牙合不适感.深的隐裂达牙本质深层时可有牙髓炎症状,并有定点性咀嚼剧痛.检查可用尖锐探针,染色剂.图片1：根管显微镜的使用图片2：显微镜下观察隐裂牙图片3：离体牙的隐裂治疗：调牙合,排除牙合干扰,减低牙尖斜度以减小劈裂力量均衡全口牙合力负担,治疗和(或)拔除全口其他患牙,修复缺失牙隐裂牙的处理隐裂仅达釉牙本质界,着色浅,无继发龋者,酸蚀,釉质粘接剂光固化处理.有继发龋或裂纹着色深,已达牙本质浅层,中层者,沿裂纹备洞,氢氧化钙糊剂盖髓,玻璃离子暂封,2周后无症状则换光固化复合树脂.已有牙髓病变者,牙髓治疗,调牙合加冠修复.图片1：正畸带环的选择和使用图片2：带环粘接前后牙根纵裂定义:病因：慢性持续性创伤牙合力:第一磨牙发生率最高.牙根发育缺陷:磨牙近中根发生率高,多为扁根无髓牙:内因是牙本质脱水,失去弹性,牙变脆,抗折力降低,外因是侧方加压力过大临床表现：创伤性牙合力引起的牙根纵裂早期有冷热刺激痛,咀嚼痛,晚期出现自发痛,咀嚼痛,牙龈反复肿胀,有叩痛和松动.多有牙周袋和牙槽骨破坏.根管充填后引起的牙根纵裂无牙髓症状,早期无牙周袋和牙槽骨的破坏,随病程延长而出现牙周病变加重,骨质吸收.X线示根管下段,中下段甚至全长增宽,边缘整齐,且均通过根尖孔,在根尖处变宽.治疗：松动明显,牙周袋宽而深或单根牙根管治疗后发生的牙根纵裂,保守治疗无效,均应拔除.牙周病损局限于裂缝处且牙稳固的磨牙,可在根管治疗后行牙半切除术或截根术.第八章牙本质过敏症定义：病因：能使釉质完整性受到破坏,牙本质暴露的各种牙体疾病,如磨耗,楔状缺损,牙折,龋病,牙周萎缩致牙颈部暴露等.并非所有牙本质暴露的牙都有敏感症状釉质和牙本质感觉性的增高发病机制：临床表现：刺激痛,当刷牙,吃硬物,冷热酸甜等刺激时均可发生酸痛,尤其对机械刺激最敏感检测方法：探诊温度试验主观评价治疗：氟化物氯化锶氟化氨银碘化银树脂类脱敏剂:Gluma激光:热凝封闭其他:4%硫酸镁,5%硝酸钾,30%草酸钾修复治疗教学重点、难点牙外伤的分类及治疗原则牙隐裂的诊断，临床表现及治疗原则牙根纵裂的X线表现牙本质过敏症的流体动力学说，常用治疗方法的原理复习思考题牙釉质和牙骨质的连接方式主要参考书牙体牙髓病学（第二版）同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期09-03-18学时2授课章节或题目牙髓及根尖周组织的生理学特点授课教师赵守亮技术职称教授教师资格证号专业年级06级口腔专业授课方式理论（幻灯）；实验(习)：（操作）授课内容方法、手段、时间牙髓及根尖周组织的生理学特点：牙髓形态及组织结构牙髓功能牙髓增龄性变化根尖周组织生理学特点1.牙髓形态及组织结构简单而又复杂的组织ThepulphasbeendescribedbothasahighlyresistantorganandasanorganwithlittleresistanceSomepulpswilldieifyoulookcrosslyatthem,whileotherscan’tbekilledwithanax简单：软组织体积小具有软组织的共性特点复杂：与硬组织有密切联系牙髓牙本质复合体存在于硬组织腔隙中是一种娇嫩的疏松结缔组织形态学特点大体形态：与髓腔形态一致组织学形态：分4层成牙本质细胞层odontoblastlayer乏细胞层cell-poorzone富细胞层cell-richzone中央区pulpproper结构学特点细胞Cell细胞间质groundsubstance成牙本质细胞odontoblast牙髓的特征性细胞，牙本质的形成细胞细胞突process：牙本质中髓侧粗大，密集远髓侧细小，稀疏成纤维细胞fibroblast牙髓的主体细胞，牙髓细胞防御细胞defensivecell巨噬细胞macrophage树突细胞dendriticcell淋巴细胞lymphocyte肥大细胞mastcell储备细胞ReserveCells间充质细胞mesenchymalcell干细胞stemcell细胞间成分groundsubstance胶原纤维collagenfiberI、III型基质matrix主要成分蛋白多糖细胞间液Interstitialfluid成分与血浆相似2．牙髓的功能形成功能formation营养功能nutrition感觉功能innervation防御功能defence形成功能formationThepulplivesforthedentineandthedentinelivesbythegraceofthepulp.原发性牙本质形成primarydentine牙本质主体,速度快，规则的牙本质小管继发性牙本质形成secondarydentine速度慢,髄腔顶、底，根管周第三期牙本质形成tertiarydentine速度快，局限，不规则反应性牙本质reactionarydentine修复性牙本质reparativedentine营养功能nutrition血管、牙本质液感觉功能innervationA纤维：Aβ、Aδ，90%为Aδ有髓鞘纤维位于牙髓牙本质结合区域锐痛，低阈值C纤维无髓鞘纤维分布整个牙髓烧灼痛，高阈值疼痛不容易定位缺乏本体感受器存在越中神经神经节内有交叉现象炎症性疼痛的机制髄腔高压炎症介质闸门学说防御功能defence第三期牙本质形炎症反应牙髓增龄性变化体积变化大小继发性形成髄室顶、底，根管壁，(根尖)第三期牙本质形成结构变化纤维成分增多细胞成分减少功能变化功能降低矿化加重3．