医院医生开药制度规范

PAGE医院医生开药制度规范一、总则（一）目的为加强医院药品管理，规范医生开药行为，确保患者用药安全、有效、合理，提高医疗质量，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院全体医生及相关药学人员。（三）依据本制度依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规及行业标准制定。二、开药原则（一）安全有效原则医生应根据患者病情、诊断结果，选择安全有效的药物进行治疗。严格掌握药物的适应证、禁忌证、不良反应等，确保患者用药安全。（二）合理用药原则1.遵循药物治疗的一般原则，根据患者个体差异，如年龄、性别、肝肾功能、药物过敏史等，制定个性化的用药方案。2.优先选用国家基本药物、医保目录内药物，优先采用基本药物治疗路径。3.严格控制药物联用，避免不必要的联合用药。确需联合用药时，应明确联合用药的目的、药物相互作用及注意事项。（三）经济合理原则在保证治疗效果的前提下，尽量选择疗效确切、价格合理的药物，减轻患者经济负担。避免使用高价药、进口药替代低价有效的同类药品，但特殊情况需向患者充分说明并取得同意。三、开药流程（一）患者就诊患者挂号后，到相应科室就诊。医生应认真询问病史、症状、过敏史等，进行详细的体格检查和必要的辅助检查，做出准确的诊断。（二）开具处方1.医生根据诊断结果，在医院信息系统中准确录入患者基本信息、诊断信息、用药信息等。2.处方内容应包括患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别、诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、开具日期等。每张处方限于一名患者的用药。3.药品名称应使用通用名，不得使用商品名、曾用名或自行编制的缩写名称。药品剂型、规格应明确规范，不得使用模糊不清的表述。4.用法用量应准确规范，按照药品说明书或临床诊疗指南的要求开具。对于特殊用法用量，应在处方上注明原因及注意事项。5.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。开具中药饮片处方，应当单独开具。（三）处方审核1.医生开具处方后，应提交给本科室具有审核资质的药师进行审核。审核药师应按照本制度及相关规定，对处方的合法性、规范性、适宜性进行全面审核。2.审核内容包括：处方开具是否符合规定的格式、内容是否完整准确；用药是否合理，包括药物选择、剂量、用法、疗程等；是否存在药物相互作用、配伍禁忌；患者用药的依从性等。3.审核药师如发现处方存在问题，应及时与开具处方的医生沟通，提出修改意见。医生应认真听取审核意见，对处方进行修改后重新提交审核，直至审核通过。（四）收费发药1.审核通过的处方，患者到收费处缴费。收费人员应认真核对处方内容，按照规定的收费标准准确收费。2.缴费后的处方传递至药房，药房药师按照处方内容准确调配药品。调配过程中应认真核对药品名称、剂型、规格、数量等，确保调配准确无误。3.调配完成后，药房药师对调配的药品进行再次核对，并将药品发放给患者或护士。发放药品时，应向患者或护士详细交代药品的用法用量、注意事项等。四、特殊药品管理（一）定义特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。（二）开具规定1.麻醉药品和第一类精神药品处方的开具具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医生，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方。在本医疗机构内使用麻醉药品和第一类精神药品的，应在专用病历上记录患者用药情况，包括药品名称、剂量、用法、使用时间等。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。对于需要长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，首诊医生应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：患者身份证或者其他相关有效身份证明文件、二级以上医院开具的诊断证明、患者户籍簿、代办人员身份证明文件。2.第二类精神药品处方的开具医生开具第二类精神药品处方时，应使用专用处方。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。（三）处方保存1.麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。2.第二类精神药品处方保存期限为2年。3.医疗用毒性药品、放射性药品的处方保存期限按照有关规定执行。（四）调配与使用1.药房应设置麻醉药品、第一类精神药品周转库，实行双人双锁管理。周转库应配备保险柜，用于存放麻醉药品、第一类精神药品。2.麻醉药品、第一类精神药品调配应严格按照处方开具的品种、剂量、用法进行，双人核对调配。调配完成后，应在专用账册上进行详细记录。3.护士应凭医生开具的麻醉药品、第一类精神药品处方到药房领取药品，并在护士工作站进行双人核对后使用。使用过程中应严格按照操作规程进行，确保用药安全。4.对收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴等，应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。五、抗菌药物管理（一）定义抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。（二）分级管理1.抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。2.医生应根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物，并严格按照分级管理制度开具处方。非限制使用级抗菌药物：临床医生可根据诊断和病情，直接选用。限制使用级抗菌药物：应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医生同意，并签名。特殊使用级抗菌药物：应经具有高级专业技术职务任职资格的医生会诊同意，并签名。（三）使用原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（四）使用监测1.医院应建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对各科室抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、数量、金额、使用率、使用强度、细菌耐药率等。2.对使用量异常增长、使用强度异常升高、频繁超适应证使用、出现明显或严重不良反应等情况的抗菌药物，应及时进行调查分析，并采取相应措施。六、药品不良反应监测与报告（一）定义药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。（二）监测职责1.医生在临床用药过程中，应密切观察患者用药反应，发现可能与用药有关的不良反应时，应及时记录、分析，并按照规定报告。2.医院应设立药品不良反应监测机构，配备专（兼）职人员，负责全院药品不良反应监测工作的组织、协调、报告和管理。（三）报告程序与要求1.医生发现药品不良反应后，应及时填写《药品不良反应/事件报告表》，详细记录患者基本信息、用药情况、不良反应发生时间、症状、处理措施等内容。2.报告表填写完成后，应在规定时间内提交给本科室护士长或科室负责人审核，审核通过后报医院药品不良反应监测机构。3.医院药品不良反应监测机构收到报告表后，应进行初步核实和分析，对于严重药品不良反应（指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长；导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的），应在15个工作日内向所在地药品不良反应监测机构报告；其他药品不良反应应在30个工作日内报告。4.医院应定期对药品不良反应报告进行汇总分析，总结经验教训，采取相应措施，减少药品不良反应的发生。七、监督与考核（一）监督检查1.医院应成立专门的药事管理委员会，负责对医院药事管理工作进行监督检查，包括医生开药制度的执行情况。2.药事管理委员会定期组织对各科室医生开药情况进行抽查，检查内容包括处方书写质量、用药合理性、特殊药品管理、抗菌药物使用等。3.医院药学部门应加强对药房调配发药工作的日常监督，确保药品调配准确、发放无误。（二）考核评价1.建立医生开药行为考核评价制度，将医生开药的规范性、合理性等纳入绩效考核体系。2.考核评价指标包括：处方合格率、用药合理性评价得分、抗菌药物合理使用率、特殊药品管理合