病历规范管理与书写制度

PAGE病历规范管理与书写制度一、总则（一）目的为加强病历规范管理，提高病历书写质量，保障医疗质量与医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历书写、管理的医疗人员及相关部门。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病历管理与书写的合法性、规范性。2.客观真实原则病历记录应如实反映患者病情、诊疗过程及医疗结果，不得虚假记载。3.准确完整原则病历内容应准确无误，涵盖患者诊疗全过程信息，确保完整性。4.及时规范原则病历书写应及时、规范，符合医学专业要求和医院管理规定。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质1.病历由经注册的执业医师和执业助理医师按照规定的内容书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写格式与字体1.病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（三）书写内容要求1.病历首页应按照规定的格式和内容准确填写患者基本信息、诊断信息、住院信息等。2.病程记录应及时、准确地记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录应在患者入院一周内完成。3.手术记录应详细记录手术过程、术中发现及处理情况等，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录应在术后即时完成。4.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，根据护理级别和患者病情变化进行记录。（四）书写时间要求1.病历书写应在规定时间内完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、病历质量管理（一）质量管理组织1.成立病历质量管理委员会，由医院主管领导、医务科负责人、护理部负责人、各临床科室主任等组成。2.委员会职责：制定病历质量管理目标、计划和制度；定期对病历质量进行检查评估；对存在的问题提出整改意见并监督落实。（二）质量控制标准1.按照卫生部《病历书写基本规范》及相关行业标准，制定详细的病历质量控制评分标准，涵盖病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。2.评分标准应明确各项指标的分值及扣分细则，确保质量控制的可操作性和客观性。（三）质量检查与评估1.定期开展病历质量检查，采取科室自查、医务科抽查相结合的方式。科室每周至少进行一次病历自查，医务科每月组织一次全院性病历抽查。2.检查人员应按照质量控制标准对病历进行逐份检查，填写检查记录，并及时反馈检查结果。3.定期对病历质量进行评估，分析质量变化趋势，总结存在的问题，提出改进措施。（四）质量反馈与改进1.对病历质量检查中发现的问题，及时向相关科室和人员进行反馈，提出整改意见和期限。2.科室针对反馈问题组织讨论分析，制定整改措施并认真落实。整改情况应及时上报医务科。3.医务科对整改情况进行跟踪检查，确保病历质量持续改进。四、病历安全管理（一）病历保管1.建立专门的病历档案室，配备必要的档案保管设备，确保病历安全存放。2.病历应按照规定的分类方法进行整理、归档，便于查阅和管理。3.住院病历由科室负责整理、装订成册，在患者出院后24小时内送至病历档案室统一保管。（二）病历借阅1.严格病历借阅制度，除医疗、教学、科研需要外，其他人员不得擅自借阅病历。2.借阅病历应填写借阅申请表，经科室主任或医务科批准后方可借阅。借阅期限一般不得超过7个工作日，需延期使用的应办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、伪造、隐匿、销毁等。（三）病历复印与封存1.患者或其代理人、保险机构等要求复印病历资料的，应按照规定办理相关手续。医疗机构应在受理申请后15个工作日内提供复印或复制服务。2.复印病历应严格按照规定的内容和格式进行，复印后加盖医疗机构证明印记。3.发生医疗纠纷时，医患双方对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的病历资料可以是复印件。（四）病历保密1.医务人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者病历信息。2.因工作需要查阅、使用病历的人员，应严格履行保密义务，不得将病历信息用于非医疗、教学、科研目的。五、病历信息化管理（一）信息化系统建设1.建立完善的病历信息化管理系统，实现病历书写、存储、检索、统计分析等功能的信息化。2.信息化系统应符合国家相关标准和规范，确保病历数据的安全性、完整性和准确性。（二）电子病历书写与审核1.鼓励医务人员采用电子病历系统书写病历，电子病历应具备与纸质病历同等的法律效力。2.建立电子病历审核机制，对电子病历的书写质量进行实时监控和审核，确保电子病历符合规范要求。（三）病历数据利用1.通过病历信息化管理系统，对病历数据进行统计分析，为医院管理决策、医疗质量控制、临床科研等提供数据支持。2.利用病历数据开展医疗质量评价、医疗风险预警等工作，提高医院管理水平和医疗服务质量。六、病历奖惩制度（一）奖励1.对病历书写质量高、符合规范要求的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升优先等，以激励医务人员提高病历书写水平。（二）处罚1.对病历书写存在严重缺陷、