病例书写规范与管理制度

PAGE病例书写规范与管理制度一、总则（一）目的为加强病例书写管理，提高病例质量，保障医疗安全，依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病例书写的医疗人员，包括医生、护士及其他相关工作人员。（三）基本原则1.真实性原则：病例内容应客观、真实、准确、完整、及时，如实反映患者病情及诊疗过程。2.规范性原则：严格按照国家及行业规定的书写格式、内容要求和书写规范进行病例书写，使用医学术语、通用的中文和外文缩写，规范书写文字、数字、标点符号等。3.完整性原则：病例应涵盖患者从就诊到出院（或诊疗结束）全过程的信息，包括基本信息、病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化及预后等。4.保密性原则：保护患者隐私，病例中涉及患者个人隐私的信息应严格保密，不得泄露。二、病例书写基本要求（一）书写人员资质1.负责病例书写的人员应具备相应的医疗专业知识和技能，经过专业培训，取得执业资格证书，并在本公司/组织注册。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（二）书写时间要求1.门（急）诊病历及时书写，入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成；急诊手术患者应在术后即刻完成术后首次病程记录。2.日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少记录1次，对病情稳定的患者可23天记录1次；对病重患者应根据病情变化随时书写病程记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。3.手术记录应在术后24小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即刻完成；术后病程记录应连续书写，直至患者出院或死亡。4.出院记录应在患者出院后24小时内完成；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（三）书写格式与内容1.门（急）诊病历包括封面、病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、治疗记录、过敏史等。封面应填写患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。病历首页应记录就诊科室、诊断、处理意见等。病程记录应详细记录患者就诊时的症状、体征、初步诊断、处理措施及病情变化等。检查检验报告应及时粘贴或附于病历中，并注明检查日期及结果。医嘱单应准确记录医生下达的各项医嘱，包括药物名称、剂量、用法、频次等。治疗记录应记录各种治疗操作的过程、时间及效果等。过敏史应明确记录患者的药物过敏史、食物过敏史等。2.住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录单等。住院病案首页应按照相关规定准确填写患者基本信息、住院信息、诊断信息、治疗信息等。入院记录一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：围绕主诉详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展过程及诊治经过。包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。个人史、家族史、婚育史：根据患者情况详细询问并记录。体格检查：按照系统顺序进行全面、规范的体格检查，记录检查结果。专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细检查和记录。辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。初步诊断：包括疾病的名称、分型、分期等。病程记录首次病程记录：内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将患者的症状、体征、辅助检查等进行全面、系统的归纳和分析；拟诊讨论应综合考虑患者的临床表现、检查结果等，提出初步诊断及诊断依据，并与其他可能的疾病进行鉴别诊断；诊疗计划应明确提出下一步的检查、治疗措施及病情观察要点等。日常病程记录：记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估等。应重点记录病情变化的时间、症状、体征、辅助检查结果的改变，以及针对病情变化所采取的治疗措施及其效果。对上级医师查房意见、会诊意见、病例讨论意见等应准确记录，并及时执行。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、复杂病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论内容包括病例的基本情况、病情特点、诊断难点、鉴别诊断、诊疗方案等。参加讨论人员应充分发表意见，最后由主持人总结讨论结果，提出明确的诊疗意见。死亡病例讨论记录：对死亡病例，应在患者死亡后1周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括死亡原因、诊疗经过、死亡教训及防范措施等。讨论结果应详细记录，并由主持人签名。手术相关记录手术同意书：向患者或其家属充分说明手术的必要性、手术方式、手术风险等情况，取得患者或其家属的同意并签字。麻醉同意书：告知患者或其家属麻醉方式、麻醉风险等，取得同意并签字。输血治疗知情同意书：向患者或其家属说明输血的必要性、输血风险等，取得同意并签字。特殊检查（特殊治疗）同意书：对需要进行特殊检查（如内镜检查、介入治疗等）或特殊治疗的患者，应详细告知相关风险和注意事项，取得同意并签字。手术记录：由手术者书写，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理等。