根尖周组织生理学特点牙骨质颈1/3薄，细胞成分少根尖2/3厚，细胞性牙骨质不断沉积，具有修复功能牙周膜悬吊和支持牙齿的作用有本体感受器有干细胞成分牙槽骨固有牙槽骨构成牙槽窝的内壁硬板，筛状板支持骨4．小结牙髓解剖生理、组织病理、特点及临床意义解剖学特点——侧支循环不良被硬组织包饶根尖孔是与外界相通的主要通道少量的侧副根管与牙周相交通临床症状——不易表达主要表现——疼痛（髓内高压）牙髓病——牙周病的关系可相互影响、互为因果检查方法：缺乏客观指标诊断困难准确性差治疗方法：全身药物治疗效果有限常采用局部牙髓治疗组织学特点娇嫩、疏松结缔组织含有丰富的糖蛋白血管壁薄，容易渗出神经来自三叉神经，末梢为痛觉感受器临床意义：炎症早期局限易渗出、积聚、血运受阻髓腔内压增高结果：疼痛剧烈，放散、难以定位生理学特点

增龄性变化显著防御修复能力有限临床意义：年轻恒牙——髓腔大、细胞成分多、活力强、保存活髓成功率高老年人恒牙——髓腔窄、细胞成分少、活力弱、保存活髓效果差细胞反应——防御细胞，未分化间充质细胞新生牙本质——第三期牙本质形成——阻止病原刺激结果：防御修复能力有限自愈率低Dentalpulpisinmaywayssimilartootherconnectivetissuesofthebody,butitsspecialcharacteristicsdeserveseriousattention,evenmaturepulpbearsaresemblancetoembryonicconnectivetissue.Becauseitisresponsiblefordentinogenesisbothduringtoothdevelopmentandinthematuretooth,odontoblasisthemostcharacteristiccellsofthepulp-dentinecomplex,duringdentinogenesistheodontoblastformthedentinaltubulesandtheirpresencewithinthetubulesmakesdentinealivingtissueFormationofthedentinistheprimarytaskofthepulpinbothsequenceandimportance.Nutritionofthedentinisafunctionoftheodontoblastcellsandtheunderlyingbloodvessels.Innervationofthepulpanddentinislinkedbythefluidandbyitsmovementbetweenthedentinaltubulesandperipheralreceptors,andthustothesensorynervesofthepulpproper.Defenseofthetoothandthepulpitselfhasbeenspeculatedtooccurbythecreationofnewdentininthefaceofirritants.Thepulpmayprovidethisdefensebyintentorbyaccident;thefactisthatformationoflayersofdentinmayindeeddecreaseingressofirritantsormaypreventordelaycariouspenetration.Thedefenseofthepulphasseveralcharacteristics.First,dentinformationislocalized.Dentinisproducedataratefasterthanthatseenatsitesofnonstimulatedprimaryorsecondarydentinformation.Microscopically,thisdentinisoftendifferentfromsecondarydentinandhasearnedseveraldesignations:irritationdentin,reparativedentin,irregularsecondarydentin,osteodentin,andtertiarydentin.幻灯5min幻灯、图解、30min幻灯幻灯、图解幻灯、图解10min第一学时结束10min幻灯、图片5min幻灯、图片10min幻灯、图解10min幻灯、图解10min幻灯授课内容（续）方法、手段、时间教学重点、难点牙髓及根尖周组织的生理学特点复习思考题牙髓解剖生理和组织病理的特点及其临床意义?主要参考书牙体牙髓病学（第三版）樊明文主编人民卫生出版社，20042．现代口腔内科学（第二版）史俊南主编高等教育出版社，20043．