医疗文书规范书写制度

PAGE医疗文书规范书写制度一、总则（一）目的为加强医疗文书管理，规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗文书书写、审核、保管等工作的部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生相关行业标准及规范，确保医疗文书的合法性、规范性和严肃性。2.客观真实原则：医疗文书应如实记录患者病情、诊疗过程、医疗措施及效果等信息，不得隐瞒、伪造、篡改或销毁。3.准确完整原则：内容准确无误，项目齐全完整，避免遗漏重要信息，保证医疗文书的完整性和连贯性。4.及时有效原则：按照规定的时间要求及时书写、审核和传递医疗文书，确保其时效性，为医疗决策和患者治疗提供及时有效的依据。二、医疗文书的分类及书写要求（一）病历1.住院病历书写内容：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等。书写要求由经治医师按照时间顺序及时书写，要求字迹清晰、工整，不得涂改。如需修改，应在原记录处划双线，注明修改日期并签名。各项内容应准确、详细，重点突出。现病史应详细描述疾病的发生、发展过程及诊疗经过；体格检查应全面、准确记录阳性体征和重要阴性体征；辅助检查结果应及时、准确粘贴或记录，并注明检查日期和检查科室。诊断应明确，依据充分。诊疗计划应合理、可行，包括进一步检查、治疗措施、护理要求等。2.门诊病历书写内容：涵盖患者一般信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、处理意见等。书写要求由接诊医师在患者就诊时及时书写，要求简洁明了，重点突出。主诉应准确概括患者最主要的痛苦或不适症状及持续时间。现病史应记录本次就诊的主要症状、病情变化及相关诊疗情况。体格检查应记录主要阳性体征。初步诊断应明确，处理意见应合理，包括检查、治疗、用药等建议。（二）医嘱单1.长期医嘱单书写内容：包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。书写要求医嘱内容应准确、规范，包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药名、剂型、剂量、用法等）、各种检查和治疗措施等。医嘱应由医师直接书写在医嘱单上，或由医师打印后签名确认。医师下达医嘱后，护士应及时准确执行，并在执行时间栏内填写执行时间，执行护士签名。长期医嘱的有效时间在24小时以上，医师应注明停止日期和时间，停止医嘱时，应在原医嘱内容的停止栏内注明停止日期和时间，并签名。2.临时医嘱单书写内容：包含医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。书写要求临时医嘱是医师根据患者病情需要随时下达的医嘱，有效时间在24小时以内。临时医嘱应及时书写、审核和执行，护士执行后应在执行时间栏内填写执行时间，并签名。对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通确认，无误后方可执行。（三）护理文书1.护理记录单书写内容：记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果、出入量等。书写要求由责任护士按照护理级别和病情需要定时记录，要求及时、准确、客观。生命体征应按照规定的时间间隔测量并记录，病情变化应详细描述，护理措施应具体、可操作，护理效果应真实反映。出入量应准确记录患者的摄入量（包括饮食、饮水、输液量等）和排出量（包括尿量、大便量、呕吐量等）。护理记录应使用规范的医学术语，避免错别字和模糊不清的表述。2.手术护理记录单书写内容：记录手术患者的术前准备、术中情况、术后护理等。书写要求由巡回护士在手术过程中及术后及时记录，要求内容完整、准确。术前准备应记录患者的一般情况、手术名称、术前医嘱执行情况等；术中情况应记录手术开始时间、结束时间、麻醉方式、手术过程中的重要步骤及特殊情况等；术后护理应记录患者返回病房的时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。（四）辅助检查报告1.检验报告书写内容：包括检验项目、检验结果、检验日期、报告日期、检验医师签名等。书写要求检验报告应准确反映患者的检验结果，检验项目应齐全、规范，检验结果应清晰、明确。检验报告应由检验医师认真审核后签名，并加盖检验科室专用章。报告日期应准确无误，确保检验结果的时效性。对于异常检验结果，应按照规定进行复查或进一步检查，并及时向临床医师反馈。2.检查报告书写内容：如X光、CT、MRI等检查报告，应包含检查部位、检查方法、图像描述、诊断意见、检查日期、报告日期、检查医师签名等。书写要求检查报告应客观、准确地描述检查图像和结果，诊断意见应明确、合理。检查医师应具备相应的资质和专业知识，认真分析检查图像，撰写准确的诊断报告。报告日期应及时填写，保证临床医师能及时获取检查结果。三、医疗文书的审核与修改（一）审核流程1.医师书写完成病历、医嘱单等医疗文书后，应首先进行自我审核，确保内容准确无误。2.科室主任或上级医师应对下级医师书写的医疗文书进行审核，重点审核诊断的准确性、治疗方案的合理性、医疗文书的完整性等。审核后应在审核栏签名，并注明审核日期。3.对于需要多科室会诊或涉及重大医疗决策的医疗文书，应由相关科室共同审核，必要时组织全院性的病例讨论，确保医疗文书的质量和医疗决策的科学性。（二）修改规定1.医疗文书书写过程中如需修改，应按照以下要求进行：少量文字修改时，应在原记录处划双线，注明修改日期并签名。较多内容修改或整页修改时，应重新书写相关页面，并注明“修改XX年XX月XX日原记录”字样，同时修改处应签名确认。2.严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改后的医疗文书应保持清晰、可辨，确保其原始性和真实性。四、医疗文书的保管与查阅（一）保管要求1.医疗文书应按照规定的类别、时间顺序进行整理、装订成册，并妥善保管。住院病历应在患者出院后及时归档，门诊病历应定期整理归档。2.医疗文书的保管期限应符合国家法律法规及行业标准的要求。一般病历保存期限不少于30年，涉及重大医疗纠纷或事故的病历应长期保存。3.医疗文书应存放在专门的病历档案室或资料柜中，确保存放环境安全、整洁、防潮、防火、防虫、防盗。档案室应配备必要的设施设备，如空调、除湿机、消防器材等。（二）查阅规定1.医疗机构内部人员查阅医疗文书，应填写查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围、查阅时间等，经所在科室负责人批准后，到病历档案室查阅。查阅时应在指定地点进行，不得擅自将医疗文书带出档案室。2.患者及家属查阅医疗文书，应按照医疗机构的规定办理相关手续，经医疗机构审核同意后，在医疗机构指定的地点由专人陪同查阅。查阅范围应限于与患者病情相关的部分医疗文书，涉及患者隐私等敏感信息的内容应予以保密。3.因医疗、教学、科研等工作需要借阅医疗文书的，应填写借阅申请表，经相关部门负责人批准后，办理借阅手续。借阅期限一般不得超过规定时间，借阅人员应妥善保管所借阅的医疗文书，不得转借他人，不得擅自复印、摘抄或传播。借阅期满后应及时归还。五、医疗文书书写的质量控制与考核（一）质量控制措施1.医疗机构应成立医疗文书质量控制小组，定期对医疗文书的书写质量进行检查和评估。检查内容包括医疗文书的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。2.质量控制小组应制定详细的医疗文书质量检查标准和评分细则，采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对各科室的医疗文书进行检查。检查结果应及时反馈给相关科室，并督促其整改。3.对于存在质量问题的医疗文书，质量控制小组应组织相关人员进行分析讨论，查找原因，提出改进措施，并跟踪整改效果。（二）考核办法1.将医疗文书书写质量纳入科室和个人的绩效考核体系，作为评价科室医疗质量和个人工作业绩的重要指标之一。2.根据医疗文书质量检查结