手术经过应详细描述手术步骤、重要组织器官的操作情况、术中出血及输血情况等。术后首次病程记录：由参加手术的医师在患者术后即刻完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及术后注意事项等。术后病程记录：记录术后患者的生命体征、伤口情况、引流情况、并发症等，以及针对术后情况所采取的治疗措施及效果评估。医嘱单长期医嘱：医生根据患者病情需要下达的持续执行的医嘱，包括药物治疗、饮食、护理级别等。长期医嘱应注明起始日期和时间。临时医嘱：医生根据患者病情变化临时下达的医嘱，如检查、检验、治疗操作等。临时医嘱应注明开具日期和时间，并要求执行时间。备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止日期后方失效；临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。辅助检查报告单：及时收集、整理患者的各项辅助检查报告，包括实验室检查（如血常规、生化检查、免疫检查等）、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、心电图检查等，并按时间顺序粘贴或附于病历中。检查报告应注明检查日期、检查项目及结果等。体温单：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征及相关信息。体温、脉搏曲线应绘制准确，符号规范；出入量应准确记录，包括尿量、大便量、呕吐量、引流量等，并进行统计分析。护理记录单：护士应根据医嘱和患者病情变化，及时、准确地记录患者的护理情况，包括生命体征、病情观察、护理措施及效果等。护理记录应采用PIO格式，即问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome），记录应客观、真实、准确、及时、完整。（四）书写质量要求1.病例书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字、漏字时，应当用双线划在错字、漏字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.各种记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病例内容应完整、准确，避免重复记录和遗漏重要信息。各项记录之间应逻辑连贯，相互印证。三、病例书写审核与修改（一）审核流程1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.住院病历完成后，由科室质控医师进行初步审核，重点检查病历的书写格式、内容完整性、准确性、逻辑性等方面，发现问题及时通知书写医师进行修改。3.科室主任或副主任医师以上人员对本科室病历进行定期抽查审核，对存在的问题提出整改意见，并督促落实。4.医院质量管理部门定期对全院病历进行质量检查，对发现的问题进行汇总分析，并反馈给相关科室和个人。（二）修改要求1.书写医师接到审核意见后，应及时对病例进行修改。修改后的病历应再次提交审核，直至审核合格。2.对于需要修改的重要内容，如诊断、治疗方案等，应在修改处注明修改日期，并由修改医师签名。3.审核合格的病例应及时归档保存，不得随意更改。如因特殊原因需要修改已归档的病例，应按照规定的审批程序进行，经相关部门批准后，由专人负责修改，并做好记录。四、病例保存与管理（一）保存期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管15年。2.住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.涉及医疗纠纷、医疗事故的病例，应按照相关法律法规的要求进行永久保存。（二）保存方式1.纸质病历应按照档案管理的要求进行分类、编号、装订，妥善保存于病历档案室。2.电子病历应采用安全可靠的存储设备进行备份，并按照规定的权限进行访问和管理。电子病历的存储应符合国家相关标准和要求，确保数据的完整性、安全性和可追溯性。（三）借阅与查阅1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅或查阅病例时，应填写借阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病历档案室办理借阅手续。借阅人员应在规定的时间内归还病历，并不得擅自将病历带出医疗机构或转借他人。2.外部单位或个人因特殊原因需要查阅病例时，应按照相关法律法规的规定，办理审批手续。查阅时，应在病历档案室工作人员的陪同下进行，不得擅自摘抄、复制病例内容。（四）病例整理与归档1.科室应定期对本科室出院患者的病历进行整理，检查病历资料是否齐全、完整，按照病历书写规范的要求进行排序、装订。2.病历整理完成后，由科室专人负责将病历送至病历档案室进行归档。病历档案室应建立病历归档登记制度，对归档病历的数量、种类、归档时间等进行详细记录。五、病例质量考核与奖惩（一）考核标准1.成立病例质量考核小组，制定详细的病例质量考核标准，从病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行量化考核。2.考核内容包括门（急）诊病历、住院病历的各个部分，如入院记录、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）、手术相关记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录单等。3.考核标准应明确各项内容的扣分点，如病历中出现错别字、漏项、逻辑错误、书写不规范等情况，应根据问题的严重程度给予相应的扣分。（二）考核方式1.定期考核：医院质量管理部门每月或每季度对全院病历进行随机抽查考核，按照考核标准进行评分。2.不定期考核：科室内部可随时对本科室病历进行自查自纠，发现问题及时整改。同时，医院质量管理部门可根据临床工作中的实际情况，不定期对重点科室、重点病种病历进行专项考核。3.终末考核：患者出院后，对其住院病历进行终末质量考核，作为科室和个人病历质量评价的重要依据。（三）奖惩