Endodonticpractice(eleventhedition)LouisIGrossmanLea&Febiger4.Pathwaysofthepulp(seventhedition)StephenCohenMosbyInc.5.Endodontics---Problem-solvinginclinicalpracticeTRPittFordMartinDunits同济大学口腔医学院教案编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期09-03-20学时2授课章节或题目牙髓病和根尖周病病因及发病机制授课教师赵守亮技术职称教授教师资格证号专业年级06级口腔专业授课方式理论（幻灯）；实验(习)：（操作）授课内容方法、手段、时间病原刺激与机体抵抗力失衡病原刺激物机体状况毒性作用机体抵抗力作用方式防御修复能力持续时间剩余牙本质厚度细菌因素致病菌炎症牙髓：无特异性髄腔完整：龋坏深层菌髄腔开放：需氧菌为主感染根管：以厌氧菌为主的混合感染Anaerobicbacteria某些细菌与临床症状相关普氏菌：肿胀、叩痛、窦道形成放线菌：顽固性根尖周病根尖周组织：无特异性感染途径牙本质小管：龋病、磨损、创伤牙髓暴露：龋病、磨损、创伤牙周途径：侧副根管、根尖孔血源感染：罕见致病机制pathogenesis荚膜、纤毛和膜泡荚膜capsule远程破坏膜泡vesicle运载工具内毒素endotoxinG一细菌胞壁脂多糖lipopolysaccharide致炎因子酶enzyme溶解、感染扩散代谢产物有机酸、氨宿主对细菌感染的反应炎症反应免疫反应3．物理因素创伤trauma非医源性：外伤、咬合创伤医源性：牙体预备、正畸、拔牙温度：牙体预备充填材料和抛光产热电流：少见激光：与能量有关4．化学因素充填材料主要是垫底材料：磷酸锌水门汀游离磷酸释放氧化锌水门汀安抚作用氢氧化钙强碱性酸蚀剂和粘接剂酸蚀剂与酸度、时间有关粘接剂毒性较强消毒药物免疫因素5．检查和诊断方法1）收集病史主诉ChiefComplaint主要症状、部位和持续时间现病史PresentDentalIllness发作方式、部位、程度、影响症状的因素、已接受的治疗和效果系统病史MedicalHistory患病史、心脏、血压、血糖用药史其他凝血状况生理、精神状态2）临床检查一般检查口镜镊子探针特殊检查牙髓活力测试温度测试ThermalTest牙髓的耐受阈20-50冷诊法coldtest冷水冰棒氯乙烷热诊法Hottest热压胶、加热金属临床意义无反应牙髓坏死短暂轻度不适牙髓正常刺激去除不适消除可复性牙髓炎刺激去除不适延续不可复性牙髓炎电活力测试ElectricPulpTest方法临床意义必须有参照牙数值低敏感数值高迟钝无反应坏死影响准确性的原因：电流直接经牙周形成短路未形成有效电流回路液化性坏死根尖未发育完成刚外伤后的患牙禁忌症装有心脏起搏器咬诊主要针对隐裂牙染色法主要针对隐裂牙透照法主要针对隐裂牙选择性麻醉AnestheticTest判定牙位试验性备洞TestCavity判断牙髓活力最有效的方法X线检查重要的辅助诊断手段龋坏部位髄腔、牙根情况、窦道来源根充结果局限性龋坏范围病变程度在X线片上的延迟表现X线片可能出现的伪影Ingeneral,theclinicalexaminationshouldfollowalogicalsequencefromthegeneraltothespecific,fromthemoreobvioustothelessobvious,fromtheexternaltotheinternal.Theresultsoftheexamination,alongwiththeinformationfromthepatient’shistory,willbecombinedtoestablishthediagnosis,formulateatreatmentplan,anddeterminetheprognosis.Althoughnoabsolutecorrelationhasbeenmadebetweenanyspeciesofbacteriaandseverityofendodonticinfections,severalspecieshavebeenimplicatedwithsomeclinicalsignsandsymptoms.ThosespeciesincludeFusobacterium,andActinomycesTheclinicalconditionofthepulpcanbeevaluatedbythermalstimuli,percussion,palpation,andvitalitytests.Whentestingwithacoldstimulus,onemustbeginwiththemostposteriortoothandadvancetowardtheanteriorteeth.Suchasequencewillpreventmeltingicewaterfromdrippinginaposteriordirectionandpossiblyexciteatoothnotyettested,givingafalseresponseWhentestingwithacoldstimulus,onemustbeginwiththemostposteriortoothandadvancetowardtheanteriorteeth.Suchasequencewillpreventmeltingicewaterfromdrippinginaposteriordirectionandpossiblyexciteatoothnotyettested,givingafalseresponse.Thermaltesting,hotorcold,canbeusedfortestingteethwithfullcoverage,todifferentiatebetweenvitalandnecroticpulps,andrequiresonlya“yes”or“no”response:isthestimulusperceivedornotTestCavity.Thistestisoftenalastresortintestingforpulpvitality.Itisimportanttoexplaintheproceduretothepatientbecauseitmustbedonewithoutanesthesia.Makeapreparationthroughtheenamelortheexistingrestorationuntilthedentinisreached.ElectricPulpTestingProcedures.Toachieveconsistentresultswithanelectricpulptester,onemustfollowastandardprocedure.Drytheteethtobetestedandisolatethemwithcottonrolls.Coverthetipoftheelectrodewithtoothpasteorasimilarelectricalconductor.幻灯2min幻灯、图解25min幻灯、图解5min5min幻灯、图解、示范8min第一学时结束30min幻灯、图片典型病例幻灯15min授课内容（续）方法、手段、时间教学重点、难点细菌学病因复习思考题牙髓病和根尖周病的致病因素有哪些?主要参考书牙体牙髓病学（第三版）樊明文主编人民卫生出版社，20042．现代口腔内科学（第二版）史俊南主编高等教育出版社，20043．Endodonticpractice(eleventhedition)LouisIGrossmanLea&Febiger4.Pathwaysofthepulp(seventhedition)StephenCohenMosbyInc.5.Endodontics---Problem-solvinginclinicalpracticeTRPittFordMartinDunits同济大学口腔医学院讲义编号：课程名称牙体牙髓病学授课日期09-03-25学时2授课章节或题目牙髓病、根尖周病的分类、临床表现及诊断授课教师赵守亮技术职称教授教师资格证号专业年级2006级口腔本科授课方式理论（2）；实验(习)：（）授课内容方法、手段、时间目的和要求：掌握牙髓病的临床分类掌握可复性牙髓炎的临床表现和诊断掌握不可复性牙髓炎的临床表现和诊断掌握牙髓坏死、钙化和牙内吸收的临床表现和诊断了解牙髓病的组织学分类授课内容：EndodontologyEndodonticsPulpdiseasesPulpitis牙髓组织的解剖生理特点硬组织包绕，仅有根尖孔与外界相通疏松而娇嫩的结缔组织血运丰富，血管壁薄自身修复能力有限增龄性变化一、牙髓病分类组织学分类临床分类牙髓充血可复性牙髓炎急性牙髓炎不可复性牙髓炎慢性牙髓炎 急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎牙髓坏死和坏疽牙髓坏死牙髓退变牙髓钙化髓石弥漫性钙化牙内吸收牙内吸收二、临床表现和诊断可复性牙髓炎（ReversiblePulpitis）【临床表现】症状：刺激痛（瞬间）无自发痛（史）检查：近髓腔牙体组织缺损／深牙周袋温度试验一过性敏感【诊断要点】温度刺激一过性敏感无自发痛（史）严重的牙体组织缺损／深牙周袋电活力敏感【鉴别诊断】深龋（龋洞内刺激一过性敏感）不可复性牙髓炎牙本质过敏症（对机械、化学刺激敏感）不可复性牙髓炎（IrreversiblePulpitis）急性牙髓炎慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎急性牙髓炎（AcutePulpitis）原发性急性牙髓炎（一般无症状）慢性牙髓炎急性发作（多见）【临床表现】症状：自发痛：突发性、间歇性、不定位性（锐性、跳动性，间歇性→持续性疼痛）放散性疼痛（三叉神经分布的区域）刺激后痛加剧（早期冷刺激、晚期热刺激）检查：近髓牙体组织缺损／修复体／深牙周袋探诊剧痛（穿髓孔）温度试验－－激发痛持续时间长电活力测试异常（早期敏感，晚期迟钝）轻度叩痛（晚期）【诊断要点】典型的疼痛症状严重的牙体或牙周组织损害牙髓活力测试患牙的确定病史患侧／对